近日，衛(wèi)健委對2019年衛(wèi)生健康改革發(fā)展十大重點任務(wù)做出部署，其中“整合醫(yī)療衛(wèi)生資源破解“看病難”問題，著力推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升縣級醫(yī)院服務(wù)能力”作為一個重要任務(wù)提出。從2018年的政策延續(xù)性來看，縣域醫(yī)共體的建設(shè)將推動醫(yī)療服務(wù)層級的進一步上抬，導(dǎo)致整個縣域醫(yī)療服務(wù)市場的整合。
從各地政策來看，縣域整合已經(jīng)全面展開，比如，據(jù)2018年11月甘肅省衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于進一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)一體化管理工作的通知》，
2019年3月底前，全省所有村衛(wèi)生室作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與所轄村衛(wèi)生室為同一法人，村衛(wèi)生室不再為獨立法人單位，只設(shè)立負(fù)責(zé)人。村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合為一體，實現(xiàn)行政、業(yè)務(wù)、人員、藥械、財務(wù)、績效考核“六統(tǒng)一”為主要內(nèi)容的鄉(xiāng)村一體化管理模式
每個行政村設(shè)置一個村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在村可不設(shè)村衛(wèi)生室）
所有村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂聘用勞動合同，身份由個體轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨聘職工，即鄉(xiāng)聘村用
原則上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月向村醫(yī)發(fā)放1000元基本工資，為符合條件的在崗村衛(wèi)生室從業(yè)人員購買企業(yè)職工養(yǎng)老保險，解決在崗村醫(yī)養(yǎng)老待遇。
這項政策將村衛(wèi)生室和村醫(yī)的身份進行了明確，村衛(wèi)生室成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機構(gòu)，村醫(yī)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的員工。
村衛(wèi)生室的診療人次從2014年開始到2017年每年都是減少的，村衛(wèi)生室的數(shù)量從2012年開始每年減少3000到9000家不等，減少的主要是私立的村衛(wèi)生室，每年減少1萬家出頭，而公立的村衛(wèi)生室的數(shù)量則保持增加。在日均診療人數(shù)上，2014年村衛(wèi)生室曾達到過10.26人次/日，但2017年下降到9.44人/日。
而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次增速保持在3%左右。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日均診療人次從2011年的77人次/日增長到2017年的101人次/日，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，2017年日均診療量達到149人次/日。同時，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入中補助占比高達45%，比2011年的40%明顯上升。
從甘肅省對村醫(yī)的政策上來看，對村衛(wèi)生室、村醫(yī)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均有影響。首先，在村衛(wèi)生室服務(wù)量萎縮的情況下，尤其是非公立村衛(wèi)生室機構(gòu)減少，村醫(yī)流失的情況下，成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的下屬機構(gòu)及員工有助于保證一部分村衛(wèi)生室的運營，留住一部分人才，尤其是對于公立村衛(wèi)生室來說，成為公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)體系的一部分有助于保證這些點作為衛(wèi)星機構(gòu)的持續(xù)存在。
而對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，通過將一部分優(yōu)質(zhì)的村衛(wèi)生室納入自己的運營范圍，有助于拓展病人獲取的渠道，將觸角進一步從鎮(zhèn)延伸到村。從近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尤其是規(guī)模更大的中心衛(wèi)生院持續(xù)服務(wù)量增加可以看到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吸納病人的能力明顯優(yōu)于村衛(wèi)生室，將村一級的衛(wèi)生機構(gòu)納入旗下有助于進一步提升服務(wù)量。
但是，這一變化的另一個影響則是，對于私立的村衛(wèi)生室，近五年來萎縮非常嚴(yán)重，人才流失，機構(gòu)數(shù)量明顯減少。這一部分是因為新農(nóng)合之后一部分私立的衛(wèi)生室沒有能夠獲得新農(nóng)合報銷，導(dǎo)致病人流向了能夠使用新農(nóng)合的機構(gòu)，或者直接前往縣一級的醫(yī)療機構(gòu)治病。而99.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是公立的，在建立上下聯(lián)合的時候，公立村衛(wèi)生室會更有利，而私立村衛(wèi)生室如果無法獲得醫(yī)保的報銷并解決村醫(yī)身份和收入的問題，則很難持續(xù)運營下去。
從政策的發(fā)展大方向來看，一方面要扶植縣醫(yī)院，一方面則通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吸納村衛(wèi)生室來發(fā)展，這顯示了不斷將服務(wù)層級上抬的趨勢，通過分級機構(gòu)之間的合作和互通將農(nóng)村市場的服務(wù)機構(gòu)進行整合的大趨勢。
未來門診在縣級及以下市場的需求會很大，主要特色是布點廣，服務(wù)效率高加上成本可控。在布點上，村衛(wèi)生室更有優(yōu)勢，輻射范圍小但輕，適合多點鋪開發(fā)展的模式，可以作為基礎(chǔ)醫(yī)療的守門人。但在慢性病等更加專業(yè)的門診上，衛(wèi)生室的能力明顯不夠應(yīng)對這些問題，加上慢性病的管理需要更為全方位的醫(yī)學(xué)服務(wù)，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在處理這類需要長期?？浦委煹牟±峡赡芨袃?yōu)勢。因此，假如把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定位為基礎(chǔ)門診服務(wù)和大病服務(wù)之間的?？茦蛄嚎赡芨鼮楹侠?，尤其是在康復(fù)、慢性病等?？浦委熒?。
在住院上的機會則是建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均住院費用是縣級醫(yī)院的25%到40%不等，差距很大。遠(yuǎn)距離住院不僅增加醫(yī)保的支出，也增加個人醫(yī)療和非醫(yī)療的支出，因此縮短遠(yuǎn)距離住院是控制醫(yī)療費用的一個核心辦法。在這點上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來發(fā)揮的作用會很大，進一步擴建其住院服務(wù)能力未來是趨勢。同時，住院服務(wù)的發(fā)展上也會有側(cè)重，過去缺失的康復(fù)、老年人護理、大病術(shù)后管理等服務(wù)的發(fā)展對提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力極為重要。
總結(jié)下來，未來的發(fā)展趨勢可能是門診基礎(chǔ)服務(wù)進一步下沉到村衛(wèi)生室這樣分布廣但單體更小的機構(gòu)，而處于醫(yī)院和門診中間的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更多定位于?？品?wù)尤其是住院，成為縣醫(yī)院術(shù)后的一個服務(wù)通道。
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