《我不是藥神》撥動了許多國人的心弦。電影中，美國研發(fā)的高價癌癥藥物令普通的慢粒白血病患者無法負(fù)擔(dān)，在不合法的印度仿制藥與生的希望之間，人們苦苦掙扎。

       這部電影在現(xiàn)實(shí)生活中有原型，“藥俠”陸勇因?yàn)榭鐕彿轮扑?ldquo;格列寧”受到起訴，上千名慢粒白血病患者為他聯(lián)名上書，最終陸勇無罪釋放。

       法律的灰色地帶與中美醫(yī)療水平的差距，除了《藥神》中展現(xiàn)的困境，還催生了一個快速增長中的市場——跨境醫(yī)療。

       Research and Markets數(shù)據(jù)顯示，到2026年，跨境醫(yī)療市場會增長到1500億美元。而中國正是全球跨境醫(yī)療市場中的一個重要的客源國之一。

       癌癥患者、大齡未婚女青年、求子夫婦，這些赴美治療的人有著形形色 色的理由，也有著自己的恐懼和焦慮。

       有人為了下一代，有人想要一個選擇權(quán)，有的人僅僅是在死神面前，很想拼盡全力。

       希望與選擇

       美國舊金山距北京約9486公里，直飛航線需要12小時。同在北緯四十度，但天氣迥異，七月的北京令人燥熱難耐，舊金山卻在傍晚涼到需要穿上夾克。

       為了照顧患病的母親，沈蕤在過去兩年中在這條航線上飛了十二次。2014年底，她母親確診血液癌癥，在中國化療一年半后，病情愈發(fā)嚴(yán)重。在化療藥的副作用下，病人的身體也日漸衰弱，各個器官持續(xù)受損。最受損傷的是腎，嚴(yán)重的時候，“連嚼飯都沒力氣”。

       “美國每年出很多療效更好、毒副作用大大減少的新藥，但是這些新藥進(jìn)不了中國……美國的新藥有救命的機(jī)會。”這不僅是她研究數(shù)據(jù)得出的結(jié)果，也是在她母親在中國的主治醫(yī)生的建議。

       2018年，權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》（Lancet）發(fā)布了2000-2014年全球癌癥生存狀況報(bào)告，涵蓋15年間71個國家3750萬份患者資料。在常見癌癥存活率方面，美國幾乎可以說是遙遙領(lǐng)先，黑色素瘤、淋巴癌、前列腺癌等癌癥的5年生存率比中國要高30%-40%。

       沈蕤把母親送到斯坦福醫(yī)院，在治療之外的時間，把她安頓在加州的親戚家中。她過去的一些在美國定居的同學(xué)也幫忙照顧。

       在斯坦福醫(yī)院，沈蕤母親的治療小組包括一個主治醫(yī)師和兩個護(hù)士，另外還有一個心臟?？漆t(yī)生、一個腎科專家。這個治療小組對沈蕤母親進(jìn)行聯(lián)合治療、跟蹤、配合，用到的兩種新藥包括一種注射用的生物抗體和一種化療藥Polymast。

       “其實(shí)Polymast就是國內(nèi)化療藥的升級版，但是國內(nèi)的藥副作用大，療效雖然有但是見效慢，Polymast見效快，副作用也幾乎感受不到。”沈蕤回憶道。

       2017年底，沈蕤忽然收到母親從美國發(fā)回來的微信消息：“今天給我治療的男護(hù)士，忽然打開治療室的門，兩手端一個餐盤子，后邊跟了十來個護(hù)理人員，我和爸爸一下子愣住了，不知這是怎么回事，只聽他們齊唱生日歌，原來剛才我報(bào)出生年月日時，正好是今日，他們那么有心，竟送來了生日蛋糕！還率那么大一群人來祝賀。這濃濃的人情味讓人驚訝、溫暖、親切、我不知怎樣表達(dá)，只能再三感謝。”

