最近，浙江省慈溪市人民醫(yī)院（三級(jí)乙等醫(yī)院）公然拍賣藥品配送權(quán)，要求藥企返點(diǎn)，達(dá)35％！除此之外，某醫(yī)院還規(guī)定：醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需薪酬減半……當(dāng)下，醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，為何還有諸多和新醫(yī)改相悖的現(xiàn)象發(fā)生？很顯然，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥流通改革、醫(yī)保改革等無(wú)一例外更加復(fù)雜，也更加艱難。那么，這種阻力到底有多大？它會(huì)成為新醫(yī)改的絆腳石嗎？

       醫(yī)療改革面臨諸多阻力

       俗話說(shuō)，“上有政策，下有對(duì)策”，這句話用在醫(yī)療領(lǐng)域再合適不過(guò)了，從事醫(yī)療工作多年的人都知道，國(guó)家以前出臺(tái)的一些政策總有少數(shù)走偏的現(xiàn)象。近年來(lái)，國(guó)家加大了醫(yī)療改革的力度，特別是加大了醫(yī)療改革落實(shí)的力度，但還是遇到了一些阻力，以最近為例：

       一些三甲醫(yī)院規(guī)定：禁止醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

       近日，某三甲醫(yī)院一位醫(yī)生反饋，自己準(zhǔn)備注冊(cè)醫(yī)生集團(tuán)走出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)第一步時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)“我們醫(yī)院對(duì)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有內(nèi)部規(guī)定，比如薪酬減半等等。”

       實(shí)際上，這位醫(yī)生的遭遇并不是孤例。2016年，紹興市一家三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生網(wǎng)友爆料，該院醫(yī)務(wù)科下發(fā)的關(guān)于醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的通知，明確規(guī)定，醫(yī)生要想多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，首先必須經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，其次還得科主任同意，連退休返聘的也不例外。

       2017年，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院的**科主任胡某，因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)被醫(yī)院通報(bào)免去了科主任職務(wù)。

       2018年初，某東部省份三甲醫(yī)院發(fā)了一則內(nèi)部通知，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)禁科主任、科副主任從事各類形式的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并嚴(yán)禁在職醫(yī)師在非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

       另?yè)?jù)了解，深圳實(shí)施區(qū)域注冊(cè)制后，某知名三甲醫(yī)院給醫(yī)生們郵件通知，嚴(yán)禁該院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

       此外，原西京醫(yī)院整形外科主任郭樹(shù)忠透露，自己曾聽(tīng)到一則消息，某公立醫(yī)院的院長(zhǎng)動(dòng)用紀(jì)檢力量對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，并施加壓力，試圖阻止醫(yī)生進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

       醫(yī)院拍賣藥品配送權(quán)，強(qiáng)制要求藥企返點(diǎn)

       自從公立醫(yī)院實(shí)行“藥品零加成”以來(lái)，藥房托管、配送商遴選、二次議價(jià)、返點(diǎn)返利等行為屢見(jiàn)不鮮。慈溪市人民醫(yī)院又出新招，將藥品集中配送權(quán)掛牌有償出讓，通過(guò)這種方式壟斷藥品配送權(quán)，并通過(guò)強(qiáng)制返點(diǎn)來(lái)“向生產(chǎn)企業(yè)要利潤(rùn)”。

       2018年7月9日，浙江省慈溪市人民醫(yī)院（三級(jí)乙等醫(yī)院）發(fā)布一條名為“慈溪市人民醫(yī)院藥房藥品集中配送權(quán)掛牌出讓”的公告，表示將對(duì)市人民醫(yī)院藥房藥品集中配送權(quán)進(jìn)行公開(kāi)掛牌出讓，特別是國(guó)產(chǎn)抗菌藥物、國(guó)產(chǎn)藥品、國(guó)產(chǎn)大輸液這類競(jìng)爭(zhēng)比較激烈的產(chǎn)品的百分比竟高達(dá)35%。浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)認(rèn)為，慈溪市人民醫(yī)院此舉的合規(guī)性有待商榷。

       實(shí)際上，自從公立醫(yī)院實(shí)行“藥品零加成”以來(lái)，藥房變成醫(yī)院的成本而非盈利點(diǎn)，醫(yī)院利益受損，藥房托管、配送商遴選、二次議價(jià)、返點(diǎn)返利等行為屢見(jiàn)不鮮。

       取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”難以真正落實(shí)，醫(yī)生百姓很受傷

       全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度，在落地過(guò)程中并不是那么輕松。以藥養(yǎng)醫(yī)變種不斷，最典型的就是“以械補(bǔ)醫(yī)”。明明去看普通小病，卻被要求去做“高科技”檢查，診療費(fèi)動(dòng)輒幾百上千元。最近北京某醫(yī)院給一位患者植入了8個(gè)支架，病人因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)死亡。

