近日，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南大會(huì)在南京召開。大會(huì)新發(fā)布的指南中，《2018.V1版頭頸部腫瘤診療指南》位列其中，這是CSCO首部頒發(fā)頭頸部腫瘤診療指南。
該指南是一部實(shí)用性強(qiáng)的指南，同時(shí)也是一部充分遵循循證證據(jù)的指南。指南推薦的治療方案，特別是化療方案，所采用的循證證據(jù)級(jí)別都較高。這些方案對(duì)專門從事頭頸部腫瘤?？圃\治的醫(yī)生來說并不陌生，但對(duì)大部分醫(yī)生可能有進(jìn)一步了解的必要。該部指南對(duì)這些方案作出推薦，能夠進(jìn)一步規(guī)范該疾病的臨床治療。
針對(duì)這一人群和臨床問題，就涉及腫瘤分期和順鉑適應(yīng)證這兩個(gè)分層因素。與此同時(shí)，還需要考慮患者的意愿，如果患者強(qiáng)烈拒絕喪失喉功能，同期放化療無疑是合理的治療手段；如果患者具有一定的保喉意愿，可以采用誘導(dǎo)化療的模式，根據(jù)腫瘤的敏感性決定后續(xù)治療手段。因此，本指南特別強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵性的分層因素，從而更準(zhǔn)確有效地指導(dǎo)臨床治療。
亮點(diǎn)一
頭頸腫瘤指南強(qiáng)調(diào)多學(xué)科診治指南
頭頸腫瘤是非常復(fù)雜的腫瘤類型，也是所有腫瘤中最依賴多學(xué)科聯(lián)合診治（MDT）的腫瘤類型。頭頸腫瘤特別是頭頸鱗癌的治療模式涉及外科、放療科和腫瘤內(nèi)科，而即便是外科也涉及頭頸外科、耳鼻喉科和口腔頜面外科，因此各個(gè)學(xué)科之間既存在合作也存在競(jìng)爭(zhēng)。一直以來國(guó)內(nèi)頭頸腫瘤的治療通常以外科為主導(dǎo)，但放療在早期根治、術(shù)后輔助、器官保留等方面具有重要的價(jià)值。
亟待MDT治療模式
腫瘤內(nèi)科在頭頸腫瘤的治療近年來得到了廣泛的關(guān)注，除了傳統(tǒng)的藥物聯(lián)合放療增敏以外，誘導(dǎo)化療的應(yīng)用也為一部分有意愿保留喉功能的患者提供一種新的治療模式。而對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸腫瘤，靶向和免疫治療的進(jìn)展也顯著改善了這些患者的生存期和生活質(zhì)量。因此，國(guó)外在診治頭頸腫瘤特別是局晚期患者時(shí)多采用MDT的模式，目的在于根據(jù)患者的年齡、疾病特征和治療意愿等因素在治療全程合理有序地組合多學(xué)科治療模式，從而程度改善治療效果。
很多國(guó)外的指南都強(qiáng)調(diào)，無論采用哪種治療模式，多學(xué)科聯(lián)合治療是的選擇。
指南推動(dòng)MDT進(jìn)程
而在國(guó)內(nèi)，除了腫瘤?？漆t(yī)院具有相對(duì)成熟的MDT診治模式外，大部分醫(yī)院對(duì)此嚴(yán)重缺乏。而且，目前的各個(gè)行業(yè)協(xié)會(huì)也大多針對(duì)單一學(xué)科，發(fā)布的指南或共識(shí)往往局限于本學(xué)科，從而導(dǎo)致很多基層醫(yī)生缺乏頭頸腫瘤的多學(xué)科治療觀念。因此本指南在制訂之初就確定了這一原則，編寫組成員的學(xué)科也充分體現(xiàn)了多學(xué)科，并且吸納了來自二線城市的專家參與。本指南的三位執(zhí)筆人分別來自外科、放療科和腫瘤內(nèi)科，在具體編寫過程中充分討論，并經(jīng)過其他專家的審閱，最終完成了這部涉及多學(xué)科的CSCO頭頸腫瘤指南。
亮點(diǎn)二
采用表格化和分級(jí)別專家推薦的模式
表格化指南更人性
以往國(guó)內(nèi)外的指南大多采用綜述的撰寫形式、這種形式內(nèi)容詳實(shí)但不利于閱讀，也不利于在短時(shí)間內(nèi)用于指導(dǎo)臨床工作。國(guó)內(nèi)比較流行的美國(guó)NCCN指南雖然采用流程圖的形式，但疾病分層過于復(fù)雜，并不適合中國(guó)的國(guó)情。
CSCO指南的編寫原則就是表格化和注釋相結(jié)合的形式，突出臨床實(shí)用性。對(duì)于具體臨床建議以原則性推薦為主，避免某些治療手段的細(xì)節(jié)，從而避免不必要的爭(zhēng)議。
頭頸腫瘤的指南同樣遵循這一指南，并且發(fā)揚(yáng)光大。舉例來說：早期頭頸腫瘤如口咽癌、喉癌和下咽癌的治療既可以采用根治性手術(shù)也可以采用根治性放療，本指南將這兩種治療模式采用并列，并且在注釋部分對(duì)此分別將以簡(jiǎn)單介紹。
