近日，谷歌母公司Alphabet再次向號稱以科技驅(qū)動的健康險公司Oscar Health投資3.75 億美元，這距離其上次參與投資Oscar Health不到半年的時間。谷歌重金投入的主要原因是看重了Medicare Advantage市場，之前Alphabet已經(jīng)入股了另一家號稱以大數(shù)據(jù)驅(qū)動的專注于MA業(yè)務(wù)的公司——Clover Health。

       美國政府允許商業(yè)保險來運(yùn)行Medicare，名稱為Medicare Advantage（或稱為Medicare C的）。MA計(jì)劃中大部分是個險，但也有18%是團(tuán)險，主要由工會和行業(yè)協(xié)會為旗下的Medicare用戶購買。用戶必須在已經(jīng)有Medicare Part A和B的基礎(chǔ)上，才能購買Medicare Advantage產(chǎn)品。商業(yè)保險公司提供的MA產(chǎn)品的費(fèi)用在0美元到200美元之間，根據(jù)CMS的數(shù)據(jù)，平均價格是31美元。MA的設(shè)計(jì)中還會覆蓋聽力、眼科和牙科等服務(wù)，一些商業(yè)保險公司還會包含戒酒戒毒等政府計(jì)劃中不覆蓋的醫(yī)療器械等費(fèi)等，來吸引用戶購買。

       商業(yè)保險做的MA市場主要通過更窄的網(wǎng)絡(luò)來降低保費(fèi)，就醫(yī)有時候甚至被限制在本縣之內(nèi)，這樣可以降低成本，從而能夠支撐更低的保費(fèi)，借以吸引用戶購買。商業(yè)保險公司還有可能在降低保費(fèi)的同時提高免賠額，對于相對健康的用戶來說是有利的。

       整個與Medicare相關(guān)的商業(yè)保險產(chǎn)品的市場規(guī)模超過2100億美元，其中1500億美元是政府掏錢的補(bǔ)貼，個人或團(tuán)體支付的部分只有600億美元。

       根據(jù)Kaiser Family Foundation 2016年的一項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在自2003年政府允許商業(yè)保險公司推行MA計(jì)劃以來，Medicare用戶中購買MA計(jì)劃的比例就一直在上升，從2008年的22%（970萬人）上升到了2016年的31%，也就是1760萬人。有5個州的MA計(jì)劃滲透比例超過了40%。

       UnitedHealthcare與Humana是經(jīng)營MA計(jì)劃的兩家商業(yè)保險公司，分別占MA市場份額的22%和18%。這一市場相對集中，大保險公司在各地銷售渠道、服務(wù)能力以及建立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)上都有規(guī)模上的優(yōu)勢。

       雖然MA市場發(fā)展迅速，已經(jīng)成為商業(yè)醫(yī)療保險公司的主要增長點(diǎn)。但這一市場仍然是巨頭的主戰(zhàn)場，小型保險公司很難在其中獲得量的優(yōu)勢。這是因?yàn)镸edicare Advantage的大部分產(chǎn)品是HMO計(jì)劃，保險公司在與區(qū)域性HMO談判的時候，可以運(yùn)用自身量的優(yōu)勢，進(jìn)一步壓低價格，以換取更低的保費(fèi)，吸引更多的用戶。而小保險公司很難有量的優(yōu)勢，無法獲得更低的折扣，這對自身的盈利能力產(chǎn)生了沖擊。

       以Clover Health為例來看，無論是議價能力、風(fēng)控能力還是用戶吸引力，小保險公司的發(fā)展都非常受限。

       作為一家新的小保險公司，Clover Health明顯缺乏和服務(wù)方議價的能力。2016年，新澤西州東南部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)AtlantiCare表示不再接受Clover Health的保險會員。Clover Health之前和AtlantiCare一直在就服務(wù)價格進(jìn)行談判，但Clover Health拒絕接受AtlantiCare給出的價格。對于大醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，損失Clover Health這樣會員數(shù)量很低的小保險公司客戶的影響很小，面對這樣的小公司，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意降價，因?yàn)楸旧砭蛽Q不到太多的量。缺乏議價能力導(dǎo)致Clover Health這樣由資本扶植出來的新保險公司在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)上非常被動。

       Clover Health的會員增速低于預(yù)期。Clover Health曾經(jīng)預(yù)期2017年底可以達(dá)到65000名保險會員，獲得5億美元保費(fèi)。而實(shí)際情況是，根據(jù)最近的數(shù)據(jù)，2016年底公司有2萬名保險會員，而截止2017年，只有28000名會員，增速明顯無法達(dá)到預(yù)期。公司保費(fèi)收入為2.67億美元，虧損2200萬美元，離其預(yù)期有較大距離。這背后提示的是，作為一家新型保險公司，雖然可以用低價以及靈活的保障范圍來吸引一部分用戶，但要大范圍擴(kuò)張，吸引更多用戶購買，靠的仍然是能夠保證優(yōu)質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)以及合理的價格，從Clover Health與醫(yī)院的關(guān)系以及議價能力來說，是很難做到的。

