妊娠期急性胰 腺炎（AP）是指特發(fā)于妊娠女性的AP，多發(fā)生于妊娠晚期，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。該病多以高脂血癥和膽系疾病為主要病因，病情進展迅速、病程復雜、并發(fā)癥多、臨床處理棘手，嚴重威脅了母嬰健康，是妊娠合并的主要外科急腹癥之一。以多學科團隊（MDT）診治理念為指導的及時、有效的綜合性治療，能顯著改善患者總體預后。
妊娠期急性胰 腺炎病因多樣化
高脂血癥 妊娠期女性普遍存在生理性血脂升高，導致胰 腺處于高負荷工作狀態(tài)。妊娠期女性通常存在營養(yǎng)過剩，過量攝入的脂肪和蛋白質(zhì)可導致血中甘油三酯水平升高。妊娠晚期雌激素低水平可促使低密度脂蛋白、膽固醇含量顯著升高，而胎盤生乳素則可加速脂肪分解代謝，產(chǎn)生大量游離脂肪酸，進一步促進血脂水平升高。
持續(xù)的高血脂狀態(tài)可使胰 腺實質(zhì)發(fā)生脂肪變性，腹膜后大量脂肪堆積，進而產(chǎn)生大量脂肪壞死，加大了感染和膿腫形成的可能。此外，高脂血癥直接增大血液黏稠度，甘油三酯分解時產(chǎn)生大量游離脂肪酸，最終導致胰 腺微血管堵塞，進一步加重了胰 腺組織缺血、壞死。
膽道疾病 妊娠期女性體內(nèi)激素調(diào)節(jié)發(fā)生重要改變，雌激素水平降低、膽固醇含量增高，膽汁構成發(fā)生變化。同時，妊娠女性孕激素水平升高，導致膽囊擴張、排空緩慢、膽汁淤積，從而造成結石形成。膽結石可導致胰液引流不暢、增高胰管內(nèi)壓增高，從而誘發(fā)該病。
其他誘因 增大的子宮機械性壓迫可致十二指腸液、膽汁返流入胰管，使胰管內(nèi)壓增高、胰酶異常激活，從而形成妊娠期胰 腺炎；妊娠期升高的甲狀旁腺素可對胰 腺產(chǎn)生直接**作用，又可引起高脂血癥，誘發(fā)胰管結石的形成；妊高癥時，胰 腺血管長期痙攣及腎素——血管緊張素系統(tǒng)大量激活，可加重胰 腺微循環(huán)障礙和胰 腺持續(xù)缺血、壞死，從而誘發(fā)妊娠期AP。
癥狀易與妊娠反應混淆
需結合高危因素早期診斷
妊娠期AP典型的臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐，可伴或不伴發(fā)熱和黃疸。胰 腺組織壞死嚴重時胰液外溢，可產(chǎn)生局限性或彌漫性腹膜炎，進而導致腸麻痹而出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐。
妊娠期AP的臨床診斷常缺乏特異性指標，仍需實驗室和影像學檢查結果的綜合分析。血、尿淀粉酶測定是妊娠期AP最可靠的診斷方法，但其測定值與病情嚴重程度不成正比，在胰 腺廣泛、嚴重壞死時，淀粉酶值可不升高。腹腔穿刺液淀粉酶測定的確診率雖可達，但應慎重使用，以免對胎兒造成不良影響?？煽康挠跋駥W資料在有助于確診本病的同時，亦可有效評估疾病的嚴重程度。
妊娠期女性子宮增大，且胰 腺位置深在，妊娠期AP早期臨床表現(xiàn)常不典型，疼痛部位亦可因臟器移位發(fā)生改變，從而增加了誤診、漏診的可能性，易造成病情延誤、母嬰死亡率增加的嚴重后果（圖1）。
筆者認為，由于妊娠期腹腔臟器受壓及移位，妊娠期胰 腺炎常具有臨床癥狀輕、病情重的特點。因此，伴有高脂血癥、膽石癥或暴飲暴食后的孕婦出現(xiàn)腹痛伴惡心、嘔吐和白細胞增高時，應高度懷疑妊娠期胰 腺炎的存在，從而避免延誤診治，造成嚴重后果。
圖1 易與妊娠反應相混淆的妊娠期胰 腺炎癥狀
多學科綜合治療
因妊娠期AP病情較為復雜，僅靠個人或單一科室的“單打獨斗”已無法完全勝任。因此，在以外科、消化內(nèi)科及ICU為主體治療胰 腺炎的同時，還應兼顧產(chǎn)科在指導臨床用藥及終止妊娠時機選擇等方面的重要作用，充分發(fā)揮“學科有特色”的優(yōu)勢，取長補短，從而最有效地確保產(chǎn)婦和胎兒的安全。此外，還應給予妊娠期AP患者足夠的人文關懷，并與家屬進行反復、詳實的溝通，以獲得其充分信任，從而保證治療的順利進行。