       治療小組按照沈蕤母親的病情給出了不同階段的治療方案，到今年7月這次復(fù)查時，宣布沈蕤母親的心臟一年內(nèi)無需復(fù)查，腎的指標(biāo)也很穩(wěn)定，一家人如釋重負(fù)。

       回想這兩年的治療，沈蕤并不輕松，“一直以來最擔(dān)心的事情就是來了美國藥不起作用、自己的收入支撐不了母親的治療。”好在前者已經(jīng)有了證明，而后者，如今還能支撐，但她不愿意透露這段時間的總花費(fèi)。

       根據(jù)《紐約時報(bào)》此前報(bào)道，通過中介赴美治療癌癥的患者，預(yù)計(jì)醫(yī)療花費(fèi)在70萬到100萬之間，這還沒有算上比在中國更高的住宿、食物等費(fèi)用及中介費(fèi)用。

       還有一部分的病人，并不一定需要本人跨越國境才能接觸到美國的治療方案。

       田方也是一個癌癥病人家屬。2017年底，他父親被國內(nèi)的腫瘤醫(yī)院之一確診為皮質(zhì)癌。這是一種很罕見的癌癥，發(fā)病率僅有百萬分之一。在多方權(quán)衡后，他暫時放棄了出國就醫(yī)，選擇帶父親到北京做了腎上腺腫瘤切除術(shù)。

       這段過程中，他逐漸發(fā)現(xiàn)，由于皮質(zhì)癌發(fā)病率極低，國內(nèi)醫(yī)生對這類癌癥的了解非常有限。

       “那時候只是想問問美國的醫(yī)生，皮質(zhì)癌有沒有什么比較好的治療方案，請國外的專家一起會診。”為此，他通過一家跨境醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系上了美國麻省總醫(yī)院及丹娜法伯癌癥中心的內(nèi)分泌腺腫瘤專家進(jìn)行線上會診。

       令人沒想到的是，兩個美國醫(yī)生都反饋，這很可能不是皮質(zhì)癌，還列出了十幾條詳細(xì)的判斷依據(jù)。

       由于時間因素、以及此前在國內(nèi)數(shù)家醫(yī)院的確診意見，此時他已經(jīng)托人買到了公認(rèn)治療效果的米托坦，開始了針對皮質(zhì)癌的治療。在這期間，他父親的狀況已經(jīng)持續(xù)惡化。

       兩相結(jié)合，他又找了兩個美國的病理學(xué)家、要求加急處理，最終在已經(jīng)開始米托坦治療后一個月確認(rèn)，此前的皮質(zhì)癌是誤診，他父親患上的其實(shí)是轉(zhuǎn)移到腎上腺的肺腺癌。只是由于肺上沒有病灶，最初在國內(nèi)醫(yī)院做病理時就沒有測試肺癌的指標(biāo)。

       “在中國看病的這四五個月，掛了30多個專家號，總體感受就是中國的醫(yī)生太忙了，100塊的專家號，只能說上五分鐘話。”田方回憶道。另一方面，他認(rèn)為中國醫(yī)生有些“不太敢用新藥、對免疫藥物的經(jīng)驗(yàn)也不是很豐富”。在肺癌確診后，基因檢查發(fā)現(xiàn)他父親體內(nèi)存在PD1的高表達(dá)，且沒有其他敏感的靶向基因，適用默沙東的免疫藥物PD-1單抗Keytruda（Pembrolizumab，俗稱K藥），不過主治醫(yī)師始終不建議完全使用免疫藥物，而是堅(jiān)持先做了兩次傳統(tǒng)化療，再開始用免疫藥物加上化療藥的聯(lián)合治療方案。

       在沈蕤母親的治療過程中，中國醫(yī)院治療的標(biāo)配也是一個主治醫(yī)生，加一個本科室住院助理醫(yī)生，“不可能有在美國這種跨科室醫(yī)生組成的治療小組”。

