醫(yī)學(xué)研究不可過度解讀。

       最近有一項關(guān)于控制血壓與癡呆風(fēng)險的研究，在醫(yī)學(xué)界引起了不小的興奮。在芝加哥舉行的美國阿茲海默病學(xué)會國際會議（AAIC 2018）上公布了這項研究，結(jié)果顯示通過強(qiáng)化強(qiáng)壓，可顯著降低輕度認(rèn)知障礙（MCI）的風(fēng)險，也能降低MCI和癡呆的合并風(fēng)險。

       所謂輕度認(rèn)知障礙，簡稱MCI，是指記憶和思維能力輕度下降，但還沒有影響到日常生活。MCI可能發(fā)展為癡呆，也可能恢復(fù)正常，或者保持現(xiàn)狀。

       而癡呆，則是指記憶和思維能力的下降影響到了日常生活，包括阿茲海默病、血管性癡呆、混合型癡呆等。

       這項大規(guī)模、長期臨床試驗的結(jié)果提供了迄今為止關(guān)于通過治療高血壓來降低MCI和癡呆風(fēng)險的最有力證據(jù)，而高血壓是全球心血管疾病的主要原因之一。

       在AAIC 2018上，維克森林大學(xué)醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)系主任、內(nèi)科學(xué)和流行病學(xué)教授Jeff D. Williamson博士及其同事報告了收縮壓干預(yù)試驗（SPRINT）中有關(guān)癡呆和認(rèn)知功能下降風(fēng)險的初步結(jié)果。

       SPRINT研究大家可能并不陌生。這是一項隨機(jī)臨床試驗，比較了管理老年人高血壓的兩種策略：收縮壓目標(biāo)低于120 mm Hg的強(qiáng)化策略與針對收縮壓目標(biāo)低于140 mm Hg的標(biāo)準(zhǔn)治療策略。SPRINT研究在2015年11月發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》，顯示強(qiáng)化血壓控制降低了心血管發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險，一時引起轟動。SPRINT研究為2017年美國心臟學(xué)會和美國心臟病學(xué)會的高血壓臨床指南提供了有用的信息。

       SPRINT的“降壓與記憶和認(rèn)知”子研究（SPRINT MIND）分析了治療達(dá)到較低的血壓目標(biāo)值是否能降低發(fā)生癡呆和/或MCI的風(fēng)險，并減少磁共振成像（MRI）顯示的大腦白質(zhì)病變的總體積。

       研究對象為9361名患高血壓的老年人，其心血管風(fēng)險升高（基于Framingham風(fēng)險評分），但未診斷出糖尿病、癡呆，既往也沒有卒中史。受試者平均年齡為67.9歲（35.6%為女性），8,626人（92.1%）完成了至少一次隨訪認(rèn)知評估。在SPRINT MIND中，主要終點(diǎn)是新發(fā)的疑似癡呆。次要終點(diǎn)包括MCI，以及MCI和/或疑似癡呆的復(fù)合終點(diǎn)。每項終點(diǎn)都由專家組裁定，而專家組不知道患者分在哪個治療組，這樣可以避免心理因素對評判結(jié)果的影響。

       SPRINT研究的受試者招募工作始于2010年10月。2015年8月，在中位隨訪時間3.26年后，因強(qiáng)化降壓治療組心血管疾?。–VD）獲益明顯而提前終止研究，但認(rèn)知評估一直持續(xù)到2018年6月。

       療效

       在研究過程中，通過高血壓藥物治療，以及鼓勵改善生活方式，來將受試者的血壓控制到目標(biāo)值。強(qiáng)化治療組受試者的藥物每月調(diào)整，以收縮壓低于120 mm Hg為目標(biāo)。而對于標(biāo)準(zhǔn)治療組的受試者，調(diào)整藥物使收縮壓達(dá)到135至139毫米汞柱。

       在SPRINT MIND研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血壓治療組新發(fā)MCI病例的發(fā)生率降低了19%（P=0.01）。強(qiáng)化治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，MCI加可能的全因癡呆的合并終點(diǎn)事件減少了15%（P=0.02）。但是，單獨(dú)的疑似癡呆沒有顯著減少（HR=0.83，P=0.10）。

       安全性

       根據(jù)2015年11月26日發(fā)表于NEJM的論文：

       強(qiáng)化治療組有1793名受試者（38.3%），標(biāo)準(zhǔn)治療組有1736名受試者（37.1%）發(fā)生嚴(yán)重不良事件（強(qiáng)化治療的風(fēng)險比為1.04；P=0.25）。

       強(qiáng)化治療組發(fā)生率高于標(biāo)準(zhǔn)治療組的嚴(yán)重不良事件為低血壓、暈厥、電解質(zhì)異常，以及急性腎損傷或急性腎衰竭，但不包括造成傷害的跌倒或心動過緩。

