德國(guó)是國(guó)際上第一個(gè)以立法形式建立社會(huì)保障制度的國(guó)家，1993年前主要采用按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式，由于相關(guān)監(jiān)管措施的缺乏，造成了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)。為了遏制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，1993年德國(guó)開始了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革，實(shí)行總額預(yù)算制下的按服務(wù)單元付費(fèi)。由于按服務(wù)單元付費(fèi)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員有意圖的分解就診次數(shù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間等一系列問(wèn)題的出現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。

       1984年德國(guó)通過(guò)借鑒美國(guó)和澳大利亞的DRG支付方式，開始探索適合其自身的G-DRG支付方式，1997年德國(guó)政府委托醫(yī)院協(xié)會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)開發(fā)G-DRG系統(tǒng)。2000年德國(guó)《法定醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案》要求從2003年１月１日起，使用 G-DRG方式支付患者住院費(fèi)用，隨后成立了由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)共同負(fù)責(zé)運(yùn)行的“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心（DRG研究中心）”。

       德國(guó)現(xiàn)行的支付方式是復(fù)合式的，門診和住院分別采取了不同的支付方式。對(duì)門診服務(wù)費(fèi)用的支付包括兩個(gè)步驟，首先是醫(yī)療保險(xiǎn)公司以按人頭支付方式向醫(yī)師協(xié)會(huì)支付費(fèi)用，然后醫(yī)師協(xié)會(huì)以按服務(wù)計(jì)點(diǎn)積分方式向門診醫(yī)生支付費(fèi)用。住院服務(wù)的費(fèi)用支付主要采用按DRG支付，數(shù)據(jù)顯示，2010年約97%的出院病例采用了按DRG支付（朱明君，2012）。

       從整體實(shí)施效果來(lái)看，德國(guó)的平均醫(yī)療質(zhì)量與美國(guó)相當(dāng)，但費(fèi)用支出僅為美國(guó)的一半（Thomas.Mansky，2016）。德國(guó)柏林工業(yè)大學(xué)&柏林理工大學(xué)的Thomas.Mansky在2016年12月9日“首屆國(guó)家疾病診斷相關(guān)分組（DRG）論壇”上的演講 “德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及DRG的應(yīng)用”中提出，以冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)醫(yī)院死亡率對(duì)比來(lái)看，美國(guó)的加利福尼亞州2010年的數(shù)據(jù)是2%，德國(guó)的2011年數(shù)據(jù)是2.1%（從原始數(shù)值來(lái)看，德國(guó)老年人口風(fēng)險(xiǎn)更高）。但是從費(fèi)用對(duì)比來(lái)看，在實(shí)現(xiàn)了相同的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量結(jié)果下，德國(guó)的費(fèi)用僅僅是美國(guó)的一半。

       德國(guó)引進(jìn)DRG支付改革的背景

       1. 人口老齡化速度加快   

       數(shù)據(jù)顯示，2011年德國(guó)總?cè)丝跒?180萬(wàn)人，老年人口占總?cè)丝诘?0%。根據(jù)預(yù)測(cè)，到2060年，總?cè)丝跒?170萬(wàn)人，老年人口占33%（老年人為年齡≥65歲）。人口老齡化速度明顯加快，產(chǎn)生了更多的衛(wèi)生服務(wù)需求。       

       2. 醫(yī)療健康服務(wù)需求量急速增長(zhǎng)

       2005年以后，健康服務(wù)需求（即住院病例數(shù)）急速增長(zhǎng)。與此同時(shí)，健康服務(wù)供給（醫(yī)院全職從業(yè)總數(shù)）也在增長(zhǎng)，但是增長(zhǎng)速度明顯低于健康服務(wù)需求的增長(zhǎng)速度，也就是說(shuō)，健康服務(wù)供給滿足不了日益上漲的健康服務(wù)需求。因此，需要進(jìn)行支付方式改革，調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu)體系，從而滿足人們的衛(wèi)生服務(wù)需求。

       3. 醫(yī)療服務(wù)資源有限且分布不均勻

       醫(yī)療資源屬于稀缺資源，數(shù)量非常有限。同時(shí)，又存在分布不均的情況，更多的醫(yī)療資源分布在數(shù)量較少的大城市當(dāng)中，反而數(shù)量更多的小城市分布的醫(yī)療資源較少，形成不合理的醫(yī)療服務(wù)體系。因此，需要進(jìn)行支付方式改革，促進(jìn)衛(wèi)生資源合理化配置。       

       4. 醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)

