醫(yī)保局牽頭的11城市（4+7，京津滬渝+廣州深圳沈陽大連西安成都廈門）聯(lián)合集中帶量采購方案馬上就要出臺了。本次國家集中帶量采購方案主要脫胎于上海第三批帶量采購方案，主要針對于目前的通過一致性評價(jià)產(chǎn)品。方案提出“不分質(zhì)量層次，唯一中標(biāo)，60-70%市場份額”的思路，會讓通過一致性評價(jià)的產(chǎn)品在市場占有率及銷量方面有一個(gè)極大的飛越。

       具體的方案因尚未確定且篇幅有限，就不在此詳加解析了，直接說說我的結(jié)論：醫(yī)?；饡?jié)省上百億，外企的過期專利產(chǎn)品會損失上百億的市場，國內(nèi)通過一致性產(chǎn)品個(gè)別產(chǎn)品在銷量上會有極大幅度的增長。

       以目前通過一致性的產(chǎn)品來看，受到?jīng)_擊的外企產(chǎn)品可能如下（以心血管產(chǎn)品為例的不完全統(tǒng)計(jì)）：

       醫(yī)療保障局設(shè)計(jì)這次采購政策最直接的出發(fā)點(diǎn)就是節(jié)省醫(yī)?；稹Ｄ壳暗尼t(yī)?；饛膮⒈Ｈ藬?shù)來看已經(jīng)沒有擴(kuò)張的空間（雖然新農(nóng)合合并進(jìn)來，但可視為已參保人群），收入增長明顯放緩，而支出壓力隨著新產(chǎn)品準(zhǔn)入、人口老齡化等因素不斷增大。按目前的趨勢下去，預(yù)計(jì)到本世紀(jì)中葉，醫(yī)?；鹁兔媾R著穿底的壓力。在此嚴(yán)峻的形勢下，醫(yī)?；鸨仨氁ㄙM(fèi)的更有效率才行。而改進(jìn)支出的最有效的辦法無非3種：醫(yī)保支付方式改革（總額預(yù)算控制、多元化支付方式）、調(diào)整支出結(jié)構(gòu)（如降低輔助用藥及過期專利藥的花費(fèi)）、直接降低購買價(jià)格（招標(biāo)降低價(jià)格或支付標(biāo)準(zhǔn)）。

       降低原研藥價(jià)格從道理上來說無可厚非，國際上的普遍情況均是原研藥在專利過期后，因?yàn)榈蛢r(jià)仿制藥的上市而直接退出市場，即所謂的“專利懸崖”。之前，在國家發(fā)改委藥品政府定價(jià)的時(shí)代，也提出過通過政府定價(jià)來解決問題的方案，但因當(dāng)時(shí)原研藥和國產(chǎn)仿制藥間普遍存在的巨大質(zhì)量差異而放棄了?，F(xiàn)如今，仿制藥一致性評價(jià)已經(jīng)在逐步推進(jìn)，可以認(rèn)為此前的質(zhì)量差異已經(jīng)大幅縮小，而且給予通過一致性評價(jià)產(chǎn)品在準(zhǔn)入方面的優(yōu)待，也是國務(wù)院之前文件中明確提及的。

       外企傳統(tǒng)營銷模式受到挑戰(zhàn)

       目前外資藥企在華營銷的模式和世界上絕大多數(shù)國家都是一樣的，即通過醫(yī)藥代表向醫(yī)生傳遞產(chǎn)品信息而帶來處方和銷量。應(yīng)該說這種營銷模式之所以能夠放之四海皆準(zhǔn)是有其道理的，因?yàn)楹推渌芏鄬W(xué)科不同，醫(yī)學(xué)在知識面上是以較高的速度在不斷進(jìn)化的，沒有醫(yī)藥代表的臨床推廣，醫(yī)生很難對層出不窮的新藥有全面了解并且掌握其臨床應(yīng)用。曾有數(shù)據(jù)表明，醫(yī)生獲取的新藥信息有超過60%來自于醫(yī)藥代表。而且新藥的臨床研究，同樣也離不開醫(yī)生的支持，很多產(chǎn)品的新適應(yīng)癥，也是根據(jù)醫(yī)生的臨床實(shí)踐才加以進(jìn)一步研究深化的。

