近日，“假**”事件仍在發(fā)酵。引起公眾熱議之余，一些反思也逐漸浮上水面：什么是好的**安全管理方式，什么是好的**檢驗環(huán)節(jié)？國內現(xiàn)在的檢驗方式是最有利于保護健康的嗎？是國際慣例嗎？

       “事實上，中國并不是唯一存在假冒食品和藥品問題的國家。” 英國東亞委員會秘書長麥啟安麥啟安對經濟觀察網記者說，對中國來說，利用G7等高收入國家作為基準是合理的。這些國家對錯誤批次藥品的法律懲罰是如此之高，導致沒有一家合法的藥品生產商敢犯錯誤。因為老板和員工都知道，如果犯了錯誤，公司將被負面宣傳毀掉。

       麥啟安從中國以外的外國專家那里得知，中國正在面臨挑戰(zhàn)：不合格**在法律上被認為是“劣質藥品，”而非“假藥”。在他的理解里，根據(jù)目前中國法律，生產劣質藥物尚未被證明嚴重損害人類健康，本身是不夠監(jiān)禁理由的。他認為，如果這一分析是準確的，那么中國應該改變法律，使“不合格**”完全非法。

       事實上，許多國家在**問題上都存在或多或少的爭議，而一些國家在吸取教訓之后，建立了較之以往更完善的制度。經濟觀察網整理美國、英國、德國、新西蘭、加拿大等國家的**安全管理歷史及相關制度，以供讀者參考。

       美國：獨立組織推薦藥品，嚴格監(jiān)管

       一支兒童**是如何從誕生到給人注射的？美國疾控中心（CDC）官網上介紹，在給人注射新**之前，要做大量的實驗室測試，這可能需要幾年的時間。一旦在人身上進行測試，可能需要幾年的時間才能完成臨床研究并獲得**的許可。在美國，食品和藥物管理局(FDA)為臨床試驗的三個階段制定規(guī)則，以確保志愿者的安全。研究人員首先對成年人進行**試驗，在此期間，需要考慮的問題包括：這種**安全嗎？ 這種**有效嗎？ 有什么嚴重的副作用嗎？ 劑量的大小與副作用有什么關系？ 最常見的短期副作用是什么？ 志愿者的免疫系統(tǒng)對**的反應如何？ 那些接種了**的人和沒有接種的人如何比較？

       生產后，制造商必須對所有批次進行檢測，以確保其安全、純凈、有效。只有在FDA審查它們的安全性和質量后，這些產品才能被發(fā)布。

       目前，在**的立法、審批和監(jiān)管上，美國是世界最嚴格的國家之一。而這也是從一次次事故中得到的經驗。

       1955年，美國發(fā)生了一起迄今為止最嚴重的**安全事故——“脊灰**事故”。這次事故導致12萬名接種該**的兒童中，4萬人受染，其中56人患上了麻痹型脊髓灰質炎，113人終生癱瘓，5人死亡。

       事發(fā)后，美國民眾對**以及政府監(jiān)管的信心，幾乎下降到負數(shù)。美國醫(yī)療界也因此發(fā)生人事地震，美國衛(wèi)生部秘書長Hobby和美國國立衛(wèi)生研究院主任Sebrell引咎辭職。

       20世紀70年代中期，美國還曾出現(xiàn)大量接種百白破（白喉、百日咳和破傷風）**而產生的法律訴訟案件，這使**安全問題徹底成為公眾的焦點。

       1986年，美國國會通過了國家兒童**傷害法案（National Childhood Vaccine Injury Act， NCVIA）。根據(jù)NCVIA法案，國家**傷害賠償項目(NVICP)應運而生，用于賠償由于接種**而引起的傷害，這種賠償是基于“無過錯”原則的。所謂無過錯，即提出索賠的人無需證明自己的傷害是由于醫(yī)療機構或**生產商的過失所引起的。

       上述**事件后，美國對**行業(yè)制定了更苛刻的法規(guī)和標準。從生產、運輸、保存到使用的各個環(huán)節(jié)，國家都開始實施了更為嚴格的把控。

       目前，美國的**供應處于歷史上最安全、最有效的時期，設有**總協(xié)調機構——全國**計劃辦公室（NVPO）。該辦公室提供戰(zhàn)略領導和管理，并鼓勵聯(lián)邦機構和其他利益相關者之間的協(xié)作和協(xié)調，其職責是幫助減輕可預防傳染病的負擔。向其他機構提供全面的報告、公正的建議和專門知識，以查明和應對**系統(tǒng)的缺陷，使**對所有人更安全、更有效。