       這很難怪到中國醫(yī)院頭上，中國醫(yī)生每天需要面對的病人可能是美國同行的十倍甚至二十倍之多。由于優(yōu)秀的醫(yī)療資源重度集中在一線城市，這些全國數(shù)得上號的醫(yī)院里，聚集著來自各地的重癥患者——畢竟出國就醫(yī)僅僅是極少數(shù)人的選項(xiàng)，動輒數(shù)十萬乃至百萬的價格，已經(jīng)可以勸退一大部分重癥患者及家屬了。國家統(tǒng)計(jì)局顯示，2016年全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資為67569元，城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員年平均工資為42833元。這些中國的優(yōu)秀醫(yī)院幾乎是中國的普通民眾夠得上的資源。

       “如果當(dāng)初確定是皮質(zhì)癌了，可能后來還會考慮去美國治療。確認(rèn)是肺癌后，中國對較為常見的癌癥已經(jīng)有比較標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案了，中國也有優(yōu)秀的醫(yī)生，我們覺得沒有必要。”田方說道。

       但他仍慶幸自己當(dāng)時想著“兩條腿走路”，同時在中美尋求診療意見，最終沒有耽誤太多治療進(jìn)程。

       美國的會診服務(wù)，他一共在前期會診上花費(fèi)6000美元，又追加了3000美元，購買了一年的跟蹤隨訪服務(wù)。 “我都是有問題才問，一個月問一次吧，但是還是想有一個額外的信息源。”

       選擇

       對另一些人來說，美國意味著不曾有過的機(jī)會。

       2015年，徐靜蕾上魯豫有約，給凍卵下過一個傳播力巨大的定義，“世界上唯一的后悔藥”。

       在中國，凍卵還處于法律的灰色地帶，最近的法規(guī)《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》僅允許已婚、生育有困難的婦女接受這項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。找不到合法途徑，想要凍卵的未婚女性只能遠(yuǎn)赴重洋。

       實(shí)際上，這后悔藥不一定奏效——凍卵的效果說法不一，根據(jù)Reproductive Medicine Associates of New York提供的數(shù)據(jù)，在2013至2014年間，這家機(jī)構(gòu)服務(wù)的數(shù)百名患者中，解凍本人的卵子并最終成功受孕的可能性僅有24%。

       加州RSMC（Reproductive Sciences Medical Center）則表示，診所的操作流程和對不孕癥的診斷都可能是影響成功率的因素，而其中最重要的因素之一，就是凍卵時的年齡，越年輕，成功率越高。

       但對于暫時無結(jié)婚打算、卻又希望自己能夠在未來有機(jī)會生育的大齡女性來說，凍卵，幾乎也是他們唯一的選擇。

       韓曉洋是一位離異上海白領(lǐng)。年齡邁過三十歲之后，父母對她的耐心幾乎消失殆盡。生殖焦慮是小有所成的她的痛苦之一。

       “二婚想找到合適的男人本來就更難，眼看著快要逼近35歲這個‘卵巢功能逐漸下降’的分界線了?？墒乾F(xiàn)在的我對于挑選伴侶比以前只會更加謹(jǐn)慎，不想被別人牽著鼻子走。”她下定決心，經(jīng)過體檢、服用避孕藥、打促排卵針、手術(shù)等一系列流程，赴美做了凍卵，取出了12顆健康的卵子。

       這是一趟花費(fèi)14萬人民幣的旅程，此后每年還需要支付600美元的存放費(fèi)用，但她心安了，“接下來就等真命天子出現(xiàn)了”。

       “人們選擇凍卵的原因似乎在改變。六七年前，我們看到選擇凍卵的女性大部分都是因?yàn)閷ψ约何磥砩芰τ袚?dān)憂，現(xiàn)在則是很多35歲左右的女性來找到我們，希望能掌控自己的生育節(jié)奏。”Reproductive Medicine Associates of New York的生殖專家Dr. Alan Copperman在此前接受《時代》采訪時說道。

