近日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知。通知指出，國家DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組根據(jù)前期各?。▍^(qū)、市）申報(bào)參加DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)的情況，確定北京、天津、上海等30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市。

       實(shí)際上，政策對DRGs的推廣由來已久。早在十年前，Dr.2曾經(jīng)工作的醫(yī)院就是國家臨床路徑實(shí)施的試點(diǎn)醫(yī)院，而在2015年的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》文件就已經(jīng)明確提出推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。

       2017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的指導(dǎo)意見》，明確要實(shí)現(xiàn)以病種付費(fèi)為主的復(fù)合式付費(fèi)方式，到2020年按項(xiàng)目付費(fèi)明顯減少。

       同月，國家衛(wèi)計(jì)委將深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明列為3個(gè)試點(diǎn)城市，嘗試DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）收付費(fèi)改革。這是國務(wù)院欽點(diǎn)的2017年70項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)工作之一！

              2018年12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，各省級醫(yī)保部門應(yīng)提交書面申請，該局綜合評估后確定國家按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市，至上周確定30個(gè)城市后，在全國大規(guī)模推廣！

       按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)是什么？

       DRG（Diagnosis Related Groups）本質(zhì)上是一種按病組打包的定額付費(fèi)支付方式，全稱是按疾病診斷相關(guān)分組，根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

       也就是，將同質(zhì)的疾病、治療方法和資源消耗（成本）相近的住院病例分在同一組，確定好每一個(gè)組的打包價(jià)格。病人得了同樣的疾病，遇到同樣的并發(fā)癥等情況，按照同樣的方式處理，實(shí)行“一口價(jià)”的打包收費(fèi)。

       病人治療的費(fèi)用“一口價(jià)”打包收費(fèi)后，大處方、大檢查、濫用耗材等行為，都會增加醫(yī)院的成本，而不是提高利潤。

       在DRG付費(fèi)下，醫(yī)院的醫(yī)療行為就會回歸治療本身，病人不該吃的藥、不必要的檢查，醫(yī)生即使為了利益驅(qū)動希望多開藥多拿回扣，但是在醫(yī)院的約束和同科室其他醫(yī)護(hù)的績效壓力下都要被迫放棄！

       在收費(fèi)已定的情況下，醫(yī)院需要做的是，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量去減少支出、降低成本，提高效率。而且，對于醫(yī)生而言，只能通過提升技術(shù)來獲取更多的報(bào)酬，而不是其他歪門邪道！這樣也有利于建立更好的醫(yī)患信任關(guān)系！

       DRG有哪些主要分組指標(biāo)？

       DRGs數(shù)據(jù)指標(biāo)有醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率和醫(yī)療安全三個(gè)維度，構(gòu)建醫(yī)院住院績效考核體系。

       醫(yī)療服務(wù)：產(chǎn)能指標(biāo)，反映醫(yī)療服務(wù)廣度和整體技術(shù)難度。

       1、總權(quán)重?cái)?shù)：用于評價(jià)住院服務(wù)總產(chǎn)出，即總權(quán)重越大，醫(yī)院產(chǎn)出越大。

       2、DRGs組數(shù)：說明治療病例覆蓋疾病類型的范圍，數(shù)量越大也就是醫(yī)院能夠提供的診療服務(wù)范圍越廣。

       3、病例組合指數(shù)（CMI）：評價(jià)治療病例的技術(shù)難度水平，也就是該指數(shù)跟醫(yī)院收治的病例類型有關(guān)，值高被認(rèn)為醫(yī)院收治病例的評價(jià)難度較大。

       4、覆蓋MDC數(shù)量，綜合醫(yī)療技術(shù)全面性的測評。

       醫(yī)療效率：效率指標(biāo)，反映住院服務(wù)效率。

       1、費(fèi)用消耗指數(shù)，治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用

       2、時(shí)間消耗指數(shù)，治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間

       利用費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)評價(jià)醫(yī)院的績效，如果計(jì)算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時(shí)間較短，低于當(dāng)?shù)仄骄?；大?，表示醫(yī)療費(fèi)用較高或住院時(shí)間較長。

