根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會(huì)（The American Hospital Association）在2018年底發(fā)布的數(shù)據(jù)，美國門診的收入已經(jīng)接近住院，這意味著自從2013年支付方推動(dòng)的醫(yī)療支付改革已經(jīng)獲得明顯成效，美國醫(yī)院市場(chǎng)轉(zhuǎn)型趨勢(shì)日益明確。

       根據(jù)這份數(shù)據(jù)報(bào)告，2017年，美國醫(yī)院的凈門診收入是4720億美元，住院收入是4980億美元，門診和住院收入的占比從2013年的83%上升到2017年的95%。2017年的住院流量增長不足1%，但門診流量增長也并不快，只有1.2%，但凈門診的收入增長了5.7%。當(dāng)然，門診收入的增長超過住院收入是一個(gè)長期的趨勢(shì)，這個(gè)趨勢(shì)主要的原因是支付方規(guī)則的改變所引發(fā)的。

       美國的醫(yī)院從2014年開始并購加速，主要的影響來自于平價(jià)醫(yī)療法案實(shí)施之后，支付方對(duì)醫(yī)院的支付更為收緊，具體做法包括支付項(xiàng)目上的限制，考評(píng)體系增加對(duì)服務(wù)價(jià)值指標(biāo)如再入院率的評(píng)估，處罰更為嚴(yán)格。而同時(shí)支付方如Medicare對(duì)開支的項(xiàng)目急性期住院的付費(fèi)基準(zhǔn)增長緩慢，近幾個(gè)財(cái)年年，CMS（The Centers for Medicare & Medicaid Service）支付的Medicare病人DRG費(fèi)用2016財(cái)年上漲了0.9%。2017財(cái)年的增長則也只有0.95%。MedPac的數(shù)據(jù)顯示Medicare支付給醫(yī)院的平均價(jià)格低于成本，負(fù)責(zé)急性期治療的醫(yī)院在Medicare病人上的平均利潤率為負(fù)值，2015年是-5.8%。這些做法都明顯影響到以住院業(yè)務(wù)為核心的醫(yī)院收入。

       以急性期住院為核心的醫(yī)院的病人數(shù)量歷年發(fā)展趨勢(shì)是下降的，支付方支付的住院時(shí)長更短，一些住院治療的支付項(xiàng)目改為門診支付。規(guī)模較小且優(yōu)勢(shì)不明顯的醫(yī)院面臨的病人數(shù)量下滑情況更為嚴(yán)重。包括商業(yè)保險(xiǎn)和聯(lián)邦保險(xiǎn)如Medicare的支付方在支付范圍上越收越緊，而另一方面，醫(yī)院的運(yùn)營成本持續(xù)上升，無論是人員工資、員工福利成本、還是技術(shù)升級(jí)成本、以及藥品和其他器材采購的成本，均持續(xù)增長。在這樣的大環(huán)境下，醫(yī)院如果不能保持病人量，同時(shí)控制自身的成本，則將面臨營收和利潤的雙重萎縮。

       由于人口老齡化，醫(yī)院收治的Medicare病人比例越來越多，而Medicare支付給醫(yī)院尤其是住院的費(fèi)用上漲速度如果扣除通脹考慮的話為負(fù)值，醫(yī)院在Medicare業(yè)務(wù)上的利潤也是負(fù)的。另一方面，多個(gè)州都擴(kuò)展了Medicaid的計(jì)劃，覆蓋了更多的低收入人群，而Medicaid的報(bào)銷額更低，對(duì)醫(yī)院來說利潤更少。這兩方面因素都影響到醫(yī)院的利潤。

       同時(shí)，醫(yī)院正在失去政府?dāng)U大保障人群范圍所帶來的病人量增長這一紅利。在平價(jià)法案實(shí)施之后，一批過去沒有買保險(xiǎn)的人成為了保險(xiǎn)用戶，這也增加了他們的就醫(yī)頻次，最先也是最有動(dòng)力購買保險(xiǎn)的個(gè)人往往是身體狀況不佳的過去沒有保險(xiǎn)的用戶，這些人使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的概率更高，因此在平價(jià)法案實(shí)施初期帶動(dòng)了醫(yī)院住院量的增長。而隨著能夠被覆蓋的人群逐漸被納入保障，這一覆蓋面增長所帶來的病人量上升也在逐漸放緩，隨著覆蓋面越廣，可以增加的人群就越少。

       受到上面幾點(diǎn)因素的影響，醫(yī)院采取的對(duì)策包括幾個(gè)方面。一是通過收購并購做大規(guī)模，試圖擴(kuò)大病人量并集中采購，降低運(yùn)營成本，以便保證利潤。從2014年開始，美國醫(yī)院的兼并速度加快，包括急性期醫(yī)院的相互兼并，以及急性期醫(yī)院與急性期后期醫(yī)療機(jī)構(gòu)如康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的兼并。對(duì)于醫(yī)院的投資方來說，合并更多醫(yī)院，將規(guī)模做大有利于占據(jù)當(dāng)?shù)氐氖袌?chǎng)優(yōu)勢(shì)，并且通過規(guī)模效應(yīng)來降低成本，最關(guān)鍵的是，醫(yī)院在一個(gè)地區(qū)的集中效應(yīng)可以讓醫(yī)院在支付方面前更有話語權(quán)，尤其在談判價(jià)格的時(shí)候更有利。