2011年以后，住院治療費(fèi)用和簽約醫(yī)生治療費(fèi)用、藥品費(fèi)用都在明顯上漲。費(fèi)用的增長(zhǎng)，使得政府不得不考慮通過(guò)支付方式改革來(lái)實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的效果。

       5. 現(xiàn)有支付體系的弊端

       德國(guó)是典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家，大約90%參保者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（social health insurance, SHI）支付。德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是基于強(qiáng)大的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展起來(lái)的，這種模式是世界上典型的服務(wù)體系發(fā)展模式之一。

       DRG支付制度改革前，醫(yī)保支付醫(yī)院的方式主要是總額預(yù)算下的按住院床日付費(fèi)、特定項(xiàng)目付費(fèi)等方式，這種按照住院床日付費(fèi)的支付方式具有強(qiáng)烈的包干和預(yù)算性質(zhì)，支付標(biāo)準(zhǔn)單一且固定，體現(xiàn)了對(duì)病人一視同仁的**。但也容易誘導(dǎo)醫(yī)生延長(zhǎng)病人住院時(shí)間、并讓一些本可在門診接受治療的患者不得不住院治療，這直接導(dǎo)致了德國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的直線上升。2002年，德國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到GDP的11%，從而使德國(guó)現(xiàn)有支付體系越來(lái)越無(wú)法滿足患者的需求。德國(guó)聯(lián)邦衛(wèi)生部感到必須從改變支付方式入手解決控制費(fèi)用問(wèn)題。另外，從醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容與結(jié)果來(lái)看，既有支付制度下醫(yī)療費(fèi)用的決定機(jī)制不透明，醫(yī)療質(zhì)量信息無(wú)法與國(guó)際比較，各醫(yī)院間的成本差異較大，也急需通過(guò)支付方式改革改變現(xiàn)狀。

       因此德國(guó)結(jié)合本國(guó)醫(yī)保實(shí)際借鑒美國(guó)與澳大利亞已經(jīng)成熟的DRG支付體系，探索出本國(guó)的G-DRG支付體系，取得了不錯(cuò)的醫(yī)療費(fèi)用管理效果，成為隨后探索實(shí)施DRG的成功范例。

       德國(guó)DRG支付體系的實(shí)施過(guò)程

       實(shí)施DRG支付體系是一項(xiàng)規(guī)模浩大的政府工程，需要政府決策機(jī)關(guān)、法律部門、研究中心以及專業(yè)協(xié)會(huì)等多部門的通力合作。德國(guó)政府自從2000年通過(guò)了法定的《健康保險(xiǎn)改革法案》后采取了循序漸進(jìn)的方法, 分階段、分步驟地推進(jìn)此項(xiàng)改革，根據(jù)德國(guó)DRG的實(shí)施特點(diǎn)，可將其分為四個(gè)階段：準(zhǔn)備階段、預(yù)算中立階段、基準(zhǔn)費(fèi)率整合階段和全面實(shí)施階段。

       一、準(zhǔn)備階段：2000-2003年期間

       1.選擇適合德國(guó)應(yīng)用的G-DRG系統(tǒng)

       1997年，德國(guó)衛(wèi)生部將開發(fā)DRG的任務(wù)交給醫(yī)院協(xié)會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，負(fù)責(zé)開發(fā)DRG系統(tǒng)，其目的是增加醫(yī)療費(fèi)用的透明度而非控制醫(yī)療費(fèi)用。2000年開始，德國(guó)政府對(duì)美國(guó)和澳大利亞的DRG系統(tǒng)做了深入的研究，最后決定采用澳大利亞的 AR-DRG系統(tǒng)，理由是該分類系統(tǒng)非?，F(xiàn)代化、透明度夠、分類符合實(shí)際、有利給付，與德國(guó)實(shí)施DRG的需求比較匹配。通過(guò)編碼轉(zhuǎn)換以及制定特殊編碼規(guī)則，于2000年11月研究開發(fā)了適合德國(guó)應(yīng)用的G-DRG系統(tǒng)。

       2.成立DRG研究中心

       2000年，德國(guó)政府通過(guò)了法定的《健康保險(xiǎn)改革法案》，規(guī)定從2003年1月1日起，對(duì)住院費(fèi)用引入全新的全覆蓋的DRG付費(fèi)體系。政府通過(guò)立法解決DRG實(shí)施的法律地位問(wèn)題，建立了由法定醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和德國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)共同建立的“醫(yī)院支付系統(tǒng)研究中心”(InEk , 簡(jiǎn)稱DRG 研究中心)。該中心直屬于德國(guó)政府醫(yī)療體制改革委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)。中心的主要工作除建立一套確定 DRG 疾病組別的規(guī)則及相關(guān)編碼的規(guī)則外, 主要是通過(guò)疾病和費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)的建立, 對(duì)G-DRG體系進(jìn)行每年的更新與深度開發(fā)如調(diào)整分類體系，測(cè)算相對(duì)成本權(quán)重，測(cè)算 DRG 的基礎(chǔ)費(fèi)率，更新維護(hù)和加收費(fèi)用、扣減費(fèi)用和其他額外費(fèi)用，處理診療新技術(shù)申請(qǐng)，處理結(jié)構(gòu)性對(duì)話提議等。

