筆者留意到，近日由國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》，在機構(gòu)改革前的國家人社部官網(wǎng)上也有官方消息轉(zhuǎn)發(fā)，明確“圍繞仿制藥行業(yè)面臨的突出問題，促進仿制藥研發(fā)，提升質(zhì)量療效，完善支持政策，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，提高藥品供應(yīng)保障能力，降低全社會藥品費用負擔，保障廣大人民群眾用藥需求。”

       提及保障群眾用藥需求，新組建的、將醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保功能相銜接、相協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障局的作用顯然將是舉足輕重的，值此新機構(gòu)建立之際，建議未來醫(yī)療保障局能夠發(fā)揮“兩履行、五堅持、三支持”之功能。

       兩項履行

       1 履行好醫(yī)療保障的社會功能

       統(tǒng)籌兼顧社會（企業(yè)）籌資、個人負擔、政府政策支持、醫(yī)療費用開支、疾病治療和健康保障的多重功能，綜合協(xié)調(diào)，花盡可能少的錢，辦盡可能多的事，把工作重點放在制止不必要的浪費上，依法規(guī)范政策，完善運作機制，強化監(jiān)督作用。

       醫(yī)療保障遵循統(tǒng)籌公平原則。政府為其確定的保障底線是：以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。醫(yī)療保障的改革要能切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展，這就需要規(guī)范保障的權(quán)責、提升保障的力度。

       更具體而言，一是合理確定社會籌資強度，平衡好企業(yè)負擔和保障需要的關(guān)系；二是努力爭取財政補助，力爭政府財政資金和相關(guān)政策的支持；三是保值增值醫(yī)?；穑乐沽魇?；四是合理確定醫(yī)保支付標準，引導(dǎo)合理用藥，避免浪費，并逐步提升醫(yī)保支付的比例；五是履行費用支付者職責，積極主導(dǎo)藥品價格談判及醫(yī)療服務(wù)價格談判；六是由醫(yī)療保障向健康保障過渡，鼓勵疾病預(yù)防服務(wù)、病后康復(fù)服務(wù)，減少疾病發(fā)生，防范病情惡化；七是逐步擴大醫(yī)保藥品目錄，提升保障水平；八是維護醫(yī)?；鸬暮戏?quán)益，減少流通環(huán)節(jié)，直接支付藥品貨款給藥品企業(yè)，制止少數(shù)醫(yī)院拖欠藥品貨款。

       十九大報告指出，“要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，建立藥品供應(yīng)保障機制。”這個說法把此前慣用的“破除”一詞改成了“取消”，并加上了“全面”，新意和難度都在“全面取消”。公開合法的以藥補醫(yī)，一是藥品的15%加成，二是利用拖欠藥款來為醫(yī)院籌集和墊付流動資金。前者雖已取消，但由于相應(yīng)增加了醫(yī)事費用，對醫(yī)?；鹩绊懖淮蟆，F(xiàn)在的以藥補醫(yī)或者說以醫(yī)保補醫(yī)院，主要就是后者，建議也應(yīng)及時“全面取消”。

       2 履行好醫(yī)療費用支付者的主體功能

       國家已明確：將針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費、按床日付費、按人頭付費、按項目付費等多種付費方式；強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制；實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。

       根據(jù)社會保障的基本原理，醫(yī)療保障和病人一起，共同支付病人治療疾病的費用。但由于醫(yī)療信息的不對稱性和支付的不集中性，單個病人無法就藥品和醫(yī)療服務(wù)談?wù)搩r格，所以，同樣也是費用支付者的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，就推理代行了病人的談價權(quán)利，成為費用支付者的全權(quán)代表，要與藥品企業(yè)談藥品價格，與醫(yī)院談醫(yī)療服務(wù)價格。

       醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為醫(yī)療費用支付者，一是要與政府合作，參與確定醫(yī)療費用的價格，處理好政府支持、醫(yī)保費用開支、醫(yī)生高素質(zhì)勞動合理報酬之間的相互關(guān)系，避免治療不足和治療過度。二是要與藥品企業(yè)合作，參與確定藥品的價格，處理好醫(yī)藥企業(yè)成本、病人負擔和醫(yī)保支付的相互關(guān)系，避免過度檢查、過度用藥、過度治療和藥價虛高、藥價虛低，降低醫(yī)療總費用。尤其要避免因藥價虛低而導(dǎo)致適用藥品的臨床短缺。對病人來說，買不到藥更甚于買不起藥。對醫(yī)保來說，有效低價的藥品短缺，意味著同類高價藥入市替代，必將增加醫(yī)保和病人的經(jīng)濟負擔。三是要合理確定醫(yī)保支付標準（醫(yī)保和病人對醫(yī)療費用的分擔比例，并分期、分病種、分治療手段逐步降低病人的支付比例，直至為零）。

       醫(yī)療保障以病人的健康保障為終極目標，所以，不應(yīng)認同藥品采購中的唯低價是取，應(yīng)考慮藥品單品價格與疾病治愈消耗總量的比較，考慮藥品的治愈費用消耗與愈后健康水平的比較。而的藥品采購和談判定價主體，應(yīng)該是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為醫(yī)療費用支付者聯(lián)合醫(yī)院作為藥品使用選擇者成為藥品采購主體（這一點筆者在此前文章中已有詮釋，這里不再贅述）。