       醫(yī)療安全：質(zhì)量指標(biāo)，將某區(qū)域疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病例死亡率，以低風(fēng)險(xiǎn)死亡率評價(jià)該區(qū)域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)性和安全性。

       1、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，臨床上死亡風(fēng)險(xiǎn)極低病例的死亡率。

       2、30天再住院率

       死亡風(fēng)險(xiǎn)評分如下：

       DRG付費(fèi)的分組邏輯

       DRG將住院病人分組，有4個(gè)相似性的核心原則：

       1、 疾病的臨床過程相似，這類變量有診斷、操作、腫瘤與惡性腫瘤、服務(wù)類型、并發(fā)癥等；

       2、 治療的復(fù)雜程度相似，例如合并癥、并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥；

       3、 資源消耗相似，床日數(shù)、日間手術(shù)狀態(tài)、機(jī)械通氣、環(huán)境設(shè)備、特殊病區(qū)、專業(yè)治療、服務(wù)需求等。

       4、 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)相似：入院類型、年齡、性別、診療類型、是否新生兒、出院類型、**健康等級的。

       以一個(gè)60歲患者得了闌尾炎為例?；颊叩搅酸t(yī)院，醫(yī)生會這樣給他分組。

       （1）首先，按照診斷疾病分類，分到消化系統(tǒng)疾病類。

       （2）再按照治療方式區(qū)分，如果是手術(shù)治療，就按照闌尾炎的輕重情況，分到闌尾疾病組的相關(guān)基本組里。

       （3）最后，根據(jù)患者個(gè)體情況，按照合并癥、并發(fā)癥、年齡、性別等對資源消耗影響的因素評估再分到相關(guān)細(xì)分組。

       借助DRG分組和指標(biāo)評價(jià)分析，通過MDC科系之間比較，可以綜合評價(jià)各醫(yī)院各大類學(xué)科和子學(xué)科的服務(wù)范圍、技術(shù)難度、服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量。對費(fèi)用、時(shí)間消耗指數(shù)過高的病例組，重點(diǎn)檢查過度醫(yī)療的問題。對時(shí)間消耗指數(shù)過低的病例組，結(jié)合兩周再住院率，重點(diǎn)檢查分解住院的問題。

       為什么要改變醫(yī)保支付方式？

       過去，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增長率長期超過收入增長率，醫(yī)保按照醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目來給醫(yī)院報(bào)銷，意味著付費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)全部由醫(yī)保承擔(dān)?；颊呔驮\所涉及的服務(wù)項(xiàng)目少則十幾項(xiàng)，多則上百項(xiàng)。這樣不利于有效管理醫(yī)保基金：

       （1）醫(yī)保管理部門對醫(yī)院行為缺乏有效監(jiān)管。

       （2）也使“重復(fù)檢查”“過度醫(yī)療”和“亂收費(fèi)”的監(jiān)管難度與成本非常高。

       （3）由于公立醫(yī)院壟斷和利益驅(qū)動，從整體上浪費(fèi)了大量的醫(yī)保資金。

       而DRGs就是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費(fèi)制度。

       這種付費(fèi)方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益。它的效果是：控制費(fèi)用、保證質(zhì)量、提高管理水平。如激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。這也給醫(yī)院管理帶來一場變革，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理、經(jīng)濟(jì)管理、信息管理等。

       此次醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)藥行業(yè)帶來哪些影響？藥企應(yīng)該如何適應(yīng)新的醫(yī)保支付方式改革？

       （1）對醫(yī)院。

       按疾病分組來付費(fèi)表明我國的醫(yī)保支付方式從原來的數(shù)量付費(fèi)法走向了質(zhì)量付費(fèi)法，有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，倒逼醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本。改革激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“控成本、提質(zhì)量”的內(nèi)生動力。一方面，有效促進(jìn)醫(yī)院相互監(jiān)督、遏制浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競爭和制約機(jī)制；另一方面則兼顧醫(yī)院合理增長的控費(fèi)壓力。