       3.數(shù)據(jù)采集和成本測(cè)算

       2001-2002 年，DRG研究中心（InEK）共采集和統(tǒng)計(jì)了115家醫(yī)院、48萬(wàn)病例的數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上，德國(guó)衛(wèi)生部與InEK合作，開發(fā)了德國(guó)DRG的費(fèi)用支出權(quán)重分析系統(tǒng)。

       InEk的主要職責(zé)之一就是對(duì)數(shù)據(jù)的收集與處理工作。數(shù)據(jù)收集主要包括：臨床數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)與樣本規(guī)模三大板塊。臨床數(shù)據(jù)主要用于診斷分類系統(tǒng)和程序分類系統(tǒng)，由InEk的數(shù)據(jù)中心收集匯總后提交給DIMDI進(jìn)行診斷和程序編碼。成本數(shù)據(jù)主要來(lái)源于本國(guó)，但需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)成本核算。德國(guó)的樣本規(guī)模是基于全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，因此數(shù)據(jù)的真實(shí)性與可靠性較強(qiáng)。為了保障患者的隱私與防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù) InEK 的數(shù)據(jù)選擇病人，數(shù)據(jù)中心提交給InEK的數(shù)據(jù)需要匿名，最終醫(yī)院的DRG統(tǒng)計(jì)基本數(shù)據(jù)（患者人數(shù)、住院天數(shù)及分組等）由聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局進(jìn)行發(fā)布。

       2000年， InEk成立后，基于DRG分組數(shù)據(jù)庫(kù)和成本數(shù)據(jù)，研究中心全權(quán)負(fù)責(zé)DRG成本標(biāo)準(zhǔn)的確定，德國(guó)從國(guó)家層面制定了醫(yī)院成本核算規(guī)范，明確規(guī)定了成本類型及分?jǐn)偡椒?。G-DRG體系采用自下而上的作業(yè)成本法進(jìn)行成本核算，以確定病例成本。首先將間接成本中心分?jǐn)偟街苯映杀局行模俑鶕?jù)患者治療期間的實(shí)際服務(wù)量自下而上進(jìn)行分?jǐn)?，求出患者每類型醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本，最后將患者各類型醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行匯總獲得患者成本，進(jìn)而求得每組的權(quán)重。

       基于DRG分組數(shù)據(jù)庫(kù)和成本數(shù)據(jù)，研究中心全權(quán)負(fù)責(zé)DRG成本標(biāo)準(zhǔn)的確定，確定了DRG成本核算模型，模型中的關(guān)鍵參數(shù)包括DRG權(quán)重、平均住院天數(shù)和基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2003年，德國(guó)基于DRG成本核算模型和相關(guān)數(shù)據(jù)信息制定了664個(gè)DRGs組的成本標(biāo)準(zhǔn)。2007年，采用同種病種成本標(biāo)準(zhǔn)一致的原則，德國(guó)開始在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一的DRG成本核算。G-DRG的成本類型、成本中心與關(guān)鍵成本動(dòng)因如表1所示。

       4.在全國(guó)范圍內(nèi)推行統(tǒng)一的疾病編碼與DRG編碼體系

DRG 編碼是DRG系統(tǒng)的核心。健康保險(xiǎn)改革法案明確規(guī)定在全國(guó)范圍內(nèi)推行統(tǒng)一的DRG編碼。德國(guó)DRG的官方編碼工作主要由醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和信息研究所（DIMDI）完成。2001年5月出版第一版編碼規(guī)則，并每年進(jìn)行更新。

       診斷編碼以世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類代碼第十版（ICD-10）為基礎(chǔ)，再依德國(guó)需要進(jìn)行修改，形成的ICD-10-GM。手術(shù)和處置編碼則為德國(guó)自行發(fā)展的手術(shù)和程序編碼（OPS）。

