“在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，48%的技術(shù)臨床效果不明確，3%的技術(shù)無效甚至有害，8%的技術(shù)療效與損害相當(dāng)，22%的技術(shù)可能有效，5%的技術(shù)無效，只有13%的技術(shù)有效……不合理的醫(yī)療技術(shù)帶來的不必要浪費觸目驚心。”這是日前在第二屆健康金融高峰論壇上，國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策與技術(shù)評估室主任趙琨展示的一組援引約克大學(xué)阿蘭·梅納德在BMJ上發(fā)表的研究報告數(shù)據(jù)。

       同時，還有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)每年在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入7.1萬億美元，其中約有20%-40%被浪費。

       隨著科技的發(fā)展，新技術(shù)、新藥物、新方法的不斷涌現(xiàn)和批量上市，如何進行更加合理的行政管理決策，如何減少資源的浪費，如何讓創(chuàng)新藥物和適宜技術(shù)變得更加可及，并在一定成本內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，“基于價值”的評估工具--衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA）在近幾年內(nèi)被迅速推至幕前。

       為政策決策尋找證據(jù)的“福爾摩斯”

       根據(jù)WHO的定義，衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA）是指對衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、臨床安全性、有效性（效能、效果和生存質(zhì)量）、經(jīng)濟學(xué)特性（成本效果、成本效益、成本效用）和社會適應(yīng)性（社會、法律、倫理等）進行全面系統(tǒng)的評價，為各層次的決策者提供合理選擇衛(wèi)生技術(shù)的科學(xué)信息和決策依據(jù)，對衛(wèi)生技術(shù)的開發(fā)、應(yīng)用、推廣與淘汰實行政策干預(yù)，從而合理配置衛(wèi)生資源，提高有限衛(wèi)生資源的利用質(zhì)量和效率。

       衛(wèi)生技術(shù)評估的主要目的是為決策者提供信息，特別是為技術(shù)準入、定價、使用、報銷、淘汰等提供決策證據(jù)，截至目前，衛(wèi)生技術(shù)評估成為了一種國際上普遍應(yīng)用的政策分析工具，已被歐美和亞洲50多個國家的政府正式采用，在國家層面建立有關(guān)機制，全面支撐衛(wèi)生資源配置和技術(shù)管理決策的制定。

       在趙琨看來，衛(wèi)生技術(shù)評估可以看成是為政策決策尋找證據(jù)的“福爾摩斯”，通俗地說，衛(wèi)生技術(shù)評估要解決的是有效嗎、值不值、買不買得起、誰買、支付有保障嗎、是適宜技術(shù)嗎等多個問題。

       在衛(wèi)生技術(shù)評估未應(yīng)用前，要解決上述問題，通常是用數(shù)據(jù)來作為支撐，但是數(shù)據(jù)有時候會騙人，所以證據(jù)很重要。比如，新技術(shù)到底新在哪里，效果比老技術(shù)好多少，成本比老技術(shù)高多少，增量的成本效果到底是多少，必須要有清晰的說法依據(jù)，僅憑數(shù)據(jù)說話的路子已經(jīng)行不通。

       由此，衛(wèi)生技術(shù)評估在各層面的實際應(yīng)用就顯得尤為重要，特別是在資源配置、醫(yī)療服務(wù)體系設(shè)計、政策轉(zhuǎn)化等方面。

       2017年，國家醫(yī)保藥品目錄準入談判首次引入包括藥物經(jīng)濟學(xué)等綜合衛(wèi)生技術(shù)評估方法，并延用至兩個月前被成功納入醫(yī)保目錄的17種抗癌藥品談判。“此次的談判，一方面更側(cè)重于藥物經(jīng)濟學(xué)，其是衛(wèi)生技術(shù)評估的重要組成部分，搜集整理了國內(nèi)外成本效果分析數(shù)據(jù)及評估結(jié)果，另一方面，還運用到了大量的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，特別是基于中國流行病學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)，這是企業(yè)需要提交的部分，通過這些數(shù)據(jù)，企業(yè)可以完成自身的預(yù)算影響分析，國家醫(yī)保局也要對這一部分內(nèi)容進行測算，如果沒有藥物經(jīng)濟學(xué)的引入，國家醫(yī)保局心里會沒有參數(shù)，不知道該如何與企業(yè)談，雙方可以通過多種渠道計算出藥品的‘地板價’和‘天花板價’，企業(yè)自然想往‘天花板價’走，而政府職能部門則想往”地板價“走，這就形成了一個博弈的過程，在這個博弈當(dāng)中，需要大家通過各種參數(shù)分析的基礎(chǔ)上進行最后的價格議定，因此，整個談判過程均非常公開、公正，這也可以看作是中國引用藥物經(jīng)濟學(xué)等方法循證決策的起步，實現(xiàn)了從專家定性評價向以證據(jù)支持的定量評價邁進的重要一步。” 趙琨如是說道。

