自從公立醫(yī)院實(shí)行“藥品零加成”以來，藥房托管、配送商遴選、二次議價(jià)、返點(diǎn)返利等行為屢見不鮮。慈溪市人民醫(yī)院又出新招，將藥品集中配送權(quán)掛牌有償出讓，通過這種方式壟斷藥品配送權(quán)，并通過強(qiáng)制返點(diǎn)來“向生產(chǎn)企業(yè)要利潤”。

       2018年7月9日，浙江省慈溪市人民醫(yī)院發(fā)布一條名為“慈溪市人民醫(yī)院藥房藥品集中配送權(quán)掛牌出讓”的公告。公告表示，將對(duì)市人民醫(yī)院藥房藥品集中配送權(quán)進(jìn)行公開掛牌出讓，包括市人民醫(yī)院下轄藥房國產(chǎn)藥品、進(jìn)口合資藥品、國產(chǎn)抗菌藥物、國產(chǎn)大輸液及國產(chǎn)生物制品的配送權(quán)。

       掛牌截止時(shí)間為今天（7月30日）下午4:30，藥品集中配送權(quán)從2018年9月1日起。配送年限為3年。

       本次掛牌出讓按照“價(jià)高者得”的原則確定競得人。所謂“價(jià)高者”是指競得人需要在藥品集中配送權(quán)期間，以出讓方（即慈溪市人民醫(yī)院）當(dāng)年藥品銷售總額的上繳比例區(qū)間內(nèi)上繳百分比，百分比越高者越有機(jī)會(huì)贏得此藥品配送權(quán)。慈溪市人民醫(yī)院按照藥品種類預(yù)先設(shè)定“有效報(bào)價(jià)百分比”，其中，又以國產(chǎn)抗菌藥物、國產(chǎn)藥品、國產(chǎn)大輸液這類競爭比較激烈的產(chǎn)品的百分比。達(dá)35%。

       慈溪市人民醫(yī)院屬于三級(jí)乙等醫(yī)院。根據(jù)慈溪市人民醫(yī)院的介紹，2017年該院西藥收入3.3億元。這意味著這塊3.3億元的蛋糕將交給一家藥品流通公司。但公告中并未寫明此百分比和保證金要具體上繳給誰，也未寫明此比例參考何處、具體如何確定。

       E藥經(jīng)理人以“某流通企業(yè)”的身份致電慈溪市人民醫(yī)院藥劑科主任辦公室，對(duì)方負(fù)責(zé)人表示“這錢肯定是要上交給醫(yī)院的”。至于為何要出讓藥品配送權(quán)，對(duì)方表示“這項(xiàng)招投標(biāo)信息是通過政府網(wǎng)站公布，是政府允許的，屬于政府行為。”

       實(shí)際上，自從公立醫(yī)院實(shí)行“藥品零加成”以來，藥房變成醫(yī)院的成本而非盈利點(diǎn)，醫(yī)院利益受損，藥房托管、配送商遴選、二次議價(jià)、返點(diǎn)返利等行為屢見不鮮。慈溪市人民醫(yī)院又出新招，將藥品集中配送權(quán)掛牌有償出讓，通過這種方式壟斷藥品配送權(quán)，并通過強(qiáng)制返點(diǎn)來“向生產(chǎn)企業(yè)要利潤”。

       據(jù)E藥經(jīng)理人了解到的信息，浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)已經(jīng)與各家藥品流通企業(yè)協(xié)商“不競標(biāo)”，據(jù)悉，目前已經(jīng)競標(biāo)的兩家流通企業(yè)也準(zhǔn)備撤標(biāo)。浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)也已經(jīng)向有關(guān)政府部門提出了交涉，擬根據(jù)交涉結(jié)果采取進(jìn)一步行動(dòng)。

       但這種新型“變相”二次議價(jià)行為能否因此而停止？

       1 合不合規(guī)？

       E藥經(jīng)理人今日收到浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)的一份名為“醫(yī)院無權(quán)擅自出讓藥品配送權(quán)”的文件，其認(rèn)為，慈溪市人民醫(yī)院此舉是“變本加厲、登峰造極”。

       “醫(yī)院不對(duì)真正價(jià)格虛高的藥品采取措施，卻仍然利用醫(yī)藥不分的壟斷地位對(duì)價(jià)格不一定虛高的競爭性藥品下手，已經(jīng)采用了唯低價(jià)是取、二次議價(jià)、藥房托管、配送商遴選、藥品貨款拖欠等公開措施，和返點(diǎn)返利、回扣賄賂等半公開、不公開措施，而這次竟又想出了藥品集中配送權(quán)掛牌有償出讓的新招！難道藥品企業(yè)真是掘不盡的金礦？”

