不管是風(fēng)平浪靜還是步步驚心，2018年都過去了。展望醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，2019必定是一個(gè)充滿變革，挑戰(zhàn)，機(jī)會(huì)和希望的一年。

       綜合一些行業(yè)領(lǐng)袖的意見和我個(gè)人的感受，2019年醫(yī)療服務(wù)有這么六個(gè)趨勢。

       第一：醫(yī)療服務(wù)支付基礎(chǔ)繼續(xù)由按服務(wù)數(shù)量付費(fèi)向按服務(wù)價(jià)值付費(fèi)過渡

       長期以來患者越多，診治量越大，醫(yī)院和醫(yī)生收入越高的傳統(tǒng)概念已經(jīng)被反思，被質(zhì)疑，并開始被替換。 越來越多的人意識(shí)到正確的支付機(jī)制應(yīng)該是激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生去做對(duì)患者最有利的服務(wù),而不是做最多的服務(wù)。 也就是說醫(yī)院和醫(yī)生的收入主要應(yīng)來源于保持健康，預(yù)防和減少疾病，而不是被動(dòng)治病。正如清代一幅對(duì)聯(lián)所言：“但愿世間人無病，寧可架上藥生塵”。

       在2019年期間，醫(yī)療行業(yè)將繼續(xù)過渡到以價(jià)值為基礎(chǔ)的給付模式。 預(yù)計(jì)到到 2019年底, 全球醫(yī)療支出的15% 將和按服務(wù)數(shù)量脫鉤 (Reenita Das, Forbes)。對(duì)于那些醫(yī)療服務(wù)開支占到國內(nèi)生產(chǎn)總值近10%或更多的國家 (例如美國、法國、德國、加拿大和日本等) 來說, 這一轉(zhuǎn)變的動(dòng)力更緊迫和強(qiáng)烈。

       HMO，ACO在2019年會(huì)繼續(xù)回歸和興盛。更多的醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)保之間通過承擔(dān)全面和共同的風(fēng)險(xiǎn)合同來為受保戶提供主動(dòng)的，長期的和綜合的健康服務(wù)。在按人頭預(yù)先獲得固定支付額后，醫(yī)院和醫(yī)生的思維和運(yùn)營方式會(huì)隨之改變，從目前以“疾病”為主體，代之以“健康”為主體。 醫(yī)院和醫(yī)生的收入不再是“先治病，后付費(fèi)”，也就是說在以價(jià)值為基礎(chǔ)的給付模式下, 出現(xiàn)在醫(yī)院和診所的患者帶來的是花費(fèi), 而不是收入。

       第二： 醫(yī)療服務(wù)健三角漸趨等邊；醫(yī)保，醫(yī)院和醫(yī)生三足鼎立，合作更密切，合并更頻繁

       2019年，醫(yī)生集團(tuán)化，醫(yī)院連鎖化，醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)合化和系統(tǒng)化會(huì)繼續(xù)加劇。在醫(yī)療服務(wù)向以價(jià)值為基礎(chǔ)的模式轉(zhuǎn)換過程中，無論是醫(yī)生，醫(yī)院，還是醫(yī)保，都面臨著不合作就難以生存的挑戰(zhàn)。

       最成功的醫(yī)保將是那些能夠?qū)⑹鼙Ｈ伺c其醫(yī)療服務(wù)更緊密聯(lián)系起來，為受保人提供附加服務(wù)的機(jī)構(gòu)。醫(yī)保是醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)中唯一收集，儲(chǔ)存每個(gè)受保人完整醫(yī)療數(shù)據(jù)和信息的一方。這些數(shù)據(jù)和信息對(duì)迫切期待提高醫(yī)療效率和質(zhì)量的醫(yī)院和醫(yī)生來說，其重要性不言而喻。醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了吸引和留住受保人，則必須要依賴簽約的醫(yī)院和醫(yī)生來做好預(yù)防和診治服務(wù)。 在誰也離不開誰的大環(huán)境下，醫(yī)保，醫(yī)院，醫(yī)生三方了解并尊重各自的優(yōu)勢, 通過談判和協(xié)商形成共同承擔(dān)受保人健康，分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的利益共同體。

       第三： 傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)改變，新興醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)嘗試

       政府醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保并存是一個(gè)長期的走向。 政府醫(yī)保主要覆蓋特殊人群和弱勢人群，但會(huì)加強(qiáng)和商業(yè)醫(yī)保的合作，將更多的受保人納入商業(yè)醫(yī)保管理式醫(yī)療服務(wù)體系（Managed Care）。

