這篇文章，請當作一篇小說或者故事。

       首先看一個故事。

       2017年，某市醫(yī)保管理部門近期對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室使用醫(yī)保情況進行了一次檢查。一共檢查了63家村衛(wèi)生室，其中有61家有不同程度的違規(guī)行為。其中違規(guī)的一條原因就是，超范圍使用藥品。

       按照規(guī)定村衛(wèi)生室只能使用基本藥品目錄范圍內(nèi)藥品，檢查發(fā)現(xiàn)目錄外藥品使用比較突出！

       鄉(xiāng)醫(yī)們對此認為，雖然有關(guān)部門規(guī)定了村衛(wèi)生室只能使用基本藥品，但是基本藥品的現(xiàn)狀是品種比較匱乏，而且醫(yī)藥公司經(jīng)常斷貨、缺貨，導致衛(wèi)生室老師處于無米下炊的境地。為了能夠為老百姓提供基本醫(yī)療服務(wù)，也為了不讓病人流失影響衛(wèi)生室的經(jīng)濟效益。采購一些目錄外的藥品也是不得已而為之！

       一場場目錄的熱潮，一次次基藥的狂歡。

       看盡了一幕幕歷史的荒唐，卻依然走不出時代的羅網(wǎng)。

       1

       1977年，世界衛(wèi)生組織提出基本藥物的定義是：最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人們所必需的藥品。

       1985年，世界衛(wèi)生組織在內(nèi)羅畢會議上提出的基藥概念是：能夠滿足大多數(shù)人衛(wèi)生保健需要的藥物，國家不僅應保證生產(chǎn)和供應，還應高度重視合理用藥，即基本藥物還必須與合理用藥相結(jié)合。

       1999年，世界衛(wèi)生組織基本藥物專家組提出的基藥概念在原有基礎(chǔ)上更加豐富與完善：滿足大部分人群的衛(wèi)生保健需要，在任何時候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價格是個人和社區(qū)能夠承受得起的藥品。

       2002年，基藥概念，提及了“滿足人們基本的健康需要，根據(jù)公共衛(wèi)生現(xiàn)狀、有效性和安全性，以及成本——效果比較的證據(jù)所遴選的藥品”

       根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于基藥的理念與定義，基本上可以歸納出基本藥物制度的兩大目標，即一是提高貧困人群對基藥的可及性，二是促進合理用藥。

       一個好的政策，總有普惠性、普適性?；仡櫸覀兊幕幹贫?，不免有些傷感。

       猶記得在當年的新醫(yī)改方案中，建立國家基本藥物制度被賦予重大改革舉措的定位，比如成為四梁八柱中的關(guān)鍵一柱，比如認為基本藥物是可以解決看病貴的一個有力支點。

       2009年，為加快建立國家基本藥物制度，原衛(wèi)生部、財政部、原食品藥品監(jiān)管局等9部委聯(lián)合制定了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，把“初步建立”基本藥物制度的時間定在2011年，“全面實施規(guī)范的覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度”的時間則確定為2020年。

       但向前追溯，1992年，我國政策就已經(jīng)成立了國家基本藥物領(lǐng)導小組。1997年，當時的《醫(yī)改決定》中，就已經(jīng)提出了建立國家基本藥物制度…………

       既然是一項好的政策，好的制度，卻總是曲折迂回，起起落落！

       醫(yī)藥衛(wèi)生體制是由藥物產(chǎn)銷、醫(yī)療服務(wù)、健保體系三個子系統(tǒng)組成，任何一個系統(tǒng)的變化或者反復，都影響到另外兩個系統(tǒng)的改革進度。

       過于線性單向的思維設(shè)定基藥制度推開的時間界限，就如同當年中國足協(xié)高喊的中國男足要打進2014年世界杯的衛(wèi)星一樣，結(jié)果，2018年的俄羅斯世界杯我們都沒進…………

       2

       到醫(yī)院看病，或許大家都有如下同樣的感受。

       大夫：要自費藥還是要醫(yī)保藥？

       患者：醫(yī)保的吧。

       大夫：那好辦了！

       放眼我們的醫(yī)藥市場，似乎醫(yī)藥領(lǐng)域的“目錄”之多、之復雜是其它行業(yè)望塵莫及的。

       國家級有基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、基藥目錄，之前發(fā)改委定價時代，還擁有著龐大的國家級藥品定價目錄，地方級別擁有著地方的醫(yī)保目錄、基藥增補目錄、藥品采購目錄，近兩年，重點監(jiān)控目錄、營養(yǎng)用藥目錄、輔助用藥目錄又成功上位。除此外，公費醫(yī)療、門診統(tǒng)籌、大病慢病也有著自己的目錄。