       最后，最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，Clover Health的大數(shù)據(jù)分析并沒有幫助起節(jié)省費(fèi)用，公司在Medicare Advantage業(yè)務(wù)上的理賠率是109%，公司持續(xù)虧損。2016年的虧損接近3500萬美元。雖然公司聲稱可以通過對用戶理賠數(shù)據(jù)分析出其風(fēng)險系數(shù)，并根據(jù)風(fēng)險高低進(jìn)行干預(yù)，比如給風(fēng)險高的會員打電話，督促其去進(jìn)行復(fù)診或必要的體檢等。這些做法并沒有直接帶來可以量化的效果。

       面對Clover Health令人失望的數(shù)字，谷歌將眼光轉(zhuǎn)向了擅于造勢的Oscar Health。2018年，Oscar Health一舉扭虧，但這樣的扭虧不是基于其技術(shù)和商業(yè)模式，而是依靠最簡單的上漲保費(fèi)。

       有數(shù)據(jù)顯示，2014-2017年，保險公司在保險交易所的損失超過150億美元。但是，2017年以來的個險市場逐步企穩(wěn)，其主要原因有兩點(diǎn)：大型保險公司撤出市場和保費(fèi)持續(xù)高漲。自從ACA在各州創(chuàng)設(shè)保險交易所之后，個險市場持續(xù)巨虧，這迫使美國五大保險公司都紛紛撤出這一市場，在很多州和下面的縣（county）的保險交易所都只剩下一家保險公司還在提供相關(guān)個險產(chǎn)品，這些留在市場上的公司自動獲取了諸多用戶。根據(jù)CMS的公告，2018年只有141家保險公司繼續(xù)留在保險交易所，而2017年這個數(shù)量是227。由于用戶向少數(shù)保險產(chǎn)品集中，用戶基數(shù)增大，這使得原來的逆選擇風(fēng)險降低了。根據(jù)凱撒家庭基金會（Kaiser Family Foundation，KFF)最新的一份報告顯示，交易所個險的平均醫(yī)療賠付率已經(jīng)從2015年的103%下降到醫(yī)改啟動前2013年的水平，為82%，2013年為84%。美國交易所個險的平均單個會員的毛利也從2015年的-9.21美元上升到2017年的78.52美元。

       第二，由于只剩下一家保險公司，保險產(chǎn)品的競爭壓力大為縮小，這導(dǎo)致其價格上漲較為容易。自從2015年以來，隨著競爭對手的減少，保險交易所的產(chǎn)品年均上漲幅度都在10-60%，普遍在20-30%左右，隨著三年保費(fèi)上漲完成之后，目前的個險產(chǎn)品價格已經(jīng)比2015年上漲將近一倍。隨著價格上漲，無論是核心的賠付率還是行政成本的占比都得到了有效的下降，最終帶動了盈利。交易所個險的平均每月保費(fèi)從2013年的235美元上升到2017年的444美元。

       不過，2018年的保費(fèi)上漲減緩了，這是為了吸引更多用戶，但2018是一個非常特殊的轉(zhuǎn)折年份，雖然國會沒有通過廢除奧巴馬醫(yī)改的法案，但行政性的手段已經(jīng)事實(shí)上對保險市場形成了沖擊。首先，政府允許2019年不再強(qiáng)制個人購買保險，也不會對沒有保險的個人進(jìn)行罰款。其次，原先法案中給予保險公司的補(bǔ)貼遲遲不能到位，雙方都訴諸法院來解決爭議。最后，政府將允許保險公司出售低于一年期的短期保險，這將吸引大量健康人群離開現(xiàn)有的個險產(chǎn)品，這三點(diǎn)將對美國個險市場形成了沖擊。

       因此，很多仍留在市場上的保險公司有著較為清醒的認(rèn)識，認(rèn)為雖然短暫迎來了盈利，但這一盈利是否能持續(xù)仍然面臨很大的不確定性。無論是去尋求更為便宜的短期保險還是不再購買保險，如果健康人群離開基于目前的交易所個險，醫(yī)療賠付率（MLR）很可能再次大幅度上升，很多保險公司表示將可能會繼續(xù)大幅上漲保費(fèi)。因此，基于交易所的個險市場企穩(wěn)很難說是市場的成熟，而是保險公司提高了防御性措施（提高免賠額和保費(fèi)）所導(dǎo)致的。

       因此，Oscar Health也將目光轉(zhuǎn)向了MA市場。與大保險公司徹底退出交易所個險市場不同，MA市場是各大保險公司重兵布局的市場，這導(dǎo)致小公司進(jìn)入的壁壘急劇升高，Clover Health在其中發(fā)展如此緩慢即可證明初創(chuàng)型的公司很難在其中取得明顯的收獲。渠道、議價能力、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和品牌都是小公司相對匱乏的，這也終將影響Oscar Health在MA市場的發(fā)展。

       總之，美國個險市場的企穩(wěn)并不能作為其市場發(fā)展成熟的表現(xiàn)，隨著政策的變化，目前的業(yè)績很可能是曇花一現(xiàn)。轉(zhuǎn)向MA市場這一主要的市場增長點(diǎn)也是符合未來發(fā)展方向的，但面對巨頭的布局，特別是低價獲客的能力，小公司幾乎沒有還手之力。這導(dǎo)致谷歌的投資最終難及預(yù)期。