       體外授精是一項(xiàng)更成熟的輔助生殖服務(wù)，成功率比卵子復(fù)蘇并成功受精的幾率要高上不少。由于美國法律法規(guī)更成熟，體外授精技術(shù)的成功率也有更高保障，不少有生殖困難的中國夫婦選擇赴美治療，2016年間有10%的中國赴美醫(yī)療患者都是出于這個目的。根據(jù)美國CDC提供的報(bào)告，2016年，全美463家生殖輔助機(jī)構(gòu)做了263577例人工授精案例，成功帶來了65996個新生兒。

       隨著技術(shù)進(jìn)步，在RSMC最新提供的案例中，35歲及更年輕的女性體外授精的成功率則高達(dá)75%，一直到44歲還有50%左右。

       科技進(jìn)步，跨境醫(yī)療門檻降低

       就在數(shù)年以前，對于大部分中國人來說，不論是重癥醫(yī)治還是生殖輔助服務(wù)，跨境醫(yī)療還是一件只能想想而已的事情。

       傳統(tǒng)的跨境醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般提供類似中介式服務(wù)，幫助病人準(zhǔn)備簽證、翻譯病歷、安排在美國的醫(yī)院。而跨國醫(yī)院在中國設(shè)立辦事處，接受預(yù)約及轉(zhuǎn)診。但這些服務(wù)收費(fèi)往往十分高昂。

       正如上文所說，針對癌癥病人，這樣的醫(yī)療花費(fèi)在70萬到100萬之間。

       原因主要在于中國人沒有辦法購買美國的醫(yī)療保險，需要自己全額支付高昂的醫(yī)療費(fèi)，其中人工費(fèi)用更是貴得令人咋舌。以換藥為例，同樣的藥物，醫(yī)院護(hù)士來換，收費(fèi)300-400刀不等；而在美國藥房CVS買藥自行替換，花費(fèi)僅在44刀。

       除此之外，簽證、語言、信息不對等等因素，都讓很多中國患者壓根沒法考慮這個選項(xiàng)。

       但是隨著大量互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)興起、科技進(jìn)步、美簽放寬，能夠觸及跨境醫(yī)療的人群正在逐漸增長，這不再是一個僅屬于高凈值人群的選擇。

       “以AI、大數(shù)據(jù)為代表的新技術(shù)正在提升醫(yī)療研發(fā)效率，中美兩地合作也讓醫(yī)療服務(wù)往‘平民化’發(fā)展。”中美跨境孵化器Crossover Hub聯(lián)合創(chuàng)始人陳潔對記者說道。

       遠(yuǎn)程會診就是一個例子。田方最終給父親找到的美國醫(yī)生，就是通過一家鈦媒體曾報(bào)道過的跨境醫(yī)療機(jī)構(gòu)MORE Health聯(lián)系上的，其創(chuàng)始人Dr. Robert Warren是美國外科醫(yī)師學(xué)會董事、加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)療中心前腫瘤外科主任。

       他對記者表示，通過遠(yuǎn)程會診的方式和MH在美國的合法處方權(quán)，MORE Health既不需要讓病人長途跋涉來到美國，又能和當(dāng)?shù)氐哪[瘤醫(yī)生合作，給病人提供多方會診和美國的合法藥物。一個會診服務(wù)的基本流程是：病人提交病歷、病理切片等信息，MORE Health通過自己研發(fā)的平臺完成信息翻譯和醫(yī)生篩選，通過一個生物醫(yī)藥專業(yè)的案例經(jīng)理幫助患者對接1-2個合適的美國醫(yī)生，在三個月內(nèi)完成會診和隨訪。

       “美國的診療更加以病人為中心，這意味著，對于中國的重癥治療是個很好的補(bǔ)充。”根據(jù)Dr. Warren提供的數(shù)據(jù)，使用MORE Health服務(wù)的人數(shù)比例正逐年上升，年增長率超過了。