       無“錄”不歡的時代里，目錄，幾乎決定著一切。

       為了擠進這些目錄，醫(yī)藥企業(yè)耗費的時間、人力、物力成本可想而知。更可笑的是，有的地方在醫(yī)保報銷方面，竟然還設(shè)計了所謂異名庫申報。有的標簽注冊獲得醫(yī)保目錄藥品編碼，有的中標掛網(wǎng)后維護。

       而有的地方醫(yī)保異名庫資料非常復雜，需要辦理CA、網(wǎng)上注冊、上傳、維護資料，不亞于一次藥品招標集中采購投標資料，藥品集中招標采購都已經(jīng)合格的完備資料，而且還在藥品集中部門的公布中標掛網(wǎng)的目錄，還要再次在醫(yī)保異名庫的數(shù)據(jù)系統(tǒng)中再重復一次。

       靠不斷制訂、修改、異化各種目錄，顯然不符合“簡政放權(quán)”的大方向。

       以藥品集中采購為例，通過招標，實際以特許市場準入的方式，設(shè)置了一道道門檻。當各目錄的制定者堅持權(quán)力的戰(zhàn)壕時，大家一致認為重要的基本藥物制度，就會浮云般地停留在紙面上，靠目錄控費的初衷，就會走樣。

       經(jīng)濟學的常識曾經(jīng)這樣說過，生產(chǎn)成本并不完全是定價的基礎(chǔ)。市場價格是由供需雙方都認為于己有利決定的。

       任何藥物政策，要有一個比較持續(xù)的穩(wěn)定期，特別是與目錄有關(guān)。包括市場、藥企、醫(yī)保、財政，涉及中央與地方，行政審批的權(quán)力宜分散下放，不宜過多集中。

       減少行政審批，少些目錄存在，是改革的方向之一。

       3

       基藥在我國醫(yī)改中的爭議之大，幾乎伴隨著整個醫(yī)改。盡管被新醫(yī)改寄予厚望，基藥卻依然頻頻出現(xiàn)“中標死、無藥可用”等怪象。

       屢屢看到許多地方，經(jīng)常有中標的基藥甚至是基藥廉價藥因價格等因素出現(xiàn)藥企不供貨或不正常供貨的情況，唯低價是取仍然在許多地方的藥品采購領(lǐng)域大行其道。

       藥企既然參加了全省投標并接受最終的中標（議價）價格，就要做好了以此價格供應全省的準備。但從另一個角度來說，基藥招標招出“降價死”，尤其是在招標方案對充分競爭的品種采取“唯低價是取”的策略，是否有人為扭曲藥品價格，導致資源配置顛倒的問題？答案不言自明。

       除此之外，就算基藥低價中標了，壓力會傳導到配送商業(yè)，那么配送商業(yè)的日子又是否好過？

       在當前控制藥占比的背景下，部分地方有關(guān)方面向醫(yī)院撥款不及時，導致醫(yī)院沒錢付給商業(yè)，商業(yè)無奈自行墊付導致資金鏈拉長，再加上本身配送的就是一些低價品種，利薄量低，越送越“墊不起”導致“送不起”，才出現(xiàn)了一系列的問題。于是，企業(yè)利潤被壓縮，必然會抵制相關(guān)政策。

       涉及基藥的藥品集中采購，在過去的整體制度設(shè)計和運行中，一直在不斷探索、修正、完善、提升，但現(xiàn)實告訴我們，在藥品集采領(lǐng)域（包括基藥、非基藥），不能任由從“相信市場”轉(zhuǎn)向“相信控制”的想法蔓延。

       基藥目錄制定的初衷是拿來“用”的不是拿來“招”的，千辛萬苦的基藥，卻不幸倒在了最后一公里的采購大門前，是幸還是不幸？！

       4

       2013年3月，當時的新版國家基本藥物目錄正式公布。同年，強調(diào)“回頭看、從嚴增補”

       而截至到2014年3月底，有9個省市在國家新版基藥目錄上增補了200多個品種。

       地方基藥增補的特點，筆者總結(jié)為三條，分別是：“金蟬脫殼”、“江湖自嗨”、“獨樹一幟”。

       金蟬脫殼，即各地基藥增補目錄普遍換一個說法，不再用“基本藥物目錄”一稱，取而代之的，是“基本用藥目錄”、“常用藥目錄”、“補充用藥目錄”、“代購目錄”、“日常采購目錄”……