       五個堅持

       1 堅持大規(guī)模藥品集中采購（特別是省級）

       無論是按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費、按床日付費、按人頭付費、按項目付費，只要醫(yī)藥沒分開，醫(yī)院采購藥品就不可避免。從經(jīng)濟規(guī)律角度，集中采購的極大量換取了藥品采購的極低價，還避免了一家藥企對無數(shù)家醫(yī)院、一家醫(yī)院對無數(shù)家藥企的不合理狀況。采購規(guī)模的提升，同步提升生產(chǎn)規(guī)模、配送規(guī)模，幫助賣方壓縮生產(chǎn)成本、流通成本、配送成本，從而推動降低整個社會的醫(yī)療保障總費用。在大規(guī)模采購中，政府部門使用好行政權(quán)力，制定好公正公平的游戲規(guī)則，監(jiān)督各市場主體遵照執(zhí)行，做好權(quán)威性的裁判員。

       2 堅持招投標作為藥品集采的基本方式，但不“唯低價是取”

       國家為藥品招投標設(shè)置的原則是“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理、性價比適宜”，實際中那些“唯低價是取”的做法片面利用了競投降價的機制特性，漠視質(zhì)量、療效、信譽，使得低價“合格”品充斥市場。建議今后醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在集中采購藥品時，在嚴格守法的前提下，繼續(xù)采用公開招投標的方式。

       3 堅持對獨家產(chǎn)品談判定價，以量換價

       招投標采購藥品可以降價的邏輯前提是供大于求，有多家產(chǎn)品參與競爭。只要有足夠多的競爭對手，招投標降價是必然的。但是，對競爭對手少甚至沒有的獨家藥、專利藥、進口藥、原研藥，招投標不可能產(chǎn)生降價作用。這時，應(yīng)“一品一議”，參考產(chǎn)品的合理成本和國內(nèi)外市場的實際售價談判定價。同時，招標方可以集中本地區(qū)的采購量，以較大量換取較低價。

       4 堅持對短缺產(chǎn)品談判定價，定點生產(chǎn)

       當前中國的藥品短缺是不應(yīng)該存在的。因為產(chǎn)能有富余、治病有需求、技術(shù)有保證、市場有業(yè)績，但依然出現(xiàn)了市場短缺，這是因為競爭過度。我們發(fā)現(xiàn)，競爭過度的基本是多家生產(chǎn)、經(jīng)過多輪競爭的藥，價格已經(jīng)虛低。長期價格虛低，甚至被壓到成本之下，企業(yè)失去了維持簡單再生產(chǎn)的能力，必然導(dǎo)致短缺甚至消失。

       所以，對價格虛低的藥品應(yīng)當通過談判允許保留適當?shù)睦麧?，避免因價格過低造成短缺，而把市場讓給了同類高價藥，從而避免醫(yī)保支付在藥價大幅下降后支出反而增加的現(xiàn)象。

       國家已明確對短缺藥品采取掛網(wǎng)采購及定點生產(chǎn)，能否順利實施的關(guān)鍵，在于價格形成機制。對此類藥品，也要通過同類比較、以量換價、質(zhì)提價升、動態(tài)調(diào)整等方法，科學確定采購價。

       5 堅持一切依法辦事

       如果今后繼續(xù)采用集中采購的方式，對招投標和談判議價兩個主要方式，必須完全依法，遵照國務(wù)院關(guān)于清理“排除限制競爭政策”的文件**，并公開接受社會監(jiān)督。也就是說，招投標必須遵守《招標投標法》及相關(guān)法律法規(guī)，并注意防止以下情況的發(fā)生——設(shè)置藥品投標企業(yè)必須事先降價的準入限制；藥品中標“唯低價是取”；藥品采購價格不與采購數(shù)量掛鉤；藥品中標價被“二次議價”推翻；行政指定藥品配送商；藥品貨款支付被超期限拖延；招投標中藥價被壓到成本之下；藥品采購中返點返利的標準化、公開化、合法化；藥品回扣賄賂現(xiàn)象抬頭等。

       而談判議價必須遵守《合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，并注意防止以下情況的發(fā)生——只談虛高、不談虛低；以招投標中標價為談判前提；價格談判以小量促低價，不遵循“量大價低、以量定（換）價”的原則；價格談判確定了量卻不能落實。

       三大支持

       1 支持第三方作為采購（招標）平臺

       國辦〔2017〕13號文件明確：“允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購。”這應(yīng)視作國務(wù)院對現(xiàn)行省級藥品集中采購的改革要求。一是明確了公立醫(yī)院是采購主體；二是認可了省級藥品集中采購平臺在藥品集中采購中所起的作用；三是醫(yī)院可以直接在這個平臺上采購，不必另覓采購平臺；四是允許醫(yī)院聯(lián)合采購，即醫(yī)聯(lián)體（法人聯(lián)合體）采購；五是醫(yī)院要帶量、帶預(yù)算采購，不允許簽訂不帶量的采購合同，不允許沒有預(yù)算的“空手套白狼”。那么，現(xiàn)在各省普遍建立的“藥品集中采購中心”可以改造成為一個為藥品集中采購服務(wù)的平臺，不再是采購主體兼采購平臺。

