國家醫(yī)保局打擊欺詐騙保行動(dòng)力度空前，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都受到了不同程度的影響，主要是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到的沖擊和影響較大，醫(yī)保如何發(fā)揮強(qiáng)基層引導(dǎo)作用，是值得高度關(guān)注的事情？

       一、打擊騙?？h級(jí)醫(yī)院為何感到利好？

       由于做醫(yī)院績效管理咨詢輔導(dǎo)關(guān)系，與縣級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交流，預(yù)測(cè)2019年醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r，認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)由于醫(yī)療服務(wù)能力不足，遇到打擊騙保行動(dòng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)將會(huì)更加萎縮，縣級(jí)醫(yī)院迎來利好，最懂醫(yī)療市場的還是行家最清楚，我非常認(rèn)同。

       1.新醫(yī)改強(qiáng)基層為何難度重重？

       基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革進(jìn)程中，借助行政資源力量，影響最深遠(yuǎn)的三大事情，實(shí)行收支兩條線管理，推動(dòng)基本藥物制度執(zhí)行，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建和筑牢了分級(jí)診療制度的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底。但是，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)了一些新情況和新問題。

       （1）執(zhí)行基本藥物制度用藥限制促使患者流動(dòng)?；舅幬镏贫扔捎谠诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)率先推行，在各級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)沒有同步推進(jìn)，導(dǎo)致基層藥物缺乏，促使了患者流向上級(jí)醫(yī)院，推動(dòng)了上級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)。

       （2）重視公共衛(wèi)生服務(wù)忽視醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。由于公共衛(wèi)生績效考核，是行政指令任務(wù)必須完成，影響到地方的政績，導(dǎo)致過分重視公共衛(wèi)生，有的提出基層就是只做公共衛(wèi)生，甚至一切為了任務(wù)完成，應(yīng)付檢查完成任務(wù)疲于應(yīng)付，出現(xiàn)造假等事情，不重視醫(yī)療服務(wù)能力提升。

       （3）收支兩條線管理醫(yī)院缺乏管理自主性。對(duì)基層實(shí)行收支兩條線管理，加上各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)資金，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政有了基本保證，沒有缺錢的后顧之憂，缺乏了加強(qiáng)管理提高效益的自主性。

       （4）績效工資總額管理積極性不能充分調(diào)動(dòng)。收支兩條線管理，工資受到嚴(yán)格的總額管控，績效工資總額有限，吃大鍋飯思想嚴(yán)重，不能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作的積極性，承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意愿不高，推諉轉(zhuǎn)診患者，加速了患者的流動(dòng)。

       （5）診療范圍限制醫(yī)療服務(wù)能力不能提升?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，按照分級(jí)診療制度，許多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不準(zhǔn)提供，屬于超范圍執(zhí)業(yè)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員下基層也不能開展，嚴(yán)重限制了醫(yī)療服務(wù)能力提升。

       （6）醫(yī)?；鹬Ц恫荒荏w現(xiàn)傾斜支持基層。在全民醫(yī)保時(shí)代，大部分地區(qū)放開醫(yī)?；颊咦杂删歪t(yī)，醫(yī)保個(gè)人承擔(dān)比例差異有限，也沒有規(guī)定嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診規(guī)定，醫(yī)保支付基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額有限，均次支付水平較低，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不敢收治患者。

       （7）人才缺乏成為重大瓶頸?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，受到診療范圍、醫(yī)保政策、基本用藥等方面限制，醫(yī)療專業(yè)發(fā)展受到限制，收入水平較低，無法吸引人才和留住人才，人才成為制約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要瓶頸。

       （8）人員流動(dòng)與戶籍管理矛盾。隨著城鎮(zhèn)化加速，加之外出打工等，人員的流動(dòng)增加，社區(qū)內(nèi)的戶籍人口與實(shí)際常駐人口出現(xiàn)重大的變動(dòng)，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)，以戶籍人口為主的地方財(cái)政補(bǔ)助體制，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)不能實(shí)現(xiàn)均等化。

       2.醫(yī)保支付的“魔咒”

       隨著全民醫(yī)保制度建立，看病需求被激發(fā)出來，對(duì)于解決看不起病、看病貴、因病致貧、因病返貧問題，起到了重要的作用，但是我國醫(yī)保采取“低水平、廣覆蓋、保基本”，基金的有限性與醫(yī)療保健需求和醫(yī)院對(duì)收入驅(qū)動(dòng)無限性矛盾日益突出，醫(yī)?；鶎哟┑罪L(fēng)險(xiǎn)大增，醫(yī)保支付進(jìn)入了惡性循環(huán)的“魔咒”。

       （1）均次費(fèi)用限制的“魔咒”

       醫(yī)保部門為了控制基金出險(xiǎn)，實(shí)行了一系列的限制費(fèi)用措施，主要是預(yù)算總額和次均費(fèi)限制，對(duì)外轉(zhuǎn)病人限制措施較少，就是提高了外轉(zhuǎn)看病報(bào)銷比例，仍然擋不住病人的大量外流，對(duì)外轉(zhuǎn)病人控費(fèi)缺乏有效措施，大量的醫(yī)?；鸨簧霞?jí)醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)吸收，導(dǎo)致基金對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院支付份額減少，醫(yī)保部門反過來通過預(yù)算總額和次均費(fèi)用控制等措施壓縮報(bào)銷金額，越壓縮基層醫(yī)院越不敢接診病情稍微重的病人，加速向上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，造成區(qū)域醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力嚴(yán)重下降，醫(yī)療服務(wù)能力下降，導(dǎo)致外轉(zhuǎn)病人更多，基金更加緊張，醫(yī)保部門反過來進(jìn)一步壓縮區(qū)域醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總額和次均費(fèi)用，進(jìn)入了惡性循環(huán)的“魔咒”。