       還有一些醫(yī)療體系通過緊密合作而不是直接并購來做大規(guī)模。比如麻薩諸塞州的Partners Healthcare以醫(yī)生組織的形式旗下服務(wù)多家當(dāng)?shù)刂t(yī)院，包括Brigham & Women’s Hospital以及麻省總醫(yī)院，Partners Healthcare試圖吸納更多的醫(yī)院進(jìn)入這一醫(yī)院團(tuán)體，以便在與支付方談判價(jià)格的時(shí)候更具備優(yōu)勢(shì)。

       不過，無論是直接兼并還是緊密合作，從支付方和監(jiān)管方的角度，醫(yī)院合并的加速讓他們感到擔(dān)憂，因?yàn)獒t(yī)院過于龐大可能在提價(jià)上造成優(yōu)勢(shì)，最終損害病人的利益，并增加支付方的負(fù)擔(dān)。

       第二種做法則是通過進(jìn)入門診業(yè)務(wù)，尤其是快速診所和應(yīng)急醫(yī)療中心，來拓展獲取病人的渠道。

       第三種做法是急性期醫(yī)院將業(yè)務(wù)從住院衍生到住院后，主要的形式是康復(fù)和急性期后長期照護(hù)領(lǐng)域，這兩塊領(lǐng)域在Medicare用戶上的利潤率明顯高于住院業(yè)務(wù)。

       雖然美國和中國有著完全不同的醫(yī)療支付體系和服務(wù)大環(huán)境，但支付方在改革中對(duì)市場(chǎng)的影響有許多是相通的，對(duì)中國醫(yī)院投資方來說，分析美國的醫(yī)院在這些變革中受到的影響和所采取的策略會(huì)有助于為中國未來支付方可能給市場(chǎng)帶來的變化做準(zhǔn)備，并提供相應(yīng)對(duì)策的制定思路。

       中國市場(chǎng)與美國市場(chǎng)的發(fā)展仍有一些相似的因素。

       首先，支付方的支付縮減這一點(diǎn)在中國同樣也是發(fā)展趨勢(shì)。中國的核心支付方醫(yī)保同樣面臨極大的支付壓力，住院開支作為額的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目，支付政策未來會(huì)往收緊方向傾斜，雖然中國的大環(huán)境和美國很不一樣，無論在DRG的實(shí)施，醫(yī)院信息體系的土壤，以及監(jiān)管的精細(xì)化上都和美國大有不同，但住院成為支付方收緊的關(guān)鍵板塊是必然趨勢(shì)。這會(huì)是長期的發(fā)展趨勢(shì)，從DRG更快更廣泛的實(shí)施開始，未來中國的醫(yī)院同樣會(huì)和美國醫(yī)院一樣，在住院上面臨支付方報(bào)銷收緊，利潤降低的趨勢(shì)。

       另一個(gè)相同點(diǎn)是病人數(shù)量在保障人群數(shù)量快速增加之后到達(dá)頂峰，之后就是病人和老齡化的自然增長，但都沒有增加保障人群范圍帶來的增長快。這一點(diǎn)在美國的平價(jià)醫(yī)療法案實(shí)施以及中國的新農(nóng)合實(shí)施后都體現(xiàn)出來，保障覆蓋人群快速增長，也帶來了大量就醫(yī)人群，醫(yī)院的服務(wù)量借此變化獲得了一輪增長。但當(dāng)保障覆蓋面逐漸達(dá)到飽和的程度，醫(yī)院從這一變化中可以獲得的增長潛力會(huì)越來越少，快速增長的速度會(huì)明顯放緩，之后的增長取決于老齡化和病人自然增長，以及一些醫(yī)院提升實(shí)力來吸引更多病人，快速大范圍靠覆蓋面增加所帶來的快速病人量增長將很難保持下去，未來中國也會(huì)面臨相同的問題。

       第三個(gè)相同點(diǎn)則是個(gè)人用戶的支付現(xiàn)金能力。美國醫(yī)院的壞賬中有相當(dāng)一部分來自于個(gè)人用戶。由于美國高免賠額保險(xiǎn)發(fā)展迅速，個(gè)人支付部分增加，而由于美國用戶負(fù)債高，現(xiàn)金少，個(gè)人醫(yī)療部分正在成為他們?cè)絹碓酱蟮膲毫?。中國的用戶也正在朝高?fù)債，少現(xiàn)金的方向發(fā)展，而醫(yī)保尚有不少的自費(fèi)部分缺口，面臨大額醫(yī)療支出，個(gè)人自費(fèi)拿出大額現(xiàn)金的能力未來會(huì)是一個(gè)大挑戰(zhàn)，這會(huì)明顯影響到個(gè)人的就醫(yī)選擇，尤其是對(duì)出院后需要現(xiàn)金支付的后續(xù)服務(wù)的選擇。