美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACP)新指南推薦
糖尿病患者HbA1c目標(biāo)值為7%~8%
美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)均表異議
近日,ACP發(fā)表新指南,推薦大部分非妊娠的成人2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)目標(biāo)值為7%~8%。指南于3月5日在線發(fā)表于《內(nèi)科學(xué)年鑒》(源自Medscape)
ACP在聲明中指出,ACP對(duì)現(xiàn)有指南背后證據(jù)的分析發(fā)現(xiàn),相比約8%的目標(biāo)值,藥物治療達(dá)到≤7%的目標(biāo)值并不能減少死亡和大血管并發(fā)癥(如心梗和卒中),卻會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的危害。對(duì)于大部分2型糖尿病患者,達(dá)到HbA1c 7%~8%將會(huì)帶來的長(zhǎng)期獲益與危害(如低血糖、藥物負(fù)擔(dān)和費(fèi)用)的平衡。
這與大部分現(xiàn)有指南不同,AACE和國(guó)家糖尿病聯(lián)盟指南推薦,大部分糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值應(yīng)為≤ 6.5%,ADA和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)推薦的目標(biāo)值為<7%。
指南四項(xiàng)聲明
聲明1:臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡藥物治療的獲益與危害、患者偏好、患者總體健康狀況、預(yù)期壽命、治療負(fù)擔(dān)以及護(hù)理費(fèi)用,個(gè)體化設(shè)置2型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)值。
聲明2:對(duì)于大部分2型糖尿病患者,臨床醫(yī)生的目標(biāo)應(yīng)該是達(dá)到HbA1c 7%~8%。
ADA指出,個(gè)體化設(shè)定目標(biāo)值是關(guān)鍵因素,但ACP新指南將大部分2型糖尿病患者的目標(biāo)值設(shè)為7%~8%,將給可能安全獲益于具有循證證據(jù)的較低目標(biāo)值的患者帶來潛在危害。
AACE表示,這是絕對(duì)錯(cuò)誤和倒退的。其非常驚訝于這種嚴(yán)重忽視數(shù)據(jù)和證據(jù)的行為。沒有證據(jù)支持在大部分糖尿病患者管理中設(shè)定較高的目標(biāo)值,而有充足的證據(jù)顯示較低的HbA1c更佳。
聲明3:臨床醫(yī)生應(yīng)考慮對(duì)達(dá)到HbA1c水平<6.5%的2型糖尿病患者進(jìn)行去強(qiáng)化藥物治療。
這與2018年ADA診療標(biāo)準(zhǔn)不同。ADA表示,如果能夠達(dá)到個(gè)體化目標(biāo)值,推薦強(qiáng)化或簡(jiǎn)化復(fù)雜的治療方案,以降低老年人的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。但任何去強(qiáng)化都應(yīng)基于低血糖發(fā)生等因素,而非一個(gè)數(shù)值。
AACE指出,對(duì)達(dá)標(biāo)的患者減少藥物治療實(shí)在是不夠明智。一旦停藥,患者將失去血糖控制。
聲明4:對(duì)于因年老(≥80歲)、居住在療養(yǎng)院或伴有慢性?。ㄈ绨V呆、癌癥、終末期腎病、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病或慢性心衰)而預(yù)期壽命少于10年的2型糖尿病患者,臨床醫(yī)生治療的目的應(yīng)該是盡量減少高血糖相關(guān)癥狀而非達(dá)到HbA1c目標(biāo)值,因?yàn)檫@對(duì)該人群而言危害大于獲益。
ADA表示,雖然該推薦與ADA的終末期推薦一致,但ADA不同意這廣泛適用于所有≥80歲、居住在療養(yǎng)院或伴有慢性病的預(yù)期壽命受限患者。應(yīng)對(duì)具體病例進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。
AACE則表示,對(duì)于病危、患有癌癥、預(yù)期壽命短的患者,與使用HbA1c相比,僅關(guān)注血糖可能更有意義。將血糖保持在,比如100~250 mg/dl(也可能是80 ~ 300 mg/dl),將確保不會(huì)發(fā)生低血糖或高血糖癥狀(如多飲或多尿)。
糖尿病前期患者
心血管病和慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)升高
美國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),大量糖尿病前期患者具有較高的心血管病和慢性腎 臟病風(fēng)險(xiǎn)。(Lancet Diabetes Endo. 2月28日在線版)