       DRG編碼是在疾病分類ICD-10-GM基礎(chǔ)上，結(jié)合手術(shù)操作編碼OPS，得到主診斷(MDC) ，再根據(jù)患者臨床復(fù)雜水平( Patient Clinical Complexity Level，PCCL)，將MDC和PCCL結(jié)合，從而得到不同病例組合，即DRG。其中，PCCL根據(jù)患者是否有并發(fā)癥和合并癥的發(fā)病狀況分為5級(jí)，0級(jí)表示無(wú)并發(fā)癥或合并癥，而4級(jí)表示具有非常嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥。DRG編碼指南是德國(guó)編碼指引，為了將住院期間疾病與治療的文件標(biāo)準(zhǔn)化。編碼指南實(shí)施的目的在于計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，與就診患者的臨床疾病類型與病史無(wú)關(guān)。

       二、試點(diǎn)和過(guò)渡階段：2003-2009年期間

       2003年，德國(guó)政府推出了德國(guó)G-DRG 1.0版付費(fèi)系統(tǒng)，為使醫(yī)院能夠建立適應(yīng)新的醫(yī)療架構(gòu)的運(yùn)行體系，規(guī)定2003-2009年為試點(diǎn)和過(guò)渡階段。

       2003年,從全國(guó)2000多個(gè)醫(yī)院中選擇 750個(gè)醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院， 自愿實(shí)施 DRG 償付系統(tǒng)；2004年,德國(guó)全境強(qiáng)制采用G-DRG系統(tǒng)；2005年至2006年，醫(yī)院實(shí)施基于DRG定價(jià)的預(yù)算計(jì)劃；2007年,德國(guó)所有的醫(yī)院實(shí)施統(tǒng)一的G-DRG費(fèi)用償付制度。另外，德國(guó)政府于2005年起開始向公眾公布醫(yī)院基于G-DRG付費(fèi)的質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。2007年，采用同種病種成本標(biāo)準(zhǔn)一致的原則，德國(guó)開始在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一的DRG成本核算。

       如果按照基準(zhǔn)費(fèi)率的變動(dòng)趨勢(shì)來(lái)劃分，2003-2009年期間還可以區(qū)分為兩個(gè)階段：

       1.預(yù)算中立階段：2003-2005年期間（各醫(yī)院實(shí)行不同基準(zhǔn)費(fèi)率）

       2003年采用醫(yī)院自愿參加DRG制度，2004年全國(guó)強(qiáng)制采用 G-DRG 系統(tǒng)，測(cè)試實(shí)施DRG給付。這個(gè)階段的特點(diǎn)是每個(gè)醫(yī)院的基準(zhǔn)費(fèi)率不同，依據(jù)上一年醫(yī)院實(shí)際預(yù)算計(jì)算得出。由于整體上采取預(yù)算中立的策略，所以這一階段一定有所謂的“DRG贏家”和“DRG輸家”的出現(xiàn)。

       2.緊縮階段：2005-2009年期間（全州基準(zhǔn)費(fèi)率整合統(tǒng)一）

       2005-2009年，州內(nèi)各醫(yī)院有其個(gè)別的基準(zhǔn)費(fèi)率，因此必須透過(guò)每年的基準(zhǔn)費(fèi)率的調(diào)整逐步適應(yīng)（政府規(guī)定了5年內(nèi)向省一級(jí)統(tǒng)一費(fèi)率靠近的原則），減少DRG造成的費(fèi)用差異，以及政府和醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)，最終于2010年各州內(nèi)同一疾病的基準(zhǔn)費(fèi)率實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，基準(zhǔn)費(fèi)率整合完成。

       三、全面實(shí)施階段：2010年開始-至今

       德國(guó)在住院部門中全面實(shí)施DRG付費(fèi)，并每年更新疾病編碼，探索嘗試不同的實(shí)施模式，并且德國(guó)的疾病基金主要用于住院服務(wù)。

       綜上所述，DRG引入后，德國(guó)花費(fèi)了9年時(shí)間將其穩(wěn)定和推廣，不斷克服按病種付費(fèi)帶來(lái)的選擇性醫(yī)療以及質(zhì)量問(wèn)題，將原本各個(gè)醫(yī)院自己制定病歷的專有費(fèi)率逐步統(tǒng)一為以州為單位的統(tǒng)一基準(zhǔn)費(fèi)率，除了將 DRG作為控制醫(yī)院成本的有力手段外，還視其為一種定價(jià)工具，使醫(yī)院在服務(wù)范圍和價(jià)格上更加透明，激勵(lì)醫(yī)院提高自身的技術(shù)效率。

       近二十年來(lái)，德國(guó)醫(yī)院人均床位數(shù)不斷下降，但人均就診次數(shù)不斷增加、平均住院天數(shù)不斷下降，與DRG的實(shí)行有密切關(guān)系。