       進入醫(yī)保決策還有多長的一段路要走

       近兩年，越來越多的衛(wèi)生技術(shù)評估結(jié)果正被寫入國家政策，同時，衛(wèi)健委正在制定多部重要文件，將衛(wèi)生技術(shù)評估列為重點工作之一，據(jù)趙琨透露，《關(guān)于加強衛(wèi)生技術(shù)評估工作指導(dǎo)意見》正在研究制定中，該指導(dǎo)意見將對健全衛(wèi)生技術(shù)評估組織和評估隊伍，建立衛(wèi)生技術(shù)評估選題機制、評估流程、方法體系、評估結(jié)果公開發(fā)布機制和推動衛(wèi)生技術(shù)評估成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用等，做出具體的制度安排，這也將是中國首次頒布衛(wèi)生技術(shù)評估的指導(dǎo)性文件?！痘拘l(wèi)生與健康促進法》也在起草中，這將直接確定衛(wèi)生技術(shù)評估的法律地位。

       另外，今年9月，國家衛(wèi)健委發(fā)文，為建立我國衛(wèi)生技術(shù)評估體系，制定衛(wèi)生技術(shù)評估實施意見，推動基本藥物制度和衛(wèi)生技術(shù)評估工作的開展，參照重點實驗室管理機制，建立了“國家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評估中心”，由國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心承擔(dān)該中心的工作。按照規(guī)劃，國家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評估中心將優(yōu)先聯(lián)合國家癌癥中心、國家心血管病中心、國家兒童醫(yī)學(xué)中心等，建設(shè)分中心和評價基地。

       政策的加持，載體的落地，衛(wèi)生技術(shù)評估應(yīng)用正逐漸進入“爆發(fā)”期，但是有觀點認為，衛(wèi)生技術(shù)評估要用于醫(yī)保決策，還有很長一段路要走：一方面，目前對醫(yī)保應(yīng)該為哪些價值維度買單，還存在分歧；另一方面，決策部門對技術(shù)取舍的標準，也未達成具體共識。

       對此，趙琨對醫(yī)谷表示：“這本不是一蹴而就，比如衛(wèi)生技術(shù)評估在英國、美國等發(fā)達國家的應(yīng)用都經(jīng)歷了一定的階段歷程，像我國這樣的發(fā)展中國家，依然會走過這樣一條路，衛(wèi)生技術(shù)評估走向醫(yī)保、走向衛(wèi)生管理，這個時間可長可短，至于時間點的長短，很難有一個明確的預(yù)判。但剛剛成立的 ‘超級醫(yī)保局’對循證決策有著高度認知，其集定價權(quán)、招標采購權(quán)以及支付權(quán)于一身，不管是工作負荷量還是風(fēng)險都陡然上升，如果要制定出有質(zhì)量的醫(yī)保政策，就亟需尋求證據(jù)的支持，衛(wèi)生技術(shù)評估‘責(zé)無旁貸’” 。

       另外，趙琨還特別提到，在決策技術(shù)取舍的時候，對于創(chuàng)新技術(shù)，其實是受到了相關(guān)資源的約束?，F(xiàn)階段，越來越多在國外獲批的藥物正在加速獲批進入中國，然而市場準入并不意味著就是醫(yī)保準入，“醫(yī)保基金每年的籌、支都是固定的，總額就只有那么多，買單能力有限，如果什么藥都納入醫(yī)保目錄，那最終的結(jié)果就是直接導(dǎo)致醫(yī)?；?lsquo;穿底’，這將傷害每一個人，因此，醫(yī)保不可能什么藥品都‘接’，但對于高臨床價值的創(chuàng)新藥，醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制可以緊密關(guān)聯(lián)醫(yī)保準入和支付標準之間的聯(lián)系，從而提高此類藥品的可及性。”趙琨說道。

