2016年5月20日，由原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的首批國(guó)家藥品談判結(jié)果向社會(huì)公布，談判成功的3個(gè)藥品價(jià)格與之前公立醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)格相比，降幅均在50%以上；2017年7月19日，由人社部主導(dǎo)的第二批國(guó)家藥品談判品種范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，最終完成談判的品種共36個(gè)，其中包括31個(gè)西藥和5個(gè)中成藥。

       兩批國(guó)家藥品談判共涉及46個(gè)品種，談判結(jié)束之后，國(guó)家也出臺(tái)了各種政策，強(qiáng)力推動(dòng)這些品種的落地，盡快讓患者受益。但實(shí)際情況，恐怕非如國(guó)家所愿。據(jù)本報(bào)特約觀察家、百盛（廣州）生物醫(yī)藥科技有限公司總經(jīng)理譚瑞政介紹，公開(kāi)透明、多方參與的國(guó)家藥品談判機(jī)制，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)公立醫(yī)院藥品的集中采購(gòu)、降低廣大患者用藥負(fù)擔(dān)的重要舉措，但經(jīng)過(guò)第一、二批的談判后，截至今年7月21日，僅有14個(gè)省份將談判品種納入了各類醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍，而且僅新疆整體納入城鄉(xiāng)醫(yī)保，其他各省份只是納入新農(nóng)合或大病保險(xiǎn)。

       醫(yī)院不愿買 藥企不愿賣

       各省份落地情況不一，具體品種也是各有千秋，其中有些品種已經(jīng)落地取得了很好的成效，患者得到了實(shí)惠，但是有些品種落地仍然存在問(wèn)題。例如，日前有媒體曝出，國(guó)家醫(yī)保目錄中的倍泰龍進(jìn)入醫(yī)保整整一年，但在北京各大醫(yī)院依然難覓蹤跡，眾多患者依然要去藥店自費(fèi)購(gòu)買，一年開(kāi)銷10萬(wàn)元。

       北京的這種現(xiàn)象是個(gè)例還是普遍？譚瑞政說(shuō)，這是比較普遍的現(xiàn)象。究其原因，一是藥企能夠多大程度壓低價(jià)格，決定于談判的藥品能否進(jìn)入醫(yī)保體系及每年政府的采購(gòu)量；二是醫(yī)保資金是有限的，目前也只能是實(shí)現(xiàn)“低水平，廣覆蓋”，并且每年的醫(yī)保報(bào)銷額度與醫(yī)保資金必須達(dá)成大致平衡，醫(yī)保體系才可能得以維持。

       他進(jìn)一步補(bǔ)充道，國(guó)家談判的藥品獲得低價(jià)不等于就該享受醫(yī)保，因?yàn)橐粋€(gè)藥品要納入醫(yī)保，醫(yī)保部門需要嚴(yán)謹(jǐn)測(cè)算和評(píng)估過(guò)程，畢竟醫(yī)?；鹗怯蓄A(yù)算的，出現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷額度與醫(yī)?；鹗Ш猓瑢?duì)醫(yī)?；鸬陌踩遣焕摹?/p>

       雙齊醫(yī)療事業(yè)部總經(jīng)理商慶河也就倍泰龍難在北京落地分析道，藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院兩方面都存在問(wèn)題。

       首先，新稅制的推行和兩票制的執(zhí)行，使得藥品流通環(huán)節(jié)縮短，生產(chǎn)企業(yè)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)加大，用于醫(yī)院開(kāi)具處方銷售藥品的回扣費(fèi)用相對(duì)減少，醫(yī)生沒(méi)有藥品回扣，動(dòng)力不足，甚至出現(xiàn)反面引導(dǎo)、宣傳、攔截醫(yī)保目錄的藥品銷售。

       其次，醫(yī)院正常經(jīng)營(yíng)需要資金支持，國(guó)家財(cái)政撥款有限，醫(yī)院需要一些其他收入來(lái)維持正常運(yùn)營(yíng)，而“藥品零差率”政策使得醫(yī)院采購(gòu)無(wú)利潤(rùn)的藥品極積性不高，醫(yī)院少采購(gòu)或不采購(gòu)此類的藥品。

       再者，藥占比過(guò)高、藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多、藥品價(jià)格虛高、以藥養(yǎng)醫(yī)的體制和醫(yī)生地位的低下、醫(yī)生長(zhǎng)期給患者過(guò)度用藥的不良習(xí)慣等造成藥品回扣無(wú)法禁止。而國(guó)家《監(jiān)察法》的誕生，加大了對(duì)醫(yī)療行業(yè)的藥品拿回扣打擊力度，逐步規(guī)范醫(yī)藥代表的行為準(zhǔn)則，明確學(xué)術(shù)費(fèi)用使用的范圍、標(biāo)準(zhǔn)等。

       最后，生產(chǎn)企業(yè)銷售藥品進(jìn)入院外（藥店）渠道環(huán)節(jié)不受“兩票制”的限制，藥品銷售的資金回籠相比醫(yī)院銷售的資金回籠速度快，生產(chǎn)企業(yè)籌劃兌付醫(yī)生處方費(fèi)用的資金風(fēng)險(xiǎn)減少了，所以生產(chǎn)企業(yè)更愿意把談判品種放到藥店。

