結(jié)核防控關(guān)鍵：預(yù)防性治療潛伏感染

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2018-03-26

結(jié)核病活動(dòng)期只是冰山一角，潛伏感染才是水面下真正的大冰山。研究顯示，我國(guó)全人群中的結(jié)核分枝桿菌（MTB）潛伏感染率達(dá)13%~ 20%，對(duì)潛伏感染人群開展預(yù)防性治療防止其發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病對(duì)于我國(guó)結(jié)核疫情控制有重要意義。

“隱形殺手”：結(jié)核分枝桿菌潛伏感染

研究顯示，人初次感染MTB后，一生中約5～10%的概率會(huì)發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核病，而大部分人成為潛伏感染者。MTB潛伏感染（LTBI）是指宿主感染MTB后未發(fā)病，無活動(dòng)性結(jié)核病的臨床癥狀、影像學(xué)改變和細(xì)菌學(xué)證據(jù)，但結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）或γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）陽(yáng)性的一種特殊狀態(tài)。

迄今為止，LTBI的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，需通過檢測(cè)宿主對(duì)MTB感染的特異性免疫反應(yīng)，結(jié)合既往病史、癥狀表現(xiàn)、體格檢查、胸部影像學(xué)檢查及必要的痰液檢查等除外活動(dòng)性結(jié)核病后綜合診斷?，F(xiàn)有檢測(cè)MTB感染的免疫反應(yīng)的方法有TST和IGRAs。TST受到卡介苗接種影響，且其成分與諸多環(huán)境中非結(jié)核分枝桿菌有交叉，導(dǎo)致其假陽(yáng)性率高，但該方法經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便。IGRAs的特異度大大提高，但成本昂貴。然而，TST和IGRAs都不能區(qū)分既往感染和近期感染，亦不能區(qū)分活動(dòng)性感染和潛伏感染。

避免耐藥率增加探索預(yù)防性治療

預(yù)防性治療指對(duì)LTBI人群進(jìn)行預(yù)防性**接種或服用抗結(jié)核藥物。目前缺乏有效的**，LTBI的預(yù)防性治療以口服一線抗結(jié)核藥物為主，通過減少已經(jīng)感染MTB但尚未發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病的患者體內(nèi)休眠菌的數(shù)量，使其復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)降低。早期的預(yù)防性治療項(xiàng)目取得了顯著的效果。

我國(guó)對(duì)預(yù)防性治療也有探索實(shí)踐。我國(guó)5省市的結(jié)核病分子流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，31%的結(jié)核病例是由近期傳播造成的。既往研究證明，通過延長(zhǎng)服藥時(shí)間來增強(qiáng)或延長(zhǎng)預(yù)防性治療保護(hù)效果的可行性并不高。預(yù)防性治療存在“停藥發(fā)病”的風(fēng)險(xiǎn)。再者，我國(guó)結(jié)核耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，耐藥率高達(dá)38.8%，造成大量耐多藥結(jié)核的潛伏感染者，使得預(yù)防性治療難度增加。在我國(guó)，也應(yīng)避免因預(yù)防性治療而導(dǎo)致進(jìn)一步增加耐藥率。

高危人群應(yīng)定期篩查ITBI風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)人口眾多，又是結(jié)核高流行國(guó)家，對(duì)全體人群進(jìn)行篩查L(zhǎng)TBI有實(shí)際困難。對(duì)高危人群進(jìn)行篩查和預(yù)防性治療是現(xiàn)實(shí)可行的策略。目前已知的導(dǎo)致潛伏性結(jié)核發(fā)展至活動(dòng)性結(jié)核病的高危因素包括活動(dòng)性結(jié)核病密切接觸者、器官移植、HIV感染、免疫抑制藥物使用等。對(duì)這部分人群應(yīng)進(jìn)行篩查，如發(fā)現(xiàn)潛伏感染應(yīng)予預(yù)防性治療。其他如矽肺、糖尿病、慢性腎臟病需透析者、吸煙者、衛(wèi)生保健工作者等結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均有提高。是否需要預(yù)防性治療國(guó)際上尚未達(dá)成共識(shí)。高危人群PPD陰性者也應(yīng)定期篩查以盡早發(fā)現(xiàn)近期傳播，有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于使用依那西普的銀屑病患者，可每3個(gè)月篩查L(zhǎng)TBI風(fēng)險(xiǎn)，其他幾種高危情況篩查L(zhǎng)TBI的頻率需進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)。

LTBI的預(yù)防性治療對(duì)于控制結(jié)核病有重要意義結(jié)合我國(guó)國(guó)情，應(yīng)限定接受預(yù)防性治療的人群，積極開展相關(guān)研究探索適合國(guó)情的用藥策略，以達(dá)到更好的保護(hù)性效果，提高依從性和治療完成率，并最終降低結(jié)核病發(fā)病率。

來源：中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥科崔曉敬曹彬·預(yù)防性治療潛伏感染是結(jié)核防控關(guān)鍵，[541].醫(yī)師報(bào),2018-3-22（20）

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