       在這種模式下，藥品營銷可以簡化為公式：銷量=醫(yī)藥代表效率×醫(yī)藥代表人數(shù)。而企業(yè)的成本在剔除研發(fā)成本之后，的成本即是人力資源成本，而生產(chǎn)成本相比起來幾乎可以忽略不計(jì)。根據(jù)以上的推導(dǎo)，很容易得出一個(gè)結(jié)論，即在效率相對固定的前提下，只要不斷的擴(kuò)充醫(yī)藥代表人數(shù)，即可不斷的帶來銷量的提升。

       該結(jié)論在世界范圍也造就了很多產(chǎn)品的銷量神話，如立普妥、修美樂等等。這些產(chǎn)品不僅僅是產(chǎn)品自身出色，同時(shí)也是因?yàn)獒t(yī)藥代表出色的工作效率和龐大的醫(yī)藥代表人數(shù)，使得這些產(chǎn)品前后成為了世界冠軍。

       但這個(gè)結(jié)論同時(shí)也有問題，即效率和醫(yī)藥代表人數(shù)的值，是和市場規(guī)模及競爭態(tài)勢相關(guān)聯(lián)的。這也很好理解，在市場規(guī)模方面，根據(jù)流行病學(xué)理論，每種疾病的發(fā)病率都是比較固定的，誠然隨著醫(yī)生診療水平的提高，在疾病的識別率和強(qiáng)化治療方面都可以擴(kuò)大市場規(guī)模，然而最終還是會有個(gè)上限的；而競爭態(tài)勢一方面決定了mee-best會有的市場優(yōu)勢，另一方面也決定了彼此之間的藥價(jià)差異不會過大。特別是國外的專利懸崖，一旦mee-best過了專利，支付方會立即傾向于支付該產(chǎn)品的仿制品，這也導(dǎo)致了如果mee-too和mee-better如果上市較晚，就很難在市場上占有一席之地。

       中國過去的實(shí)際市場情況和國外有著非常大的差異，最主要的原因有以下幾點(diǎn)：一是醫(yī)保方在支付方面采取被動的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，即醫(yī)生開出多少處方，醫(yī)保幾乎只能被動買單，而且在取消藥品政府定價(jià)后，醫(yī)保方失去了一個(gè)很好的通過第三方直接降低藥價(jià)的手段；二是我國確實(shí)存在著較大的仿制藥水平的差異，根據(jù)丁香園的調(diào)查，80%以上的醫(yī)生均更傾向于使用原研藥，在這點(diǎn)上，醫(yī)保確實(shí)也不能過多的指責(zé)醫(yī)生缺乏成本控制意識，特別是在患者往往簡單的認(rèn)為進(jìn)口藥好，而醫(yī)患矛盾如此之大的環(huán)境下；三是中國的市場潛力實(shí)在是非常巨大，世界第一的人口基數(shù)并且走向老齡化社會，經(jīng)濟(jì)已達(dá)到一定的水平雖然增長放緩但仍保持較高速度，可開發(fā)的市場潛力是非常巨大的。

       綜合以上幾點(diǎn)市場情況，即使產(chǎn)品專利已經(jīng)過期并有多家仿制，外企仍在中國建立起了非常龐大的銷售隊(duì)伍，凡是有慢病產(chǎn)品市場的外企，往往中國分公司的雇員都會成長為全球最多，因?yàn)橥ㄟ^流水線化的培訓(xùn)達(dá)到一定的效率，人數(shù)的增長即可以帶來銷量的增長。

       應(yīng)該說，以上的模式在中國收獲了極大的成功，在收割大量處方的同時(shí)，外企通過維護(hù)專家在準(zhǔn)入方面也占有非常明顯的優(yōu)勢，比如從單獨(dú)定價(jià)政策，招標(biāo)獨(dú)立質(zhì)量層次，到目錄準(zhǔn)入，一品兩規(guī)等，都擁有專家支持基礎(chǔ)。所以，很多國內(nèi)公司也開始學(xué)習(xí)這一套“學(xué)術(shù)推廣”策略，應(yīng)用在自身的仿制藥上，特別是擁有獨(dú)家熱門仿制品種的公司，會從外企直接挖人建立起類似的自營隊(duì)伍。推廣資料往往前面幾頁照搬原研產(chǎn)品的試驗(yàn)，最后一頁再強(qiáng)調(diào)一下和原研的一致。這種全方位搭原研產(chǎn)品車的策略，往往也能取得較好的效果。