       國家**計劃(NVP)于2010年建立，是21世紀**和免疫企業(yè)的主要路線圖。NVP制定了一項綜合戰(zhàn)略，通過以下五個總體目標來加強**接種的各個方面： 開發(fā)新的和改進的**；加強**安全體系建設；支持溝通以加強知情的**決策；確保美國推薦**的穩(wěn)定供應、獲取和更好的使用；通過安全有效的**接種，增加全球對死亡和疾病的預防。

       **從研發(fā)到被接種主要由三個部門負責：美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）， 疾病控制和預防中心（CDC），食品和藥物管理局（FDA）。此外還設有衛(wèi)生資源和服務管理（HRSA）。此外，美國獨立組織ACIP在其中也扮演著不可忽視的角色。

       誕生——嚴格的實驗室和臨床試驗。在獲FDA批準前，**要經過嚴格的實驗室和臨床試驗以確保其安全。**獲批上市是一個漫長的過程，可能長達10年甚至更長時間。

       美國獨立組織ACIP為聯(lián)邦政府提供**的選擇推薦以及注射周期計劃包括劑量及禁忌癥，它的目標即是減少免疫疾病的發(fā)生率以及保證**和相關生物產品的使用安全。

       ACIP通常有共15名成員，分別為以下領域的專家：**接種，公共衛(wèi)生；免疫生物學，及其他免疫醫(yī)學臨床實踐；**臨床及實驗研究；**安全性及有效性評估；**接種項目客戶／社區(qū)／社會角度方面(消費者代表)（至少在此領域有一個專家）。

       藥品篩選流程：ACIP一年開三次會議，會議開啟通知以及會議日程討論事項，按照聯(lián)邦咨詢委員會法（FACA），將會在《聯(lián)邦公報》公開發(fā)布。**藥品推薦選擇通過投票形式選出，會議投票將會在“當會議滿足八位合規(guī)ACIP成員在場”時發(fā)生。合規(guī)成員即是在票選中沒有利益沖突的成員。如果當場不足八名合規(guī)成員，ACIP執(zhí)行秘書按照規(guī)章有權指派一名職權外成員頂替。會議公示公開，并通過網絡直播。

       2010年10月，ACIP開始使用GRADE流程評估藥品：審查藥品的標簽及包裝，關于藥品安全性和有效性的科學說明，藥品成本效益；審查對藥后疾病的發(fā)病率及致死率；與其它藥品公司集團產品進行對比；以及藥品對于目前情況的可行性。指標評價標準分為非常差，差，一般和高。每個指標標準根據(jù)實際情況進行調整。一旦各項指標證明了該藥品對于美國絕大部分地區(qū)利大于支（弊），該藥品被評價為A類，或“強烈推薦”。保險公司將會被強迫為評價為A的藥品支付，并對相應人群設為官方推薦品。B類藥品為那些部分符合標準而部分不符合標準的藥品，如果B級藥品進入了VFC（兒童免疫**項目：由聯(lián)邦政府出錢為沒有醫(yī)?；蜇摀黄?*費用的兒童提供免疫**）項目，同樣會被列入保險，但由主治醫(yī)師謹慎管理供應。

       為確保謹慎徹查藥品，ACIP會指派工作小組并聯(lián)同疾控中心人員以及其他免疫注射專家和ACIP成員一同起草藥品推薦名單，但工作小組并不參與最終投票。他們將會把藥品以及其安全信息分門別類，并審查所有將會參與投票的藥品的有效科學信息，以便在下一次會議上展示。決議通過將在藥品與疾控中心建立一定數(shù)量的購買合同之后生效。

       決議還需要通過疾控中心同意，一旦經過同意，藥品將會公布并成為美國官方免疫注射藥品。任何與藥品公司有雇傭關系，或與任何藥品有專利關系的人不得加入ACIP，另外，一旦發(fā)生**問題，ACIP擁有來自聯(lián)邦政府的外職人員來介入，以及來自醫(yī)學及專業(yè)組織的聯(lián)絡代表。