研究采用1988-2014年美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù),共納入27 972人。
結(jié)果顯示,2011-2014年,在糖尿病前期患者中,伴有高血壓、血脂異常、吸煙、蛋白尿、估算腎小球?yàn)V過率降低的比例分別為36.6%、51.2%、24.3%、7.7%和4.6%,10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為5%~7%。
相比1988-1994年,2011-2014年,糖尿病前期患者的高血壓風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(9.7個(gè)百分點(diǎn)),血脂異常無改變,吸煙率下降(6.4個(gè)百分點(diǎn))。
此外,接受降壓、降脂治療的患者分別增加27.2個(gè)百分點(diǎn)和33.6個(gè)百分點(diǎn);血壓和血脂達(dá)標(biāo)的患者分別增加36.2個(gè)百分點(diǎn)和31.8個(gè)百分點(diǎn)。
雖然心血管風(fēng)險(xiǎn)有所下降,但蛋白尿、估算腎小球?yàn)V過率降低、心梗和卒中的患病率無變化。
相比糖尿病前期,在這25年中,診斷糖尿病的患者的心血管和腎 臟風(fēng)險(xiǎn)管理(除吸煙外)有較大改善。
研究者認(rèn)為,識(shí)別糖尿病前期患者可能有助于增加降低心血管和腎 臟風(fēng)險(xiǎn)的幾率。
2015-2030年:
全球糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至少增61%
近日,一項(xiàng)全球成人糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究發(fā)現(xiàn),2015-2030年,即使達(dá)到降低糖尿病患病率和死亡率的國(guó)際目標(biāo),全球糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也將至少增加61%。(Diabetes Care. 2月23日在線版)
研究者利用流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)工具,對(duì)180個(gè)國(guó)家和地區(qū)的糖尿病負(fù)擔(dān)和GDP進(jìn)行了模擬,并設(shè)定了三種場(chǎng)景:糖尿病患病率及死亡率僅隨城市化及老齡化而增加(基線情景);與先前的趨勢(shì)一致(過去趨勢(shì)情景);達(dá)到糖尿病死亡減少1/3的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和旨在2025年前停止糖尿病患病率增長(zhǎng)的WHO預(yù)防和控制非傳染性疾病全球行動(dòng)計(jì)劃(2013-2020)(目標(biāo)情景)。
分析發(fā)現(xiàn),在這三種情景下,全球糖尿病患病率將從2015年的8.8%,分別增至2030年的10.0%、11.8%和9.8%;而全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將從2015年的1.3萬億美元,分別增至2030年的2.2萬億美元、2.5萬億美元和2.1萬億美元。
不過,全球糖尿病負(fù)擔(dān)占GDP的比例僅前兩種情景有所增加,分別從2015年的1.8%增至2030年的1.9%和2.2%,第三種情景則維持1.8%。
總糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的額外醫(yī)療保健支出(直接成本)和停止生產(chǎn)的價(jià)值(間接成本)。
《柳葉刀》子刊研究稱:
糖尿病或分5種類型而非2種
傳統(tǒng)上,糖尿病被分為1型和2型糖尿病。近日,北歐學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)不同的生理學(xué)和遺傳學(xué)特征,成人糖尿病或應(yīng)分為5種類型。研究者稱,該分型為糖尿病精準(zhǔn)治療又往前邁了一大步。(Lancet Diabetes Endocrinol. 3月1日在線版)
這5種類型包括3種相對(duì)嚴(yán)重和2種相對(duì)較輕的,其中1種和目前的1型糖尿病相一致,另外4種為2型糖尿病的亞型。研究結(jié)果基于瑞典和芬蘭5個(gè)隊(duì)列研究中近15 000名患者的數(shù)據(jù)分析。
來源:①糖尿病患者HbA1c目標(biāo)值為7%~8%②糖尿病前期患者 心血管病和慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)升高③全球糖尿病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至少增61%④糖尿病或分5種類型而非2種,[539].醫(yī)師報(bào),2018-3-8(5)
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