       還有，在藥占比考核實(shí)施后，院邊店的發(fā)展開(kāi)始異常蓬勃，這些藥店一大部分是醫(yī)院自己開(kāi)設(shè)的或者與醫(yī)院有著特殊利益的藥店，主要為了規(guī)避藥占比考核而讓處方外流到指定的門店，這就將利益鏈條從院內(nèi)搭建到了院外。這種模式看似是處方外流，但實(shí)質(zhì)仍是醫(yī)院規(guī)避政策的有效工具。利益的根子沒(méi)有發(fā)生變化，這種院外藥房實(shí)質(zhì)上還是院內(nèi)藥房，只是把藥房開(kāi)在了院外而已，還是以前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。

       醫(yī)改阻力背后還是利益

       這些阻力只是說(shuō)了公立醫(yī)院特別是三級(jí)大醫(yī)院層面。實(shí)際上，阻力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止如此，生產(chǎn)廠家比如藥物和器械銷售集團(tuán)、各種化學(xué)制藥企業(yè)和中成藥制藥企業(yè)；醫(yī)藥物流公司，他們?cè)?ldquo;以藥養(yǎng)醫(yī)”等模式下養(yǎng)活了自己并發(fā)展壯大，新醫(yī)改背后諸多企業(yè)很是受傷，有的還被迫面臨轉(zhuǎn)型甚至倒閉，他們自然不愿把以前的“肥肉”白白放棄掉，他們會(huì)千方百計(jì)應(yīng)對(duì)和阻止。

       少數(shù)醫(yī)生和民眾也不見(jiàn)得就支持醫(yī)改。但是，醫(yī)生和公眾的阻力相對(duì)是很小的，的阻力莫過(guò)于利益集團(tuán)，比如醫(yī)院、物流配送公司等。藥房托管、配送商遴選、二次議價(jià)、返點(diǎn)返利，這些現(xiàn)象背后說(shuō)白了就是利益在作祟。

       在中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)，公立醫(yī)院一直處于壟斷和強(qiáng)勢(shì)地位。藥品零加成之后，醫(yī)院依靠藥品獲取盈利的途徑被切斷。對(duì)于醫(yī)院而言，藥房由于需要運(yùn)營(yíng)、管理等變成了成本而非盈利點(diǎn)。在這種情況下，雖然政策推出以財(cái)政補(bǔ)貼和提升醫(yī)療費(fèi)用的方式增加醫(yī)院收入，但顯然，公立醫(yī)院依然不愿意放棄這塊大蛋糕。很多公立醫(yī)院自辦院外藥房，目的就是為了保住這塊大蛋糕。

       雖然，當(dāng)前醫(yī)改取得了顯著的效果，但有些問(wèn)題仍然不容忽視，仍是利益。

       1、醫(yī)院的利益

       公立醫(yī)院是實(shí)施醫(yī)療公益性的載體，按照醫(yī)改政策藥品零加成損失需要政府承擔(dān)80%，政府財(cái)政補(bǔ)助資金不到位，醫(yī)院消化困難?？刂扑幷急龋敲瘁t(yī)院的合理收入如何保障，政府應(yīng)該如何補(bǔ)貼和管理。

       2、醫(yī)生和患者的利益

       取消以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生原賴以生存的通過(guò)開(kāi)藥拿提成的現(xiàn)象一去不復(fù)返。薪酬制度改革該如何推進(jìn)，用“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”取代“以藥養(yǎng)醫(yī)”，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格讓醫(yī)生收入不降，是否會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)？醫(yī)院要生存，醫(yī)生要生存，患者負(fù)擔(dān)太重。關(guān)鍵是“錢”從何來(lái)？

       3、如何解決醫(yī)療費(fèi)用增幅過(guò)快和醫(yī)保支付改革的問(wèn)題

       雖然醫(yī)療費(fèi)用增幅得到了有效遏制，但是依然增幅較快。還有，按照三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保支付制度改革舉步維艱，雖然推出了單病種收付費(fèi)，DRG付費(fèi)改革也在試點(diǎn)，但總體效果并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期。

       4、分級(jí)診療背后的利益關(guān)系

       雖然政府加大對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助力度和多項(xiàng)政策支持，但長(zhǎng)期以來(lái)基層醫(yī)療服務(wù)能力歷來(lái)很差，想改變并不是一朝一夕的事情，還有這些患者無(wú)論對(duì)大醫(yī)院還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)都是一塊“肥肉”，政府如何平衡其中的利益關(guān)系？

       醫(yī)改成敗關(guān)鍵：“多軌制”并行

       醫(yī)改是世界性難題，而中國(guó)醫(yī)改是世界性難題中的難題。從2009年新一輪醫(yī)改以來(lái)，已經(jīng)9年了，效果很明顯，阻力也很大。關(guān)于醫(yī)療改革筆者有如下想法，僅供參考。

       1、鐵腕反腐，斬?cái)嗖槐匾睦骀?/strong>