       上市——雙重監(jiān)管。**上市后，會受到來自疾控中心（CDC）和食品藥品安全局（FDA）的雙重監(jiān)管。在**獲批用于公眾使用后，其安全性會繼續(xù)被監(jiān)測。FDA要求所有的生產商在每個批次的**在上市之前要提交樣品。

       不良事件報告。VAERS收集和分析**接種后發(fā)生的不良事件的報告。任何人都可以提交一份報告，包括父母、病人和醫(yī)護人員。美國兩家醫(yī)療機構的網絡——**安全數(shù)據(jù)鏈(VSD)和快速免疫安全監(jiān)測(PRISM)將對此進行分析，科學家利用這些系統(tǒng)積極監(jiān)測**的安全性。VSD可以分析超過2400萬人的醫(yī)療信息；PRISM可以分析超過1.9億人的醫(yī)療信息。

       臨床研究。CISA是CDC和7個醫(yī)學研究中心的合作項目。CISA開展臨床研究，以更好地了解**安全性，并確定免疫接種后不良事件的預防策略。如果安全監(jiān)測揭示了有關**風險的新信息(比如科學家發(fā)現(xiàn)了新的嚴重副作用)，**建議可能會改變。

       在免除接種方面，美國并沒有強制接種**，不同州有不同立法。州政府一般在孩子上公立學校前，進行授權或免除接種。免除接種一般面向于有損壞免疫系統(tǒng)，對**成分過敏或有強烈抗性的人。一些州提供基于宗教原因的**豁免權，一些州則提供基于哲學思想原因的**豁免權?，F(xiàn)如今很多家長因為宗教以及哲神學原因去獲取接種赦免，研究者視這個情況為這些人所在地區(qū)的人類免疫下降，并產生疾病爆發(fā)增長的原因之一。

       英國：國家補償受損者，儲存運輸要求嚴格

       如何讓敏感的公眾不對**產生恐慌，是政府需要搞清楚的問題。

       “免疫接種計劃的可信度在很大程度上取決于**效力和質量的保證。不合格的**處理可能導致這些**的效力喪失或反應性增加。接種了這些**的個人可能面臨更大的疾病或死亡風險，因為**的目的是預防疾病。因此，公眾對免疫接種計劃的信心可能會被削弱，從而使更多的生命受到威脅。” 在英國衛(wèi)生部官網上，一份名為《**事件的指南：應對**錯誤的行動》的指南文件里，強調了**質量的重要性。該指南基于英國科學和公共衛(wèi)生**專家的意見一致意見，以及澳大利亞、新西蘭、美國和世界衛(wèi)生組織發(fā)布的指導方針。

       英國衛(wèi)生部是歐洲的**采購方。英國政府于1948年實施 NHS(National Health Service，英國國家醫(yī)療服務體系) 醫(yī)療體系，全民免費醫(yī)療，全國所有**由衛(wèi)生部和藥監(jiān)局實施非常嚴格的監(jiān)管，由NHS來執(zhí)行。民眾所需的全部**都由衛(wèi)生部統(tǒng)一采購，每年所需資金超過2億英鎊。

       針對**中可能出現(xiàn)損害的情況，英國政府于1979年出臺了《**損害補償法》，由國家補償受損害的家庭，并且賠償逐年提高，金額從最開始的1萬英鎊，一步步提高到12萬英鎊。此外，英國政府還在各個方面提高標準：

       嚴格考核企業(yè)。在英國藥品行業(yè)協(xié)會登記的成員的64家，僅7家具備英國衛(wèi)生部的**生廠商資質。英國衛(wèi)生部設有專門的**資質審查、管理機構。要取得生產資質，必須通過嚴格考核，如研制能力、生產設備、資金等，標準非常嚴格。英國還盡量避免某種**只能由一家企業(yè)生產的局面，防止出現(xiàn)短供的狀況。

       每一批次進行檢測。英國的“藥品及保健品監(jiān)管署”和“保健署”負責監(jiān)管**的安全性。英國要求包括**在內的生物產品，每一批次在上市前都要進行質量和有效性檢測，只有通過該檢測才能獲批入市。檢測分兩個層次，首先由生產商自測，然后由歐盟認可的幾家官方藥品檢測實驗室其中的一家再次檢測。