       江湖自嗨，即在國家制定基藥目錄并要求原則上不再增補后，各地仍然要結(jié)合“自身特點”，操刀增補成百上千個品規(guī)的增補目錄。同時，在指導醫(yī)院用藥方面，要求各個等級強行配置基藥使用比例，用行政指令要求各級醫(yī)院擴大基本藥物的銷售占比，以達到扼制大處方和過度用藥的目標。

       出發(fā)點本身是好的，但行政歸行政，醫(yī)療歸醫(yī)療。醫(yī)生用藥是否得當，只要經(jīng)過審方核審藥量，醫(yī)保付費方核實，才能起制約作用，而用行政命令的辦法控制各種價格藥物的使用比例，確有過度干預之嫌。

       獨權(quán)一職，即各省份增補品種的重疊率低。原因，你懂的！

       面對這種亂象，當時的有關(guān)方面再也坐不住了。

       2014年9月，《關(guān)于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》出臺，提到：以省（區(qū)、市）為單位增補非目錄藥品是基本藥物制度實施初期的階段性措施。2012年版國家基本藥物目錄基本適應基層用藥需求，不鼓勵進行新的增補。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可從醫(yī)保（新農(nóng)合）藥品報銷目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品，滿足患者用藥需求，落實零差率銷售。

       當時最為讓人啞然一笑的是北方某省，據(jù)說在國家這份文件出臺半年前就已經(jīng)將增補目錄品種名單敲定了，都已經(jīng)蓋章確認，只等發(fā)文，但最終，一切無疾而終。

       曖昧過后，塵歸塵，土歸土。

       科學與理性，是需要的，“現(xiàn)階段的基本藥物目錄本質(zhì)上更像是醫(yī)保報銷目錄，只不過報銷比例高于其他醫(yī)保藥品，但這對于鼓勵優(yōu)先使用基本藥物的作用并不大”。同時，繼續(xù)把握藥品銷售渠道末端的調(diào)控權(quán)，其實并不是一件多好美好的事情。

       5

       2010年6月，在新醫(yī)改實施一年多以后，中國社科院發(fā)布了一份調(diào)查報告。調(diào)研報告顯示，基本藥物零差價制度不但很難實現(xiàn)降低藥品價格的政策意圖，還會扭曲基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品購銷行為。

       而就在近期，國家衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心發(fā)布了今年 1-9 月全國醫(yī)療服務(wù)情況，基層就診數(shù)據(jù)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 32.8 億人次，診療人次同比提高 1.5%。其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同比增長6.6%、1.5%，診所（醫(yī)務(wù)室）診療人次 4.8 億人次，同比增長 5.7%，而鄉(xiāng)村基層最重要的村衛(wèi)生室診療人次雖然有13.4億，卻同比下降了3.2%

       通過這個數(shù)據(jù)我們可以看到，診所的門診量在劇增，而村衛(wèi)生室的門診量卻在下滑，且是所有醫(yī)療機構(gòu)中唯一門診量下滑的機構(gòu)，似乎印證了很多人的想法：村衛(wèi)生室正在走向沒落。而這其中，基本藥物目錄，卻成為誘因之一。

       基本藥物制度的推出，原本目的是解決老百姓“看病難、看病貴”問題。然而，基藥制度在農(nóng)村的執(zhí)行過程中，卻讓村衛(wèi)生室遭遇尷尬?；幣渌筒患皶r、品種不全、部分藥價虛高虛低等現(xiàn)實問題，直接導致村醫(yī)用藥過于局限。村民有點頭疼腦熱的小毛病到衛(wèi)生室，有時還會無藥可用。相反，由于診所沒有基藥目錄的限制，品類齊全，即使藥價微高些，但是能滿足患者及時用藥的需求，患者也樂于去診所。

       2016年7月出版的人民日報《村醫(yī)腰包咋癟了？》相關(guān)觀點認為，村醫(yī)過去主要靠藥品差價獲得收入，現(xiàn)在實行藥品零差率銷售，由于地方政府補償不到位，村醫(yī)的收入比以前低了不少。

