《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》130萬人群研究發(fā)布，舒張壓和收縮壓誰更重要？舒張壓也能預(yù)測心梗和卒中風(fēng)險
一直以來，收縮壓、舒張壓與不良心血管事件風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)都存在爭議。近日美國學(xué)者對130多萬門診患者數(shù)據(jù)的分析給出了結(jié)論：收縮壓和舒張壓均與長期心血管事件（心梗、缺血性卒中或腦出血）風(fēng)險相關(guān)，無論是采用140/90 mmHg還是130/80 mmHg的高血壓定義。（N Engl J Med. 2019;381:243）
研究者表示，收縮壓與不良心血管事件密切相關(guān)，但舒張期高血壓同樣不容忽視，在診斷和治療高血壓時應(yīng)同時考慮收縮壓和舒張壓，這樣才能可能地降低患者的心血管事件風(fēng)險。
研究者分析了2007-2016年間130多萬成人門診患者的數(shù)據(jù)，收集約3680萬次血壓測量數(shù)據(jù)。采用140/90 mmHg的高血壓閾值時，18.9%有高血壓；若采用130/80 mmHg的閾值，這一比例則升至43.5%。
分析發(fā)現(xiàn)，無論采用哪個高血壓定義，在8年觀察期間，收縮壓和舒張壓均與不良心血管結(jié)局獨立相關(guān)。不過收縮壓相比舒張壓與不良結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)更加密切。比如說，采用140/90 mmHg的高血壓閾值時，收縮壓z值每增加一個單位（z score）的HR為1.18，舒張壓則為1.06（圖1）。
加權(quán)平均收縮壓約為160 mmHg（z值，+3）的受試者預(yù)測8年復(fù)合終點事件的風(fēng)險為4.8%，而收縮壓約為136 mmHg（z值，+1）者為1.9%；舒張壓約96 mmHg（z值，+3）者為3.6%，而舒張壓81 mmHg（z值，+1）者為1.9%。
研究者還對以往研究中觀察到了舒張壓與不良結(jié)局之間的“J”型曲線關(guān)系進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)在未校正模型中，舒張壓高值和低值均增加心血管風(fēng)險，但在校正年齡、合并癥等混雜因素后，較低水平舒張壓不再增加風(fēng)險。
因此，研究者認(rèn)為，在一般健康人群中可能存在“J”型曲線關(guān)系，但對于高血壓患者則無需顧慮，高風(fēng)險人群可以采用更嚴(yán)格的控制目標(biāo)。
心臟性猝死前常存隱匿性心梗
一項芬蘭研究發(fā)現(xiàn)，隱匿性心梗，即無癥狀性心梗常存在于心臟性猝死（SCD）前，約2/3的患者在死亡之前存在心電圖異常。（JAMA Cardiol. 7月10日在線版）
研究者對1998-2017年間發(fā)生SCD的5869例患者的尸檢數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)4392例（74.8%）由冠脈疾病（CAD）導(dǎo)致，且其中3122例（71.1%）沒有明確CAD病史。而在發(fā)生SCD但無CAD病史的患者中，有42.4%檢測到隱匿性心梗。
隱匿性心梗和缺乏相關(guān)瘢痕證據(jù)的患者之間存在多重顯著差異：隱匿性心?；颊吣挲g更大（66.9歲與65.5歲），心臟更重（483 g與438 g），更多為男性（83.4%與75.5%），更多在體力活動時（18.2%與12.4%）或在戶外（20.0%與14.9%）死亡。與之相反且令人意外的是，與無隱匿性心梗的患者相比，隱匿性心?；颊吒偎烙谙瓷Ｄ脮r（1.6%與4.3%）。兩組患者在糖尿病病史、高血壓、血脂異常、心絞痛癥狀或運動呼吸困難方面沒有顯著差異。
在有心電圖結(jié)果的438例患者中，隱匿性心梗組患者有66.8%發(fā)現(xiàn)異常，無隱匿性心梗組的這一比例為55.4%（P=0.02）。心電圖異常表現(xiàn)包括QRS間期≥110 ms、病理性Q波和T波倒置。
心?；颊叻?beta;受體阻滯劑3年后或可停藥
目前指南對于心梗后服用β受體阻滯劑的時間尚無明確推薦。近日，美國學(xué)者進(jìn)行的一項觀察性分析發(fā)現(xiàn)，服用β受體阻滯劑超過3年并不能改善患者結(jié)局，對于3年期間未再發(fā)缺血事件的患者或許可以安全停藥。（Circ Cardiovasc Qual?Outcomes. 2019,12:e005103）
該分析采用CRUSADE注冊研究和美國醫(yī)保數(shù)據(jù)，共納入6893例年齡≥65歲的心?；颊?，這些患者在出院時服用β受體阻滯劑，3年后幸存且未再發(fā)心梗。
結(jié)果顯示，其中72.2%的患者在3年時服用β受體阻滯劑，其中43%采用≥50%目標(biāo)劑量的治療。而3年時繼續(xù)服用β受體阻滯劑者和未服用者之間的復(fù)合終點事件（后續(xù)5年內(nèi)的全因死亡、再發(fā)心梗住院、缺血性卒中或心衰）發(fā)生率（52.4%與55.4%）無顯著差異。
此外，β受體阻滯劑的劑量也不影響患者結(jié)局，低劑量組（<50%目標(biāo)劑量）和高劑量組（≥50%目標(biāo)劑量）的風(fēng)險與未服用者之間均無顯著差異。而且，無論患者是否伴有心衰或收縮功能不全，結(jié)果也沒有差異。
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