超級醫(yī)保局來了，有行業(yè)專家斷言，藥企回扣營銷，2年之內(nèi)，就會走到死路。

       隨著國務(wù)院機構(gòu)改革逐步落實，組建國家醫(yī)療保障局。有醫(yī)藥行業(yè)專家向賽柏藍表示，集醫(yī)療服務(wù)與藥品（含器械耗材）定價、購買支付、監(jiān)督于一身的“超級醫(yī)保局”即將掛牌。

       全面推行以按病種付費為重點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革也將全面提速，這有可能徹底改變醫(yī)生診療行為、醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)，而醫(yī)藥供應(yīng)商的市場競爭規(guī)則也將被徹底顛覆。

       企業(yè)靠回扣致勝的傳統(tǒng)營銷模式，日子不多了！藥企再沉醉于用錢袋子驅(qū)動醫(yī)生的處方筆，那真就是“祝自己繼續(xù)困惑，繼續(xù)不知死之將至。”

       ▍醫(yī)保支付方式巨變徹底管住醫(yī)生

       3月20日，國家衛(wèi)計委官網(wǎng)刊出《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕4號）（以下簡稱《通知》）。有專家透露這可能是以國家衛(wèi)計委（醫(yī)改辦）名義最后一個醫(yī)改文件了，其重要性不言而喻。

       《通知》再次強調(diào)，扎實推進醫(yī)保支付方式改革。貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），全面推行以按病種付費為重點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，2018年國家統(tǒng)一確定100個以上的病種，指導(dǎo)各地推進實施。推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點，完善按人頭、按床日等多種付費方式。

       其實，為控制醫(yī)療費用，推進醫(yī)保支付方式改革等，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局于2017年8月30日印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》。

       截止文件印發(fā)時，臨床路徑累計印發(fā)數(shù)量達到1212個，涵蓋30余個臨床專業(yè)，基本實現(xiàn)臨床常見、多發(fā)疾病全覆蓋，基本滿足臨床診療需要。

       更有專家向賽柏藍表示，隨著明確臨床路徑的疾病越來越多，納入按病種付費的病種也必將越來越多，未來，預(yù)計95%的藥品都將被覆蓋在按病種付費為主的多元付費方式之下。

       相比于過去長期以來實行的醫(yī)保按服務(wù)項目付費，按病種付費將極大改變醫(yī)生的診療行為。

       關(guān)于過去長期以來醫(yī)保按服務(wù)項目付費，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長牛正乾曾撰文分析，在現(xiàn)有按項目的醫(yī)保付費機制下，某種程度上雖然能夠調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者的工作積極性，但很容易發(fā)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求和促使醫(yī)療機構(gòu)提供過度醫(yī)療的現(xiàn)象。

       在按項目付費機制下，只要醫(yī)院針對醫(yī)保患者使用醫(yī)保目錄內(nèi)的品種，理論上就可以納入醫(yī)保支付（報銷）范圍。

       又由于過去醫(yī)院有15%的藥品加成收益（2015年之前）或私下議價返利，銷售藥品就成為了醫(yī)院的利潤來源。

       再加上存在給予醫(yī)生回扣等違規(guī)行為，自然，醫(yī)生在診療過程中，傾向于多用藥、用貴藥。

       而在按項目付費的機制下，醫(yī)生收受回扣行為和醫(yī)院的利益并不矛盾，相反，醫(yī)生回扣行為某種程度上還可以增加醫(yī)院的收益（回扣多、藥價貴，藥價貴醫(yī)院加成收益也就多），所以難以產(chǎn)生醫(yī)院約束醫(yī)生回扣行為的內(nèi)生動力。

       約束及稽查醫(yī)生回扣行為似乎成了糾風(fēng)辦、紀(jì)委、衛(wèi)計委等主管部門的事情，醫(yī)院的實際動力并不大，睜一只眼閉一只眼的現(xiàn)象廣泛存在。也就造成了藥企靠回扣營銷制勝的亂象。