分級(jí)別推薦是創(chuàng)新之處
國(guó)外的指南通常根據(jù)臨床證據(jù)級(jí)別的高低進(jìn)行專家推薦，但鑒于國(guó)內(nèi)的國(guó)情，很多治療手段無法實(shí)施，很多治療藥物無法獲取。有時(shí)即便是某個(gè)藥物已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市，但并無針對(duì)性的適應(yīng)證或者由于價(jià)格昂貴且未納入醫(yī)保導(dǎo)致很多患者根本無法使用。
因此CSCO指南的1級(jí)專家推薦充分考慮到上述問題，規(guī)定了這部分推薦的內(nèi)容既要有較強(qiáng)的循證依據(jù)，同時(shí)也要充分考慮到可及性。在頭頸腫瘤的治療中，抗表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）治療是重要的靶向治療模式，西妥昔單抗具有良好的放療和化療協(xié)同效應(yīng)，是局晚期和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的治療金標(biāo)準(zhǔn)。但在國(guó)內(nèi)，目前西妥昔單抗的適應(yīng)證僅針對(duì)晚期結(jié)直腸癌，并且在國(guó)內(nèi)大部分省、市需要患者自費(fèi)使用。
西妥昔單抗作為作用于EGFR的靶向藥物，在國(guó)外已用于治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌多年，但國(guó)內(nèi)目前批準(zhǔn)的適應(yīng)證還僅有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌?？紤]該藥物的可及性及國(guó)際對(duì)該藥的推薦，此次指南也將該藥納入其中。目前，西妥昔單抗治療我國(guó)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌的注冊(cè)研究已結(jié)束入組，考慮其尚未獲批，且有醫(yī)保限制，暫時(shí)將其列為Ⅱ類推薦。未來希望國(guó)家能盡快增加西妥昔單抗治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸鱗癌的適應(yīng)證，從而使這部分患者的治療效果得到顯著提升。
關(guān)于免疫治療，頭頸鱗癌患者因極易存在功能缺陷，因此患者迫切需要高效、低毒的治療藥物，免疫治療藥物正符合這一特點(diǎn)。所以，免疫治療前景廣闊，未來可能成為該疾病治療方案的一個(gè)重要補(bǔ)充。
目前，西妥昔單抗治療晚期頭頸腫瘤的注冊(cè)臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成入組，并且有望在未來批準(zhǔn)上市。因此，本指南針對(duì)西妥昔單抗的治療建議無論是和放療還是和化療聯(lián)合均采用2級(jí)專家推薦，但這并不代表推薦的證據(jù)級(jí)別低于1級(jí)專家推薦，而僅僅是考慮到藥物的可及性和可承受性。
亮點(diǎn)三
采用分層的治療推薦
頭頸腫瘤除了解剖部位復(fù)雜，很多部位涉及吞咽、發(fā)音等功能，不同的治療模式會(huì)帶來不同的并發(fā)癥，因此治療上既要保證治療效果又要根據(jù)患者意愿程度地保留功能，從而維持必要的生活質(zhì)量。因此，針對(duì)這部分患者治療需要高度的個(gè)體化，同時(shí)也要充分考慮到本單位某種治療模式的專業(yè)化程度。
舉例來說，局晚期喉癌和下咽癌如果采用根治性手術(shù)，大部分患者術(shù)后會(huì)喪失發(fā)音功能。但很多研究表明，通過根治性放療同期聯(lián)合順鉑作為根治性手段，而手術(shù)作為挽救性手段，可以使一部分患者在不影響生存率的前提下成功地保留喉功能。而近年來，誘導(dǎo)化療的出現(xiàn)又使這一保喉策略更加靈活，如果誘導(dǎo)化療后腫瘤退縮明顯則采用根治性放療，否之則采用根治性手術(shù)。
但無論是放療同期使用的化療，還是誘導(dǎo)化療均包括順鉑這一藥物，而頭頸腫瘤患者例如高齡或腎功能不全則無法使用這一藥物，因此這部分患者只能建議手術(shù)治療。近年來的很多研究表明，T4患者的非手術(shù)治療療效欠佳，ASCO指南近期也修訂了相關(guān)的治療推薦，本指南也強(qiáng)烈建議這部分患者應(yīng)采用手術(shù)治療。
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