       （2）放開社會(huì)辦醫(yī)入保的“魔咒”

       現(xiàn)在大力推動(dòng)社會(huì)力量辦醫(yī)，放開了社會(huì)辦醫(yī)納入醫(yī)?；鸬牟椒?，社會(huì)力量辦醫(yī)在基本醫(yī)療上與公立醫(yī)院公平競爭，其實(shí)很難做到公平競爭，社會(huì)力量辦醫(yī)的靈活性，通過不收門檻費(fèi)、免費(fèi)住院、降低疾病門檻等優(yōu)惠活動(dòng)吸引病人就醫(yī)，極大的刺激了病人逆向選擇就醫(yī)，同時(shí)也對(duì)醫(yī)?；饚磔^大的支付壓力，導(dǎo)致醫(yī)?；鸶舆M(jìn)展“魔咒”。

       3.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)實(shí)狀況

       基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了防范看病反而賠錢的問題，按照要求把次均費(fèi)用控制納入科室績效考核指標(biāo)，更加推動(dòng)不敢看大病，看一個(gè)大病不掙錢反而要扣錢，本來在基層可以解決的問題，到了上級(jí)醫(yī)院需要更多，不但增加了病人的看病負(fù)擔(dān)，推動(dòng)了看病難和看病貴，反而增加了醫(yī)保支付的負(fù)擔(dān)，的影響莫過于，造成醫(yī)療服務(wù)能力的嚴(yán)重下降，嚴(yán)重影響了基層可持續(xù)發(fā)展，與強(qiáng)基層的改革方向相悖。分析一下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有三種現(xiàn)象：

       第一，方便就醫(yī)掛床現(xiàn)象。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般是家門口的醫(yī)院，就醫(yī)便捷性較高，到基層就醫(yī)離家比較近，在但是生活條件不是很好，一般白天到醫(yī)院治療晚上回家，會(huì)出現(xiàn)被成為的“掛床”現(xiàn)象。

       第二，住院報(bào)銷低門檻入院現(xiàn)象。由于醫(yī)保門診治療報(bào)銷很少，住院統(tǒng)籌為主，輕微患者或者慢性老年病患者，才會(huì)到基層住院，稍微重一點(diǎn)的都會(huì)到二級(jí)以上醫(yī)院住院治療。因此，會(huì)出現(xiàn)輕微患者低門檻收住醫(yī)院現(xiàn)象。

       第三，保健治療過度治療現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力原因，許多都是小病為主，或者用于防病的醫(yī)療保健性治療，比較廣泛的輸保健液，住院期間過度治療現(xiàn)象。

       在打擊欺詐騙保行動(dòng)中，具有一定服務(wù)能力的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者直線下降，收治住院患者積極性下降，面對(duì)患者住院需求爆發(fā)式增長，推諉轉(zhuǎn)診患者，縣級(jí)醫(yī)院迎來更加利好。

       二、醫(yī)保支付管控如何支持強(qiáng)基層？

       通過對(duì)強(qiáng)基層改革過程中現(xiàn)象分析可以看出，疊加因素導(dǎo)致強(qiáng)基層改革阻力重重，面對(duì)打擊騙保行動(dòng)，受傷的依然是基層，醫(yī)保支付管控如何支持強(qiáng)基層？保護(hù)和調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，是值得思考的事情，甚至影響者醫(yī)改的成功與否。新醫(yī)改的目標(biāo)是強(qiáng)基層，但是為何難度重重，醫(yī)保支付如何支持引領(lǐng)，發(fā)揮重要的強(qiáng)基層作用，值得研究和探討。

       （1）加快DRGs支付結(jié)算步伐

       醫(yī)保支付制度改革牽一發(fā)而動(dòng)全身，實(shí)行DRGs疾病分組預(yù)算定額支付，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用，鼓勵(lì)和支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)能力，而是按照支付結(jié)算價(jià)格，主動(dòng)的降低檢查、治療和用藥，提高診療疾病的收益，也便于醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)管理。

       （2）醫(yī)保支持醫(yī)共體打包預(yù)算管理

       借助醫(yī)共體發(fā)展，醫(yī)保支付支持傾向基層，按照區(qū)域內(nèi)人口總額實(shí)行醫(yī)保資金總額預(yù)算管理，外轉(zhuǎn)患者費(fèi)用從總額預(yù)算中扣除，實(shí)行醫(yī)療體內(nèi)部自行調(diào)節(jié)控制，倒逼基層醫(yī)療服務(wù)能力提升。

       （3）醫(yī)保支付支持提高基層報(bào)銷比例

       醫(yī)保政策支持基層預(yù)算總額和均次水平提高，支持基層用藥報(bào)銷范圍，支持基層看病范圍，支持看大病報(bào)銷，支持提高基層看病報(bào)銷比例。通過醫(yī)保支付政策引導(dǎo)醫(yī)生愿意下基層，打破強(qiáng)基層的束縛瓶頸，才能真正降低看病費(fèi)用。

       隨著人口老齡化、疾病譜改變，基金“出險(xiǎn)”的壓力進(jìn)一步加大，發(fā)揮醫(yī)保支付制度改革的引領(lǐng)作用。應(yīng)防止基金管理部門簡單的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，還要防止過度醫(yī)療逆向選擇，需要管理經(jīng)濟(jì)學(xué)的智慧，更需要改革創(chuàng)新的勇氣和魄力，醫(yī)改不聯(lián)動(dòng)，醫(yī)改就很難成功。