       眾多因素導(dǎo)致醫(yī)院沒(méi)有談判品種銷售，而很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身不愿意購(gòu)進(jìn)醫(yī)保目錄內(nèi)的談判藥品現(xiàn)象也普遍存在。這些藥品進(jìn)不了醫(yī)院，患者就仍得在院外自費(fèi)高價(jià)購(gòu)藥。

       “很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意購(gòu)進(jìn)經(jīng)過(guò)談判進(jìn)入醫(yī)保目錄藥品的根本原因是利益的驅(qū)使，醫(yī)院購(gòu)進(jìn)醫(yī)保目錄藥品實(shí)行零差價(jià)銷售，沒(méi)有‘中間商賺差價(jià)’，還需要承擔(dān)藥品失效期的損失風(fēng)險(xiǎn)及不可預(yù)見(jiàn)的醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)。投入人力、財(cái)力、物力銷售無(wú)差價(jià)、無(wú)收益的藥品對(duì)于醫(yī)院而言是費(fèi)力不落好的事。”商慶河如此分析。

       對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意購(gòu)進(jìn)的原因，譚瑞政也提出了自己的三點(diǎn)看法。其一，醫(yī)院購(gòu)進(jìn)新藥需要通過(guò)藥事委員會(huì)集體討論通過(guò)才能列入醫(yī)院采購(gòu)目錄，開(kāi)藥事會(huì)的周期往往較長(zhǎng)，甚至兩三年都不開(kāi)；其二，醫(yī)院要考慮藥占比和本醫(yī)院匹配的醫(yī)保額度的平衡問(wèn)題；其三，藥企在帶量采購(gòu)與銷售利潤(rùn)目標(biāo)相差太遠(yuǎn)時(shí)，在沒(méi)有足夠利益的驅(qū)動(dòng)下，失去了推動(dòng)藥品入院銷售的動(dòng)力。

       用醫(yī)保杠桿撬動(dòng)談判品種落地

       此前，為了確保談判成功的藥品順利進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委曾提出“采購(gòu)周期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)數(shù)量暫實(shí)行單獨(dú)核算、合理調(diào)控”。因此，很多省市明確國(guó)家談判藥品不納入藥占比或單獨(dú)核算要求，以有效推動(dòng)談判品種進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)量的提升。

       在譚瑞政看來(lái)，談判成功的藥品均是臨床效果好，又是專利藥或獨(dú)家生產(chǎn)、定價(jià)較高的藥品，被患者群體稱為“剛需藥”。國(guó)家實(shí)行“不納入藥占比”和“單獨(dú)核算”實(shí)際上就是讓醫(yī)院沒(méi)有太大的后顧之憂，提高藥品的可及性，滿足患者的用藥需求，同時(shí)有利于促進(jìn)藥品的擴(kuò)大銷售范圍和提升銷售量。

       值得注意的是，截至目前，全國(guó)已有22個(gè)省市明確要求國(guó)家談判成功的藥品不納入藥占比或單獨(dú)核算，而剩下沒(méi)有實(shí)施這項(xiàng)要求的省市，就包括北京、福建等。

       “主要原因是醫(yī)保額度不足。價(jià)格談判成功的藥品仍然很貴，醫(yī)保額度有限，當(dāng)醫(yī)保支付不足時(shí)，只能地方醫(yī)保給醫(yī)院額外撥付經(jīng)費(fèi)，因此藥占比不能輕易取消，否則藥費(fèi)過(guò)高，醫(yī)保承受不了。”對(duì)于部分省市沒(méi)有將談判成功的品種取消藥占比的原因，譚瑞政如此分析。

       距第一批和第二批的國(guó)家談判品種落地已過(guò)去一兩年，相信第三批的國(guó)家藥品價(jià)格談判也會(huì)很快到來(lái)。未來(lái)，國(guó)家談判品種該如何更好地落實(shí)執(zhí)行，以真正惠及患者，譚瑞政提出了以下幾點(diǎn)建議。

       第一，談判成功的藥品需要納入地方醫(yī)保，但報(bào)銷比例可以按照地方醫(yī)保額度來(lái)測(cè)算與評(píng)定；第二，國(guó)家衛(wèi)健委與醫(yī)保部門共同參與談判，有利于地方醫(yī)保落地執(zhí)行；第三，藥企與政府的量?jī)r(jià)談判，需出臺(tái)更多實(shí)施細(xì)則，保證企業(yè)的基本利益訴求，也顧及患者用藥的可負(fù)擔(dān)性；第四，專利即將到期的藥品，降價(jià)幅度要大，甚至可以超過(guò)80%，目標(biāo)是減輕患者負(fù)擔(dān)和減少醫(yī)保支出；第五，國(guó)家對(duì)專利藥或獨(dú)家生產(chǎn)藥品的定價(jià)建立更加科學(xué)的機(jī)制，兼顧定價(jià)過(guò)高影響患者可及性和過(guò)低影響藥企積極性的平衡原則；第六，每年進(jìn)行一到兩次國(guó)家藥品價(jià)格談判，確保談判品種的價(jià)格都能降到合理范圍。

       筆者也相信，在這些措施之下，國(guó)家談判藥品未來(lái)有望順利落地，惠及更多的患者。