       衛(wèi)生技術(shù)評估體系該如何搭建

       隨著衛(wèi)生技術(shù)評估從學(xué)界的“自選動作”向政府和行業(yè)的“必選動作”轉(zhuǎn)變，迫切需要打造具有中國特色的衛(wèi)生技術(shù)評估體系，而要實現(xiàn)這一目標，衛(wèi)生技術(shù)評估體系的搭建是關(guān)鍵。

       “目前，我國衛(wèi)生技術(shù)評估的體系尚不完整，衛(wèi)生技術(shù)評估結(jié)果轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生政策的機制不健全，衛(wèi)生技術(shù)評估專業(yè)隊伍有限，缺乏國家級的衛(wèi)生技術(shù)評估協(xié)調(diào)機構(gòu)，有必要進一步搭建我國衛(wèi)生技術(shù)評估體系，建機制與建隊伍并重。”趙琨指出。

       趙琨表示，要建立一個有強力證據(jù)生產(chǎn)力的體系可以有幾種方式：一是快速整合專業(yè)隊伍，比如把高校里的管理學(xué)院、公共衛(wèi)生學(xué)院、臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)人才都聚合在一起，建立一個多學(xué)科的團隊，圍繞一個技術(shù)開展評估，如果學(xué)校層面的隊伍難以整合，那就在項目層面進行整合；二是如果有可能的話，在碩士教育階段專門設(shè)置一個衛(wèi)生技術(shù)評估專業(yè)，即重新建立一門學(xué)科；三是在搭建網(wǎng)絡(luò)教育平臺，這是一種比較”短平快“的辦法。

       據(jù)了解，在搭建網(wǎng)絡(luò)教育平臺這一點上，事實上，國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心此前已經(jīng)有了嘗試，2016年年底，中心發(fā)起成立了中國衛(wèi)生政策與技術(shù)評估研究網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)已涵蓋包括國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的34所科研機構(gòu)、大專院校及教學(xué)醫(yī)院。趙琨還透露，中心接下來還將開展暑期班培訓(xùn)、繼續(xù)學(xué)分教育等多種形式的激勵教育培養(yǎng)方式，參與者可以來自研究機構(gòu)、也可以來自企業(yè)和高校，只要合格，他們都有可能是第三方衛(wèi)生技術(shù)評估的服務(wù)供應(yīng)商。

       談及衛(wèi)生技術(shù)評估體系的未來走向，趙琨坦言，衛(wèi)生技術(shù)評估一定會走向一個公立的、第三方的支持機構(gòu)，希望國家相關(guān)職能部門最終能搭建出這樣一個衛(wèi)生技術(shù)評估體系，這個體系里可以有各門類的機構(gòu)，包括行業(yè)協(xié)會、咨詢公司等，但是這些單位需具備相應(yīng)資質(zhì)，一定是可以擔(dān)責(zé)的獨立法人單位，這樣才可以對生產(chǎn)出的證據(jù)負責(zé)。

       與此同時，趙琨還指出，衛(wèi)生技術(shù)評估還需要搭建一個專家?guī)?，根?jù)評估對象的屬性從中抽取專家，專家對提交的證據(jù)再次審核，該證據(jù)可以來自各方面，比如可以是企業(yè)提交的數(shù)據(jù)，也可以來自公開的文獻和非公開出版的文獻，甚至是現(xiàn)場咨詢，但得出的結(jié)果不能直接轉(zhuǎn)成證據(jù)、政策，而是要有一個評審過程，繼評審之后，才可以對外質(zhì)詢、掛網(wǎng)。

       綜上所述，衛(wèi)生技術(shù)評估需要政府主導(dǎo)支持，但也要避免政府“大包大攬”，充分調(diào)動社會力量參與衛(wèi)生技術(shù)評估，通過市場化機構(gòu)出具衛(wèi)生技術(shù)評估報告，并由立法授權(quán)的第三方機構(gòu)--衛(wèi)生技術(shù)評估管理機構(gòu)對評估報告進行審核，并將審核結(jié)論，作為衛(wèi)生技術(shù)管理決策的有力依據(jù)。