非手術治療中值得關注的四個問題
（1）早期應用全腸外營養(yǎng)以滿足母體及胎兒對營養(yǎng)的需要，但應密切監(jiān)測患者血糖和血脂水平，以免形成高血糖和脂肪沉積而影響胎兒，必要時可適量應用胰島素。
（2）對膽源性妊娠期AP及重癥妊娠期胰 腺炎應預防性應用抗菌藥，但需選擇兼顧對胰 腺感染常見致病菌敏感與對胎兒無影響的藥物。
（3）高脂血癥性妊娠期AP患者在減少脂肪乳劑使用的同時，可適當應用他汀類降脂藥物，快速有效降低血脂水平及血液黏稠度。
（4）積極應用解痙鎮(zhèn)痛藥物（如杜冷丁）來減輕患者的痛苦，但嗎 啡易誘發(fā)Oddi括約肌痙、加重膽汁淤積，故臨床需慎用。
值得一提的是，對于重癥妊娠期胰 腺炎和高脂血癥性妊娠期胰 腺炎均建議采取積極的CRRT，在有效控制炎癥反應的同時，還可快速降低患者血脂水平。
手術指征的把握與選擇
妊娠期AP早期，手術治療除增加術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率外，對病情進展并無明確的治療效果，因此不是本病的首選治療方法。
手術具有嚴格的指征：（1）膽源性胰 腺炎合并膽道感染，伴或不伴休克；（2）術前不能排除其他原因所致的急腹癥患者；（3）全面的非手術治療后，病情仍繼續(xù)惡化，影像學檢查示胰周浸潤范圍較前擴大；（4）早期出現(xiàn)ACS；（5）合并其他需手術處理的嚴重急腹癥，如胃腸道穿孔等；（6）SAP合并胰周膿腫或感染。值得一提的是，壞死胰 腺組織清除后行腹腔引流時，引流管應遠離子宮以免因異常刺激導致早產(chǎn)、流產(chǎn)。
對于膽源性妊娠期AP，可于產(chǎn)前行腹腔鏡膽囊切除術以獲得相對安全的預后。內(nèi)鏡治療是膽源性妊娠期AP治療的突破，可通過切開Oddi括約肌、放置鼻膽管引流來清除膽管結石，減少膽汁返流，療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法，大大降低死亡率。但應把握好實施時機，因為一旦出現(xiàn)胰 腺壞死，病變將不可逆。
近年來，以創(chuàng)傷遞升式分階段治療理念為指導的微創(chuàng)化外科干預模式已在AP的治療中取得了良好的臨床效果。其早期采取的PCD不僅有效降低了腹內(nèi)壓和腹腔感染的發(fā)生率，緩解病情，還可避免早期手術帶來的“二次打擊”及相關不良后果，從而提高了患者對后續(xù)治療的耐受性。
終止妊娠的時機與指征
妊娠期AP終止妊娠的時機應遵循個體化原則。病情嚴重程度、妊娠時間及胎兒情況是需考慮的三個主要因素。
筆者認為，妊娠期AP終止妊娠的指征是：胎兒畸形或足月、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)死亡；出現(xiàn)明顯的難免流產(chǎn)、早產(chǎn)征象；非手術治療24~48 h后病情惡化，麻痹性腸梗阻未改善；嚴重感染合并多器官功能衰竭。
預防為主 控制高危因素
妊娠女性在合理攝取營養(yǎng)物質(zhì)的同時應避免高脂飲食和暴飲暴食，有血脂代謝異?；A疾病的女性可預防性應用降脂類藥物。有膽石癥及膽囊炎的患者在備孕前建議切除病灶，而妊娠期發(fā)現(xiàn)合并膽囊炎者應密切觀察，反復發(fā)作膽絞痛時可擇期行腹腔鏡膽囊切除術。
此外，控制妊娠次數(shù)也可有效避免的發(fā)病。輕癥妊娠期胰 腺炎預后好，重癥妊娠期胰 腺炎患者預后較差。患者出院后，應密切隨訪，加強監(jiān)護，防止胰 腺炎復發(fā)。
來源：孕期營養(yǎng)過度 小心妊娠期急性胰 腺炎，[539].醫(yī)師報,2018-3-8（18）
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