       （2）對醫(yī)生和醫(yī)務(wù)工作者。

       激勵付費(fèi)機(jī)制倒逼醫(yī)院管理進(jìn)入新時(shí)代，讓醫(yī)院圍繞質(zhì)優(yōu)價(jià)廉自主經(jīng)營。醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，為了降低成本，激勵員工的積極性，將主動建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部績效考核、內(nèi)部分配制度等，從而使醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生革命性的變化。

       （3）弱化醫(yī)保目錄。

       在DRG付費(fèi)的情況下，對于住院治療的，無論目錄內(nèi)藥物還是目錄外藥物，對于醫(yī)院來說，都是成本。醫(yī)生可以用目錄外藥物，只要成本效益好就行。

       重創(chuàng)藥企

       綜上所述，大家應(yīng)該能明白，這一系列政策為什么會釜底抽薪，重創(chuàng)大多數(shù)藥企，還有器械和IVD企業(yè)！因?yàn)橹鞍错?xiàng)目收費(fèi)，某個(gè)病人多使用了一個(gè)耗材、多服用了一顆藥，收費(fèi)就會不一樣。而一直以來，藥企關(guān)注的只是自己的產(chǎn)品在醫(yī)院銷售的具體數(shù)據(jù)，希望多賣藥，一是通過回扣誘導(dǎo)醫(yī)生多處方，長處方。二是通過很多藥品在實(shí)際使用中的浪費(fèi)獲益。

       而DRG實(shí)施后將帶來兩方面轉(zhuǎn)變。醫(yī)院將受限制于收入相對恒定時(shí)，必須要考慮收益，而不是僅僅是收入。這就意味著擴(kuò)大銷售并不一定對醫(yī)院有利，要更科學(xué)合理地選擇檢查與治療方案，也減少濫用藥物行為。從根源上避免“小病大治”、過度醫(yī)療。

       ① 逼迫藥企關(guān)注成本和療效領(lǐng)域的數(shù)據(jù)。

       DRGs收付費(fèi)改革下，醫(yī)保、醫(yī)院、內(nèi)部管理都迫使醫(yī)療服務(wù)提供者追求的價(jià)格達(dá)到的治療效果。價(jià)格低的，療效好的藥品，性價(jià)比越高的藥將越受歡迎。過去醫(yī)院和醫(yī)生惡意多用藥，用性價(jià)比不高的產(chǎn)品或者安全無效藥去消耗資源的做法會有明顯改變。

       ② 關(guān)注產(chǎn)品組合銷售。

       DRG讓藥企的銷售從僅單個(gè)產(chǎn)品銷售，向一組產(chǎn)品銷售來轉(zhuǎn)變。這也就意味著藥企需要的不單是單個(gè)藥品的銷售額數(shù)據(jù)，而是針對某個(gè)病組，在某個(gè)領(lǐng)域的產(chǎn)品組合銷售的可能性。醫(yī)院的帶量采購數(shù)據(jù)將大部分決定于醫(yī)保，而按組別來銷售，進(jìn)行產(chǎn)品組銷售會對藥企有很大的價(jià)值。

       當(dāng)DRG全面鋪開后，整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)結(jié)構(gòu)會發(fā)生巨大變化，安全無效的神藥、惡意更改劑型與規(guī)格報(bào)高價(jià)的老產(chǎn)品，大量輔助用藥與賣得非常貴又效果存疑的中藥注射劑將重創(chuàng)，包括步長制藥，益佰制藥，景峰制藥，麗珠制藥，振東制藥等，治療性產(chǎn)品和創(chuàng)新藥將打開支付空間，一些低水平，以回扣為主要方式的藥企將批量死亡，但是在還沒有分出勝負(fù)之前，對所有醫(yī)藥企業(yè)都是利空！

       疊加國家財(cái)政部查賬以打擊商業(yè)賄賂和第二批“4+7”集采快速來臨，整個(gè)醫(yī)藥股將在比較長的一段時(shí)期面臨重創(chuàng)！覆巢之下無完卵！