       上文提到的美國麻省總醫(yī)院、丹娜法伯癌癥中心，以及MORE Health合作列表里的MD Anderson等醫(yī)院都是美國的醫(yī)院之一。而對于普通病人或患者來說，沒有中間機(jī)構(gòu)的協(xié)助，他們很難在不親自赴美的情況下接觸到這些醫(yī)療資源。

       另一方面，除了少數(shù)重癥以外，藥物在治療花費(fèi)中的占比并非大頭。陳潔指出，中國如今整體的醫(yī)療費(fèi)用中，住院仍是主體，占了總開支的30%左右，然后是門診和處方藥費(fèi)用，分別占19%和18%左右。除此之外，清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心的一項(xiàng)研究顯示，中國整體衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用在“進(jìn)入老齡社會后快速增長，有指數(shù)增長的趨勢”，其中一項(xiàng)重大原因就是因?yàn)槔淆g化導(dǎo)致的老年慢性病住院率提升。

       “如果可以用一些先進(jìn)的健康管理技術(shù)，降低住院率，可以從根本上解決醫(yī)療費(fèi)用昂貴的問題。這也是從以前的被動治療，向主動健康管理的轉(zhuǎn)變。”陳潔說道。

       前Yahoo VP、硅谷投資人邵旭輝也表示，其實(shí)比起診療來說，推進(jìn)早期診斷，是能有效降低醫(yī)療花費(fèi)的一個更重要的技術(shù)趨勢。

       “比如第四代基因測序，DNA從納米孔通過，可以做到單細(xì)胞測序、讀長變長、速度更快、價格也更低。”這意味著這個技術(shù)能真正走進(jìn)診所乃至家庭范疇，做到迅速給個體測序，而不是像第二代或第三代技術(shù)一樣，需要攢齊數(shù)十個乃至數(shù)百個樣本，等待時間也從幾天到一周不等。邵旭輝此前投資的AXbio、Quantapore都屬于第四代基因測序公司，“我認(rèn)為這類公司會對治療、監(jiān)控和早期診斷有突破性的幫助”。

       再比如微電子設(shè)備，可以長期、連續(xù)地監(jiān)測人的生命體征，甚至對糖尿病等慢性病做到主動干預(yù)。

       ”在治療上花費(fèi)的往往是重癥或慢性病，而這些病癥如果能在早期發(fā)現(xiàn)的話，往往能大幅度地降低花費(fèi)。“邵旭輝說道。

       值得一提的是，雖然美國是世界上醫(yī)療技術(shù)最先進(jìn)的國家之一，但美國人民也有跨境醫(yī)療的需求。根據(jù)BBC此前報(bào)道，不少美國人冒著違法的風(fēng)險，遠(yuǎn)赴與美國交惡多年的古巴尋求一項(xiàng)最新發(fā)布的癌癥治療方案——肺癌中的非小細(xì)胞肺癌**。

       由于美國對古巴的技術(shù)封鎖，在前總統(tǒng)卡斯特羅的領(lǐng)導(dǎo)下，古巴集結(jié)了超過20000名科學(xué)家及技術(shù)人員來研究創(chuàng)新藥物，這種非小細(xì)胞肺癌**就是一例。它通過刺激觸發(fā)肺癌生長的血液中的蛋白質(zhì)的免疫應(yīng)答來抗擊癌癥。 誘導(dǎo)期后，患者每月只需注射一次。

       這項(xiàng)**面試以來，古巴醫(yī)生Elia Neninger已經(jīng)用它治療了數(shù)百名患者；而在美國，它還在測試過程中，美國患者無法在境內(nèi)接受治療。

       “我們和很多國家在言論自由、個體自由等方面有根本性的分歧，但是這并不影響我們在能夠讓兩國人民都受益的領(lǐng)域合作。” 紐約布法羅的Roswell Park癌癥研究所的免疫學(xué)主席Kelvin Lee在評價古巴的這個**時說的話，放在其他任何國家上也適用。畢竟面對死神時，國界無足輕重，所有人都只是在和時間賽跑。