       嚴控存儲運輸。英國對**儲存及運輸冰箱的質量性能有很高要求，并且還要對溫度等情況做記錄，嚴格杜絕變質的**流入市場。每年英國公立醫(yī)療體系在**上花費2000萬英鎊。一臺特定儲存**的冰箱就需600~1200英鎊，一個有效的運輸儲存箱成本要300英鎊。英國衛(wèi)生部制定了17頁的儲存運輸手冊，就細節(jié)做出規(guī)定。比如，**必須儲存在2~8攝氏度之間；每個冰箱都有序列號，能查到儲存的每款**，并有細致的記錄和追溯系統(tǒng)；每一家**倉庫儲存的**不能超過4周；儲存時要對溫度等情況做記錄，并至少一周檢查一次，過期的一律視為不合格**。

       德國：全鏈條監(jiān)管

       德國在**監(jiān)管上也是相當嚴謹。從**生產、運送、儲存到使用，德國采取全鏈條監(jiān)管。

       在德國，法律不要求接種**。但有“感染保護法”等法律，規(guī)定公民有免受傳染病侵害的權利。人人有接種**的權利，且醫(yī)療機構必須報銷所有費用。聯(lián)邦衛(wèi)生部成立了一個獨立的專家小組，即**接種常設委員會(STIKO)，以起草和更新**接種建議。STIKO的建議規(guī)定，通過預防傳染病，哪些免疫措施與公共和個人健康保護有關。法定健康保險的成員有資格免費獲得這些推薦免疫。

       在保障**安全方面，德國有下列幾項措施：

       專門監(jiān)管機構網絡。德國以衛(wèi)生部為主導，下設**常務委員會。這是一個專家小組，負責制定和發(fā)布**接種和**接種預約的建議。德國對**生產廠商的資質審核十分嚴格，能獲得資質的廠家僅個位數(shù)。審核標準包括研制能力、生產設備、資金等，還要看過去的制藥歷史等。

       中央采購制。德國采購**的流程是：由衛(wèi)生部全權負責從廠家購買，之后再配送到各州市**接種點。**的配送也是由專門負責**物流的公司運輸，禁止任何其他物流公司從事**運輸。衛(wèi)生部指定的專業(yè)物流公司目前有2~3家。

       所有**接種都由資深醫(yī)生進行。醫(yī)生負責向病人作出全面解釋，諸如接種須知、疾病信息及接種可能產生的副作用等。

       中央**危機處理小組。一旦**出現(xiàn)問題，處理小組會立即通過電視臺、報紙和其他平臺公開消息，并負責召回。德國還會定期對**并發(fā)癥進行分析，過去研發(fā)的80%的**都已不再推薦使用，包括預防天花、結核病的**。

       嚴厲懲罰。德國民眾可通過24小時**熱線向值班專家反映**接種后的各種問題。如果情況屬實，接種者可以狀告生產廠家。德國有一原則，如果一名病人告廠家勝訴，那么廠家還可能面臨集體訴訟罪責，除了罰款，還將被退出市場。

       為保證**的安全，德國使用類似于運輸“生化武器”的裝備——“**冷鏈”。**冷鏈是指，為保證**從生產企業(yè)到接種單位運轉過程中的質量而裝備的儲存、運輸冷藏設施、設備。德國的**專用運輸車除駕駛室外，全部采用避光、密封性能好的特殊材料制成，每輛車都有防熱、防靜電、防輻射等功能。

       新西蘭：藥物不良事件獨立監(jiān)測

       接種后發(fā)生不良事件，新西蘭是怎么把問題扼殺在萌芽狀態(tài)的？

       澳洲歷史上最嚴重的**事故發(fā)生于90年前，港口城市Bundaberg的一家醫(yī)院里，21個接種了白喉（Diphtheria ）**的孩子中的18個出現(xiàn)了嚴重的反應。其中12個孩子在注射后的48個小時內死亡。最后被調查發(fā)現(xiàn)是因為冷藏條件不夠，**被金黃葡萄球菌污染污染，救命的藥最后成了毒 藥。

       1965 年，新西蘭成立了全國性的藥物不良事件監(jiān)測中心。2003 年，新西蘭又成立了藥物安全監(jiān)視中心（Pharmacovigilance Centre），而在藥物監(jiān)控方面作用的還是新西蘭藥品及醫(yī)療器材安全管理局（New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority，簡稱Medsafe）。