       在藥品零差率制度下，鄉(xiāng)村醫(yī)生賣藥沒有任何利潤，政府希望通過增加醫(yī)療服務(wù)收費和財政補償來彌補，但事實并非如此。一方面，村醫(yī)提供的醫(yī)療服務(wù)相當有限；另一方面，財政補償資金到位率不高。

       報道指出，基本藥物制度造成基層醫(yī)療機構(gòu)收入降幅過大，即便在經(jīng)濟發(fā)達、財政實力雄厚的地區(qū)也很難彌補到位?；舅幬镏贫冉o鄉(xiāng)村醫(yī)患雙方均造成不利影響：對于村醫(yī)而言，實際收入銳減，生存狀況惡化；對于患者而言，開藥受到制約，看病很不方便。

       通向變革的道路，不能只靠理念和邏輯，而要依靠對事實存在的洞察和對經(jīng)驗的共鳴。

       我們是否出發(fā)了太久，已經(jīng)忘了當初為什么要出發(fā)？！

       2017年，廣東省衛(wèi)生計生委出臺了一個《關(guān)于進一步明確我省基本藥物制度有關(guān)要求的通知》，大膽顛覆了醫(yī)改以來一直不遺余力推行了多年的“基本藥物制度”，筆者當時曾經(jīng)寫一篇名為廣東基藥宣告正式瓦解”為題的文章。

       這份文件的出臺，是在前文提及的2014年國家衛(wèi)計委印發(fā)了《關(guān)于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》的背景下，尤其是在各省陸續(xù)出臺相關(guān)政策，支持基層醫(yī)療機構(gòu)采購非基藥的環(huán)境下，在廣東城鄉(xiāng)醫(yī)保合攏為一的大背景下，廣東基層用藥終于大放開，這是一件幸事。

       基層常用藥品目錄的出現(xiàn)令人莞爾，但也揭示了一個事實——多年來基層常用藥品的范圍早已超越了國家基本藥物目錄。21世紀的中國經(jīng)濟與社會發(fā)展水平已經(jīng)位列中等偏上收入國家（世界銀行的分組標準為人均GDP在4,126至12,735美元之間，中國2015年人均GDP已達7,900美元左右），必然產(chǎn)生多元化的醫(yī)療需求。而人口老齡化亦促成了醫(yī)療需求的增長。

       6

       2018年3月13日，國務(wù)院大部制改革方案出爐。

       根據(jù)方案，組建國家衛(wèi)生健康委員會，不再保留國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，組建國家醫(yī)療保障局；組建國家市場監(jiān)督管理總局，單獨組建國家藥品監(jiān)督管理局，不再保留國家食品藥品監(jiān)督管理總局。

       但就是在這樣的背景下，今年10月25日，新版國家基藥目錄（685）正式公布。這意味著，中國仍將維持基本藥物目錄、基本醫(yī)保目錄的“雙目錄”局面。國家醫(yī)保局被要求“接棒”基本藥物目錄的支付銜接工作。

       新版基藥目錄的出臺，引發(fā)了業(yè)內(nèi)一片贊嘆、惋惜、淡定、驚喜、狂歡、失落、悲傷。

       有行業(yè)人士表示，新版國家基藥目錄還有以下幾個特點：

       首先，與2009版、2012版基藥目錄相比，2018版公布沒有任何執(zhí)行的“支持性配套文件”。

       其次，雖然本次目錄調(diào)整進入了一部分“化藥一致性評價治療藥”，但是在268種中成藥中，中藥注射劑依然在目錄中沒有被“調(diào)整出去”。

       仿佛一出清明上河圖，道不盡醫(yī)藥圈的悲與歡。

       有觀點評論，這次機構(gòu)改革中的“破與立”，標志著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作，已經(jīng)從戰(zhàn)略層面的“頂層設(shè)計”轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)術(shù)層面的執(zhí)行落實。

       出郭江南望，暮天云北飛。

       故事里的事，說是就是不是也是！

       故事里的事，說不是就不是是也不是！

       這本身，就是一個故事！

       此處為分割線。

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       文章最后，我們再來看一個故事：

       一位佛友電話抱怨道：為什么我努力了還是得不到？念經(jīng)行善了，命運卻不變？

       法師：我給你寄五百塊錢，好不好？

       佛友：師父，你的錢我不敢要呢！

       法師：我是要你幫我辦一件事。

       佛友：師父，你說辦什么，我絕對幫你辦好！

       法師：幫我買一輛汽車。

       佛友(驚呀地)：師父，五百塊怎么能買到汽車？！

       法師：你知道五百塊買不到汽車？！