       在門診就診時評估的體位性低血壓在強(qiáng)化治療組顯著較少。

       被歸類為可能或肯定與干預(yù)有關(guān)的嚴(yán)重不良事件，在強(qiáng)化治療組有220名受試者（4.7%）發(fā)生，標(biāo)準(zhǔn)治療組有118名受試者（2.5%）（風(fēng)險比，1.88；P<0.001）[但兩組SAE總數(shù)無差異]。

       不良事件差異的程度和模式，在75歲或以上受試者中與總體隊列中相似。

       “這些結(jié)果支持積極控制血壓的策略，特別是對于大于50歲的人。”Williamson博士說。他指出SPRINT-MIND的一個特別優(yōu)勢是納入了不同人種的受試者。

       SPRINT MIND研究的MRI結(jié)果

       在AAIC 2018上報告的相關(guān)摘要中，來自費(fèi)城賓夕法尼亞大學(xué)的Ilya Nasrallah博士報告了673名SPRINT MIND受試者的初步結(jié)果，這些接受了腦磁共振成像（MRI）。主要結(jié)果包括總白質(zhì)病變（WML）體積和總腦容量（TBV）的變化。454名（67.4%）受試者在隨機(jī)分組后3.98年中位隨訪期時接受了隨訪MRI檢查。

       在本項子研究中，兩個治療組的WML體積均增加，但強(qiáng)化治療組的增加明顯較少。腦總體積的變化無顯著差異。

       與標(biāo)準(zhǔn)治療組的0.92 cm^3相比，強(qiáng)化治療組的WML體積增加值為0.28 cm^3（平均差=0.64 cm^3，P=0.004）。

       強(qiáng)化治療組TBV下降了27.3 cm^3，而標(biāo)準(zhǔn)治療組下降了24.8 cm^3（平均差=2.54 cm^3，P=0.16）。

       白質(zhì)病變常常意味著小血管疾病，并與卒中、癡呆風(fēng)險和死亡率升高有關(guān)。雖然白質(zhì)病變被認(rèn)為會增加血管性癡呆的風(fēng)險，但它們也可能是阿茲海默病的危險因素。癡呆患者可能同時患有阿爾茨海默病和腦白質(zhì)病變。研究證明，當(dāng)出現(xiàn)不止一種與疾病相關(guān)的大腦變化時，認(rèn)知后果更為嚴(yán)重。

       爭議

       Williamson博士說：“這是第一個證明單獨(dú)MCI新發(fā)病例減少和MCI加全因癡呆綜合風(fēng)險的隨機(jī)臨床試驗。”

       “這項研究比以往任何時候都更加確鑿地表明，人們可以采取一些措施——特別是關(guān)于心血管疾病的危險因素——來降低患MCI和癡呆的風(fēng)險。”美國阿茲海默病學(xué)會首席科學(xué)官M(fèi)aria C. Carrillo博士說，“為了在全球范圍內(nèi)減少新發(fā)MCI和癡呆病例，我們必須盡我們所能——作為專業(yè)人員和個人——將血壓降低到本研究指出的水平，我們知道這對降低心血管風(fēng)險是有益的。”

       “未來可能通過結(jié)合藥物與干預(yù)可改變的危險因素，對人進(jìn)行整體治療，來減少M(fèi)CI和癡呆——就像我們現(xiàn)在在心臟病領(lǐng)域所做的那樣。”Carrillo博士建議。

       許多媒體也紛紛以“強(qiáng)化降壓能降低輕度認(rèn)知障礙風(fēng)險”為標(biāo)題進(jìn)行了報道。但是，也有的新聞標(biāo)題稱“強(qiáng)化降壓能降低癡呆風(fēng)險”。長期專注心血管領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)記者Larry Husten認(rèn)為這是對這項研究的過度解讀，因為，這項研究的主要終點(diǎn)——降低癡呆風(fēng)險，其實是一個陰性結(jié)果，研究者在會議上報告的是次要終點(diǎn)的結(jié)果。

       他引用Cedars Sinai醫(yī)學(xué)中心Sanjay Kaul博士的觀點(diǎn)，認(rèn)為這項研究的結(jié)果顯示強(qiáng)化治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組在降低MCI風(fēng)險上有統(tǒng)計學(xué)顯著差異，但這個差異在臨床上未必有很大意義。另外，計算MCI和癡呆的合并風(fēng)險，也容易讓人誤以為強(qiáng)化降壓對降低癡呆風(fēng)險也獲得了陽性結(jié)果。所以，在解讀這項研究的時候一定要謹(jǐn)慎。