       Medsafe 主要職責是管理紐西蘭全國藥物（包含**）與醫(yī)材安全，該部門屬于新西蘭衛(wèi)生部，但同時又獨立執(zhí)行全國藥物與預防接種不良事件的監(jiān)測。任何于使用藥物或預防接種后發(fā)生不良事件的情況，都能直接通報。

       據(jù)新西蘭衛(wèi)生部官網信息，**生產時遵循嚴格的程序。在一種**獲得許可使用之前，它需要經過國際科學家的長期測試，以確定它是否安全，是否有效。這個過程通常需要幾年的時間，包括對自愿使用它的人進行試驗。在批準在新西蘭供應**之前，制造商必須證明質量，證明其工作良好，其安全性要讓Medsafe。

       Medsafe 下設有藥物不良事件/反應咨詢委員會（Medicines Adverse Reaction committee， MARC），由專科醫(yī)師、臨床藥師、生物統(tǒng)計學者、基層醫(yī)師、護理人員、公衛(wèi)專家與政府機構人員組成，針對藥物與**的安全制度，提出政策與管理建議。此外，針對**安全，另設有**安全專家咨詢小組（Vaccine Safety Expert Advisory Group），由感染科醫(yī)師、免疫學專家、**研究者、預防接種政策人員及 Medsafe 人員組成，進行**安全事項溝通、不良事件個案討論、以及**安全相關研究等。

       當民眾使用藥物或預防接種后發(fā)生不良事件，可通過網絡平臺，向Medsafe下屬的藥物不良事件監(jiān)測中心-自主通報系統(tǒng)（Centre for Adverse Reactions Monitoring， CARM）進行通報。輕微的反應，如輕微的發(fā)燒，疼痛或發(fā)紅，注射時沒有報告給CARM的情況等都可上報。任何嚴重的反應也可以記錄在國家免疫接種登記冊上。此外，民眾可通過電子郵件、電話、傳真等渠道進行通報。

       在不良事件監(jiān)測中心收到通報案件后，隨即會按照不良事件的嚴重程度進行分類。此外，Medsafe 對通報的每一筆不良事件都會進行與藥物或預防接種之間之因果關聯(lián)性的評估。Medsafe 會對每一位通報者進行回復，內容包括事件的因果關聯(lián)性評估、藥物或**相關安全性資訊、后續(xù)追蹤資訊等。

       2012年7月1日，衛(wèi)生部向制藥公司轉移**的管理和采購工作。所有公共資助的**現(xiàn)在都列在PHARMAC的藥物時間表上(見www.pharmac.govt.nz)，一旦PHARMAC列出這些**，地區(qū)衛(wèi)生委員會(DHBs)將負責資助這些**。

       新西蘭衛(wèi)生部還發(fā)布了《2017年免疫接種手冊》，為衛(wèi)生專業(yè)人員提供了在實踐中最安全、最有效地使用**的臨床指南。

       目前，每位新西蘭的居民都可以在任意一個私立診所或醫(yī)院接種政府補助的**，這套**的全稱是The National Immunisation Schedule。

       加拿大：數(shù)據(jù)庫全國聯(lián)網

       問題**發(fā)生之后，近期給孩子接種過**的家長往往有這樣的擔憂：接種的**是否屬于問題**這一批次的？

       在加拿大，這些問題批次每個人都可以查到。加拿大有全國聯(lián)網的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，這種數(shù)據(jù)庫有三大部分，分別記錄住院病人、診所病人和購買處方藥病人的信息。

       每個加拿大人都有獨一無二的醫(yī)療卡號，任何一項醫(yī)療記錄都能清晰找到時間、地點和負責人。所以你不論在何時、何地接種何種**，都可以查得一清二楚。如果**出現(xiàn)了質量問題，政府馬上會召回。

       由于加國**發(fā)放是由聯(lián)邦衛(wèi)生部、聯(lián)邦衛(wèi)生安全局和各省衛(wèi)生廳共同管理，統(tǒng)一訂購、發(fā)放至各省衛(wèi)生廳，再由各省衛(wèi)生廳發(fā)放到該省專門接種機構。全程都是由政府操辦并計入數(shù)據(jù)庫，所以只需從該數(shù)據(jù)庫找到相應批號**所發(fā)放的地點和數(shù)量，以及已接種者的姓名，就可以把所有問題**和涉及的人找出來。

       此外，加拿大衛(wèi)生部官網還發(fā)布了《2015年全國**儲存和處理指南》，以規(guī)范**儲存和處理流程。