       而按病種付費是一種包干制，醫(yī)院給醫(yī)保患者在診療過程中使用的藥品成為了醫(yī)院的費用成本，銷售藥品不再是醫(yī)院的利潤來源。

       按照社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬的說法，在按病種付費之下，醫(yī)生享有剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)。也就是“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則。

       也就是說，在按病種付費下，每個病種被預(yù)先設(shè)置一定的報銷金額，節(jié)省下來的是醫(yī)院自己的，醫(yī)院花超了則要自行負擔(dān)部分。顯然，醫(yī)院不會做賠本的生意。

       這樣一來，醫(yī)生考慮的就不是以往的通過多檢查、多開藥等創(chuàng)收，而是節(jié)省診療費用。畢竟在按病種付費下，醫(yī)生在診療過程中省錢反而是在為自己和醫(yī)院賺錢了。

       在這種付費機制下，當(dāng)病種費用包干以后，醫(yī)生如果繼續(xù)有回扣行為，就會直接損害醫(yī)院的收益，若回扣多必然導(dǎo)致藥價高，從而使在打包費用之內(nèi)，減少了醫(yī)院的收益，醫(yī)生的回扣行為和醫(yī)院利益成了矛盾的、對立。

       那么，過去醫(yī)院對醫(yī)生回扣行為“睜一只眼閉一只眼”的做法就會發(fā)生改變。

       在包干制新的醫(yī)保付費機制下，醫(yī)院就有了約束醫(yī)生回扣行為的內(nèi)生動力，必然會改變對科室（醫(yī)生）的考核規(guī)則，在醫(yī)院新的考核規(guī)則下，醫(yī)生的回扣行為的約束很可能由過去的“糾風(fēng)辦”變成了“臨床科主任”，糾風(fēng)辦等管醫(yī)生回扣行為難度很大，但科主任管醫(yī)生不拿回扣應(yīng)該難度不大。

       有人會提出疑問，醫(yī)生不拿回扣了，行嗎？醫(yī)生的收入太低，有的醫(yī)生甚至灰色收入占了其收入的較大比例。實際上，醫(yī)生不拿回扣可能收入更高。

       ▍醫(yī)生不拿回扣賺的更多

       除醫(yī)保支付方式改革外，《通知》還提出，擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點。

       《通知》要求積極做好試點工作，為探索建立適應(yīng)我國醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)以知識價值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性，推動公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

       除此次《通知》提及公立醫(yī)院薪酬制度改革外，一年多以來，相關(guān)部門多次出臺文件，推進公立醫(yī)院薪酬制度改革試點。

       隨后，在2017年1月，國家人社部、財政部、衛(wèi)計委、中醫(yī)藥管理局印發(fā)《人力資源社會保障部財政部國家衛(wèi)生計生委國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》，正式掀起公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的大潮。

       同年10月9日，國務(wù)院常務(wù)會議指出要改善公立醫(yī)院薪酬制度，要求人力資源社會保障部門牽頭制定方案擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點，推動建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的激勵機制。

       在2017年12月12日，人社部、財政部等四部委再次印發(fā)《關(guān)于擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的通知 》

       2018年2月，在全國衛(wèi)生計生工作會議上，薪酬制度改革被列為2018年十大衛(wèi)生計生重點工作之一。

       兩會期間，總理在政府工作報告中更是強調(diào)要深化公立醫(yī)院綜合改革，協(xié)調(diào)推進醫(yī)療價格、人事薪酬、醫(yī)保支付改革，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，下大力氣解決群眾看病就醫(yī)難題。

       醫(yī)生的合法收入究竟能不能提高？能不能提高到比灰色收入還高的水平？

       有醫(yī)藥行業(yè)資深人士分析，如果醫(yī)生拿藥品回扣，假設(shè)藥品的回扣比例是藥品價格的25%。那么，醫(yī)生每多拿100元的回扣，可能造成醫(yī)療費用支出增加400元，也就是，如果醫(yī)生少拿100元回扣，就可以節(jié)省400元，假設(shè)醫(yī)保付費機構(gòu)把節(jié)省下來的400元，拿出200元作為激勵，合法獎勵給醫(yī)生，這樣醫(yī)保費用還可以節(jié)省200元。