       下面讓我們回到文章開頭的結(jié)論：本次11城市帶量采購模式將是一次非?？植赖谋╋L(fēng)暴，會非常直接地摧毀這種堆人數(shù)的營銷模式。由于外企和部分仿制藥企業(yè)在這11個(gè)城市醫(yī)藥代表人數(shù)眾多，在最壞的估計(jì)下甚至可能會導(dǎo)致幾萬人一夜之間失業(yè)。當(dāng)然，短時(shí)間內(nèi)形勢或許不會惡化的那么快，畢竟帶量采購只統(tǒng)計(jì)了上一年的用量，沒有考慮到未來一年市場的可能增長，而且，當(dāng)產(chǎn)品市場份額本身低于30%的時(shí)候，受到的沖擊可能也會相對比較小。為了保持一定的用藥連續(xù)性，醫(yī)?？隙ú粫桓妥影言挟a(chǎn)品全打死，但是一方面會制定相同的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原研產(chǎn)品的自付金額會高出不少，另一方面也可能會采取直接壓低采購價(jià)格的做法，來縮小原研產(chǎn)品和仿制藥產(chǎn)品的價(jià)差。

       國家集中帶量采購的市場應(yīng)對之道

       外企和部分仿制藥自營企業(yè)的應(yīng)對策略可能會是以下幾點(diǎn)：上策是將現(xiàn)有老產(chǎn)品的代表轉(zhuǎn)到新產(chǎn)品組。不過壞消息是現(xiàn)在老產(chǎn)品的代表人數(shù)實(shí)在是太多了，往往是新產(chǎn)品的幾倍。好消息是無論審批還是醫(yī)保，未來新產(chǎn)品的準(zhǔn)入速度肯定會進(jìn)一步加快；中策是拓展二三線城市甚至更下層的市場，這點(diǎn)很多大外企已經(jīng)在開始布局了，雖然采取的也是堆代表人數(shù)的策略，效率上也遠(yuǎn)不如大城市高，但是中國市場實(shí)在廣闊，增長空間仍是不小。這種策略怕就怕在集中采購試點(diǎn)產(chǎn)品和城市的進(jìn)一步擴(kuò)大，甚至未來出現(xiàn)全國級的帶量采購；下策是在極端的情況下，外企也可以使用價(jià)格戰(zhàn)的策略，其實(shí)從單純生產(chǎn)制造成本角度來說，外企不見得一定就會高出太多。

       本次11城市帶量采購最終會是什么樣的結(jié)果尚不可知，但不難看出醫(yī)保局的政策設(shè)計(jì)思路：節(jié)省醫(yī)?；鹂隙ㄊ亲畛醯某霭l(fā)點(diǎn)，在不降低采購品質(zhì)的同時(shí)大幅度壓低采購價(jià)格，通過壓低采購價(jià)格和保障用量來大幅壓低銷售成本，并降低醫(yī)藥代表人數(shù)。

       網(wǎng)上曾經(jīng)流傳一句據(jù)說是詹主任的話“我要讓全國300萬醫(yī)藥代表下崗”，雖然這句話看起來非?；恼Q，但確實(shí)也有一定的道理。對于過期專利產(chǎn)品和仿制藥，是否真的要維持高價(jià)格來養(yǎng)醫(yī)藥代表？而醫(yī)保是否要為此買單？如果醫(yī)保在此節(jié)省下大量支出，完全可以進(jìn)一步加快新產(chǎn)品的醫(yī)保準(zhǔn)入，比如及時(shí)的談判或動態(tài)調(diào)整。或許外企在過期專利產(chǎn)品方面的損失，也會在新產(chǎn)品方面彌補(bǔ)回來。應(yīng)該說，這才是一種國際通用的思路，也是鼓勵不斷創(chuàng)新的思路。

       從另一方面來看，醫(yī)保局通過政策設(shè)計(jì)，極大鼓勵了仿制藥一致性評價(jià)的進(jìn)一步進(jìn)展。要知道，我國很多行業(yè)都是從“高質(zhì)量的模仿”走向“模仿中的微創(chuàng)新”，再進(jìn)一步走向“全面創(chuàng)新甚至世界第一”的。醫(yī)藥行業(yè)的研發(fā)投入雖然現(xiàn)在還遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家，但我們目前是原料藥第一大國，未來通過一致性評價(jià)，完全可以做到超越印度成為制劑第一大國，再未來走向創(chuàng)新第一也是可以實(shí)現(xiàn)的夢想。