       據(jù)E藥經(jīng)理人向浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)了解，實(shí)際上，這里達(dá)35%的“年銷售總額上繳百分比”最終會(huì)由藥品生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)。假如某產(chǎn)品要上繳35%的“返點(diǎn)”，則配送商會(huì)要求生產(chǎn)企業(yè)降價(jià)35%，從而將返點(diǎn)空間“擠”出來。

       集中配送權(quán)出讓前：A企業(yè)仿制藥在招標(biāo)中的中標(biāo)價(jià)格為100元，則終端價(jià)為100元，在配送過程中，制藥企業(yè)需要向流通付5元的配送費(fèi)，即以95元的價(jià)格發(fā)給流通企業(yè)。

       集中配送權(quán)出讓后：同樣是A企業(yè)的仿制藥，中標(biāo)價(jià)為100元，按照新規(guī)，流通企業(yè)最終要按照35%比例上繳，即該產(chǎn)品進(jìn)入到醫(yī)院后，流通企業(yè)需要給醫(yī)院35元，而這筆錢從何而來？工業(yè)企業(yè)除了需要給流通企業(yè)5元的配送費(fèi)之外，還需要額外加35元的上繳費(fèi)用，即最終，上游工業(yè)企業(yè)只能將該產(chǎn)品以60元出售給流通企業(yè)。

       而國產(chǎn)藥品、國產(chǎn)抗菌藥、國產(chǎn)大輸液由于生產(chǎn)企業(yè)較多、品種競爭激烈，再加上藥品配送權(quán)將被一家流通企業(yè)壟斷，生產(chǎn)企業(yè)為了保住醫(yī)院銷售權(quán)，必將答應(yīng)降價(jià)。在激烈的競爭態(tài)勢下，最終的結(jié)果有可能是按天花板取上繳百分比。

       國產(chǎn)生物制品和進(jìn)口合資藥品則多為獨(dú)家、臨床必需品種，有一定的議價(jià)權(quán)，因此上繳百分比，為10%。

       浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)認(rèn)為，慈溪市人民醫(yī)院此舉的合規(guī)性有待商榷。

       首先，商品配送權(quán)應(yīng)該是商品買賣雙方的共同權(quán)利。《中華人民共和國合同法》第三條規(guī)定：“合同當(dāng)事人的法律地位平等，一方不得將自己的意志強(qiáng)加給另一方。”第五條規(guī)定：“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。”醫(yī)院的公告明顯和這兩條不符。

       其次，2017年7月18日，浙江省藥械采購中心發(fā)布《關(guān)于調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線交易產(chǎn)品配送關(guān)系的公告》。其中表示“藥品生產(chǎn)企業(yè)通過浙江省藥械采購平臺(tái)自主選擇一定數(shù)量的合格藥品配送企業(yè)，承擔(dān)本企業(yè)在線交易產(chǎn)品……的配送責(zé)任。鼓勵(lì)生產(chǎn)企業(yè)自行配送。”明確把藥品配送商的選擇權(quán)交給了藥品生產(chǎn)企業(yè)。同時(shí)以第一責(zé)任人的名義，把協(xié)調(diào)、督促配送企業(yè)的責(zé)任和配送途中的連帶責(zé)任交給了藥品生產(chǎn)企業(yè)，這是對(duì)醫(yī)院的保護(hù)。但慈溪市人民醫(yī)院的公告單方發(fā)文規(guī)定自己行使配送商選擇權(quán)，剝奪了藥品生產(chǎn)企業(yè)的自行配送權(quán)。而醫(yī)院是不是愿意承擔(dān)藥品配送途中發(fā)生意外的連帶責(zé)任？這一點(diǎn)也無法回答。

       2“以藥養(yǎng)醫(yī)”與“藥品短缺”

       在中國醫(yī)藥市場，公立醫(yī)院一直處于壟斷和強(qiáng)勢地位，醫(yī)藥企業(yè)處于相對(duì)弱勢的地位。這則公告能夠出臺(tái)并得到政府的默許，也是因?yàn)楣⑨t(yī)院一貫的強(qiáng)勢地位。浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)認(rèn)為，醫(yī)院將藥品配送權(quán)掛牌拍賣、強(qiáng)制規(guī)定配送商返點(diǎn)，并使其向藥品生產(chǎn)企業(yè)要利潤，本質(zhì)仍是利用壟斷地位“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是只顧自身利益、不顧法律政策規(guī)定和社會(huì)公平，對(duì)藥品企業(yè)予取予求的行為，屬于非法占有他人權(quán)利。