       在筆者看來，藥品采購中采購平臺與采購主體的關(guān)系，相當于股票交易中的證券交易所與股份公司。前者是一個非營利性、為交易主體服務(wù)的平臺，后者才是平臺上依法活動、完成藥品采購（股票交易）的主體。后者不能承辦前者。從市場公平的角度看，建議藥品采購平臺要么納入現(xiàn)有的公共資源交易平臺（一般由財政部門主管），要么另由與交易主體沒有行政隸屬關(guān)系和利益關(guān)系的政府相關(guān)部門主辦。

       2 支持DTP方式使用特殊藥品

       DTP方式如果能夠得到醫(yī)保的支持，醫(yī)保直接介入藥品的選擇（治療效果、性價比、適應(yīng)性等綜合），直接向藥品生產(chǎn)企業(yè)支付醫(yī)保費用，可以提升醫(yī)保的健康保障力度，降低醫(yī)保費用總支出。

       3 支持加強社會基層的醫(yī)療保障功能

       首先，要增加和規(guī)范醫(yī)保定點藥店，寬進嚴管，鼓勵自律。近年來，國家改醫(yī)保定點審批制為協(xié)議制，很多地方取消了醫(yī)保定點藥店的距離限制、經(jīng)營范圍限制等一些不合理限制，擴大了供給。期望下一步能公開醫(yī)保相關(guān)政策，接受社會監(jiān)督，并嚴格對違法違規(guī)的懲處。

       公布醫(yī)保定點標準和定點規(guī)則。符合標準的藥店經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審查合格，就可以簽訂醫(yī)保定點協(xié)議（包含規(guī)則）。定點以后，如果藥店和醫(yī)保機構(gòu)任一方違反定點規(guī)則，應(yīng)當按照定點規(guī)則處理。簽約雙方對定點確定和定點違約處理意見不一的，可以申請政府部門裁定。

       統(tǒng)一和公開醫(yī)保支付政策。醫(yī)保支付政策對醫(yī)院售藥和藥店售藥不應(yīng)有區(qū)別。為了實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，支持分級診療，鼓勵病人到基層醫(yī)院看病，到藥店購藥，建議對醫(yī)保藥品的報銷范圍、報銷比例、報銷手續(xù)、報銷經(jīng)費來源（當年經(jīng)費和上年積存經(jīng)費），藥店至少應(yīng)當和最基層的醫(yī)療機構(gòu)一致。為體現(xiàn)醫(yī)藥分開，鼓勵病人到藥店買藥，如果對藥店更為優(yōu)惠傾斜，也說得通。

       嚴厲打擊侵犯醫(yī)保資金的違法行為。對被查獲的違法行為給予停止乃至取消執(zhí)行定點協(xié)議的懲處。同時鼓勵企業(yè)自律，對醫(yī)保部門沒有發(fā)現(xiàn)而企業(yè)自己發(fā)現(xiàn)、糾正、報告并自己處理責任人的情況，可以免于處罰。

       其次，可支持零售藥店承辦衛(wèi)生服務(wù)中心。現(xiàn)在，國務(wù)院文件已經(jīng)要求醫(yī)院首先是基層醫(yī)療機構(gòu)停建和剝離門診藥房?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部藥房使用率不高，功能還不如藥店，建設(shè)投入和運轉(zhuǎn)成本卻很高。零售藥店完全可以承擔藥房功能，甚至和街道社區(qū)聯(lián)合承辦衛(wèi)生服務(wù)中心。

       零售藥店接手，一方面可以配備醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師、美容師、健康管理師，建立和大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)院的業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò)，增強自身的服務(wù)能力；另一方面，可以對本轄區(qū)人員建立健康管理檔案，提供有針對性的醫(yī)藥服務(wù)和普遍性的健康服務(wù)，將醫(yī)療保障落實到每一個家庭。

       再次，支持醫(yī)保定點藥店以社會需要為導(dǎo)向發(fā)展多種經(jīng)營。取消一些地方不允許醫(yī)保定點藥店經(jīng)營非藥品的不合法限制。擔心藥店以非藥品來支付醫(yī)保資金是因噎廢食的做法，只要嚴厲打擊侵犯醫(yī)保資金的行為落到實處，就不必擔心藥店經(jīng)營非藥品。

       零售藥店在受到醫(yī)院零差率沖擊和醫(yī)保支付標準醫(yī)院藥店趨同的狀況下，經(jīng)營藥品的利潤越來越薄甚至虧損，發(fā)展以大健康為終極目標的多種經(jīng)營，配合消費者的自我藥療、自我保健、自我康復(fù)，建立一站式健康服務(wù)，已成為零售藥店維持生存的重要手段，符合醫(yī)療保障將以疾病預(yù)防和健康保障為主的改革方向。

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