       也就是，只要醫(yī)生的薪酬激勵機制設(shè)計合理，完全可以做到不拿回扣，合法收入比灰色收入更高，醫(yī)保還可以大大節(jié)省費用。

       醫(yī)藥企業(yè)，注意了，針對醫(yī)生的薪酬激勵機制，正在改變。

       ▍回扣營銷走向死路

       醫(yī)生的診療行為，是醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)形成的直接動因。長期以來，在藥品高回扣的刺激下，醫(yī)療機構(gòu)的用藥仍然是價格虛高的藥品占據(jù)絕對的主導(dǎo)地位，而中標(biāo)價格較低的藥品卻很難給患者使用。

       據(jù)賽柏藍了解，多年前，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長牛正乾直指這一現(xiàn)象的背后原因正是，不合理的醫(yī)保付費機制沒有發(fā)揮約束激勵作用和藥品加成管制政策的助推，造成了醫(yī)院用藥價格虛高，購銷使用等環(huán)節(jié)的“回扣賄賂”現(xiàn)象。

       在按項目付費的醫(yī)保付費機制和藥品價格加成管制政策下，藥品正常的價格競爭機制失靈，誰的回扣多誰的銷量就大，這倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)建立“高定價、暗回扣”的營銷體系，開展以回扣為主要手段的隱性畸形交易競爭。

       同時，在過去醫(yī)療服務(wù)低價管制和藥品加成管制這兩大游戲規(guī)則的制約下，醫(yī)院大多并不滿足于15%的藥品加成收益，而會通過形形色 色的手段，讓醫(yī)藥企業(yè)為自己提供各種各樣的“服務(wù)”或“返點”，放任醫(yī)生及其他相關(guān)人員向醫(yī)藥企業(yè)收取現(xiàn)金回扣。

       然而，當(dāng)按病種為主的多元醫(yī)保付費機制改革實施后，藥品在醫(yī)院中由利潤中心改變?yōu)橘M用成本，醫(yī)療機構(gòu)的藥品使用結(jié)構(gòu)將發(fā)生根本變化。

       在醫(yī)院迫于醫(yī)保付費改革的約束下，改變對科室（醫(yī)生）的考核規(guī)則，醫(yī)生在診療開具處方時，將由過去追求回扣，改變?yōu)樽非笏幤返男詢r比，廉價的好藥，將得到青睞。

       目前虛高價格的藥品將會被廉價藥品、性價比高的藥品所替代。

       在按病種等包干制下，醫(yī)生為醫(yī)院節(jié)省的成本越多，很可能獲得的獎勵越多，而當(dāng)合法獎勵如果大于等于或者略少于回扣時，也就沒有動力去拿回扣，況且還會迫于醫(yī)院、科室給予的真正監(jiān)督。

       藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在營銷過程中沒有必要再采用“高定價、暗回扣”的非法營銷模式。藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序?qū)⒒謴?fù)正常，彼此之間的競爭不再是商業(yè)賄賂的競爭，而是質(zhì)量、價格、服務(wù)、效率、管理的競爭，這種競爭環(huán)境下，醫(yī)藥企業(yè)的競爭規(guī)則將發(fā)生根本改變。

       隨著國家醫(yī)療保障局的成立，醫(yī)保改革的加速，醫(yī)生薪酬激勵機制的逐步建立，藥企傳統(tǒng)的競爭規(guī)則將徹底顛覆。

       請注意：“國辦發(fā)〔2017〕55號”文件提出的改革目標(biāo)是：全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

       到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

       記?。旱?020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。時間緊迫，必須轉(zhuǎn)型，過去靠回扣致勝的營銷模式，真的日子不多了。

       注釋：本文參考了《醫(yī)保付費機制改革顛覆藥企市場競爭規(guī)則》，作者：陽艷麗 牛正乾

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