       此外，國家早就明確要破除以藥養(yǎng)醫(yī)，十九大更是進(jìn)一步要求“全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)”，甚至推出了有財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)療費(fèi)用提升為做置換的藥品零差率，來達(dá)到全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)的目標(biāo)。此舉顯然也是背離了十九大路線，加劇“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

       隨著國家基本藥物逐步實(shí)行全省統(tǒng)一招標(biāo)采購，總體來看，降價(jià)仍然是各種藥品招標(biāo)方式的大趨勢。在該趨勢下，藥品費(fèi)用尤其是競爭激烈的國產(chǎn)藥品、抗生素、大輸液產(chǎn)品本就一降再降，接近成本價(jià)，慈溪市人民醫(yī)院此舉要求藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)一步降價(jià)，必會(huì)給很多生產(chǎn)企業(yè)帶來較大的壓力。

       浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)認(rèn)為，以如此高的額度向醫(yī)院上繳“返點(diǎn)”，也會(huì)增加藥品成本，這必然會(huì)帶來兩個(gè)后果：其一是提升保利潤，最終會(huì)由患者和醫(yī)保買單；其二是轉(zhuǎn)嫁到藥品生產(chǎn)企業(yè)，壓縮利潤保價(jià)格，這會(huì)推升成本接近甚至超過售價(jià)，使一個(gè)產(chǎn)品無法維持生產(chǎn)而退出市場，造成藥品短缺。

       3 “藥品零加成”后遺癥？

       藥品零加成之后，醫(yī)院依靠藥品獲取盈利的途徑被切斷。對(duì)于醫(yī)院而言，藥房由于需要運(yùn)營、管理等變成了成本而非盈利點(diǎn)。在這種情況下，雖然政策推出以財(cái)政補(bǔ)貼和提升醫(yī)療費(fèi)用的方式增加醫(yī)院收入，但顯然，公立醫(yī)院依然不愿意放棄這塊大蛋糕。

       在前幾年，取消藥品加成之后，全國很多省份的公立醫(yī)院開始自辦院外藥房，患者開具的藥品處方能直接傳到藥房，憑處方購藥。而由于這些藥房具備獨(dú)立法人資格，且多是醫(yī)院全額出資或醫(yī)院參股投資，最終的利益會(huì)回流至醫(yī)院，后者通過此種方式獲取利益，彌補(bǔ)藥品零加成之后的利益損失。

       2017年7月，浙江省政府辦公廳發(fā)布《浙江省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)任務(wù)》，明確加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院自辦藥房的整治，取消公立醫(yī)院院外自辦藥房，這又切斷了醫(yī)院獲取利益的一條路。但一方面院外藥房并未被完全取消，另一方面新的利益輸送形式又不斷滋生出來。

       據(jù)E藥經(jīng)理人此前的報(bào)道，山東省自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院自設(shè)全資孫公司濟(jì)南愛心卓爾醫(yī)藥有限公司作為藥品配送獨(dú)家供應(yīng)商、并強(qiáng)制向上游商業(yè)公司要求5%的利潤空間之后，醫(yī)院自建商業(yè)公司在山東被“群起而效仿”，多家院辦商業(yè)公司頓時(shí)成為諸多大型醫(yī)院的生財(cái)之道。如今看來，這種形式又被另一種新的形式所替代。

       實(shí)際上，現(xiàn)行的藥品招標(biāo)采購規(guī)則已經(jīng)為醫(yī)院“二次議價(jià)”提供了空間。清華大學(xué)醫(yī)療健康研究中心客座教授耿鴻武曾這樣分析藥品招標(biāo)采購的趨勢：帶量采購成常態(tài)，市級(jí)、醫(yī)聯(lián)體議價(jià)等多種方式呈現(xiàn)。而“帶量采購”、“量價(jià)掛鉤”其實(shí)就是二次議價(jià)的另一種表述。國務(wù)院《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》明確，在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)上自行采購。這也意味著試點(diǎn)城市均可以自主招標(biāo)并進(jìn)行“二次議價(jià)”。

       “藥品零加成”、藥占比等粗暴的政策本意是促進(jìn)醫(yī)藥分家、切斷以藥養(yǎng)醫(yī)、減少醫(yī)生回扣、降低虛高藥價(jià)，多年來，圍繞這些概念進(jìn)行的醫(yī)改一直乏善可陳。處于壟斷和強(qiáng)勢地位的公立醫(yī)院，仍然能夠輕而易舉地以各種隱秘的方式向上游企業(yè)要利潤。