       傳統(tǒng)大型商業(yè)醫(yī)保地位穩(wěn)固，但也被迫做出改變以提高競爭力。 在險(xiǎn)種設(shè)計(jì)多樣化，提高受保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)和花費(fèi)的意識(shí)和責(zé)任之外，傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過兼并和收購方式延伸覆蓋范圍，甚至直接提供藥物，技術(shù)和健康醫(yī)療服務(wù)。

       新興的非傳統(tǒng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)展并不順利，但在資本市場上仍然可以憑借新的概念和愿景吸引投資者。 這些新興的醫(yī)保機(jī)構(gòu)無論是專門從事大病慢病補(bǔ)充保險(xiǎn)，還是提供全面醫(yī)療保險(xiǎn)，都不約而同地把重點(diǎn)放在更好的用戶體驗(yàn)，更透明的醫(yī)保險(xiǎn)種，更簡化的銷售，更直接的服務(wù)和給付等，希望以此在傳統(tǒng)醫(yī)保的包圍下辟疆拓土。

       2018年初，亞馬遜（Amazon）、伯克希爾·哈撒韋（Berkshire Hathaway）、摩根大通（JPMorgan Chase）共同宣布成立一家新的醫(yī)保公司，旨在為各自的雇員及家屬提供價(jià)格合理、透明的高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。聲明中說新醫(yī)保公司初期將專注于提供技術(shù)解決方案，簡化醫(yī)保系統(tǒng)，是一個(gè)“沒有盈利激勵(lì)”的企業(yè)。 2019年他們將具體邁出哪些步子，讓我們拭目以待。

       第四： 新技術(shù)和數(shù)據(jù)的應(yīng)用進(jìn)一步優(yōu)化以患者為中心的高效多樣化醫(yī)療服務(wù)

       醫(yī)療服務(wù)必須，也只能以患者為中心。 在醫(yī)生相對(duì)短缺時(shí)，醫(yī)生和患者直接相關(guān)的診治時(shí)間，地點(diǎn)和手段需要程度的優(yōu)化。 據(jù)估計(jì)目前醫(yī)生們平均把21%的時(shí)間花在非臨床的事務(wù)上（2018 Physician Survey）。2019年，人工智能 (AI)、機(jī)器人技術(shù)，認(rèn)知技術(shù)和精準(zhǔn)醫(yī)療可以使臨床醫(yī)生的許多非臨床事務(wù)自動(dòng)化, 行醫(yī)過程更高效。

       2019年，處于起步階段的人工智能在臨床上的使用會(huì)有所突破，人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)進(jìn)一步發(fā)展人與機(jī)器的互動(dòng)，特別是在影像診斷、藥物發(fā)現(xiàn)，腫瘤診治和風(fēng)險(xiǎn)分析應(yīng)用等方面。通過在特定醫(yī)療服務(wù)工作流程中實(shí)施人工智能平臺(tái), 未來2-3年可實(shí)現(xiàn)10-15% 的生產(chǎn)率提升(Reenita Das, Forbes) 。

       應(yīng)該指出的是，截止到今天，因?yàn)樽罱K用戶（患者）通常不愿意為人工智能支付額外費(fèi)用，而醫(yī)保在定價(jià)和給付上嚴(yán)重滯后，阻礙了人工智能在臨床上的發(fā)展。只有在人工智能被證實(shí)可為支付方和使用方都帶來利益和投資回報(bào)時(shí)，大幅度快速增長才能成為現(xiàn)實(shí)。

       協(xié)助患者在醫(yī)院以外接受醫(yī)療服務(wù)的數(shù)字醫(yī)療技術(shù)將增長30%,全球市場在2019年會(huì)超過250億美元(Reenita Das, Forbes)。慢病和人口老齡化是院外數(shù)字技術(shù)，如遠(yuǎn)程患者檢測設(shè)備、個(gè)人穿戴醫(yī)療設(shè)備，遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)、虛擬醫(yī)療系統(tǒng)，個(gè)人醫(yī)療應(yīng)急設(shè)備，智能手機(jī)APPs等解決方案的主要驅(qū)動(dòng)因素。

       即使在重視技術(shù)的美國，也只有14% 的醫(yī)生嘗試過以遠(yuǎn)程虛擬技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行診治, 17% 的醫(yī)生使用過類似技術(shù)做醫(yī)生之間的咨詢和會(huì)診 （2018 PhysicianSurvey）。2019年支付政策會(huì)繼續(xù)改善，參與的醫(yī)生比例會(huì)增加，同時(shí)還會(huì)擴(kuò)展到**醫(yī)學(xué)、健康管理、牙科、營養(yǎng)、和處方管理等新的領(lǐng)域。

       醫(yī)院專業(yè)的分析從大數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)向有實(shí)際使用價(jià)值的小數(shù)據(jù)。隨著醫(yī)療服務(wù)行業(yè)對(duì)數(shù)據(jù)管理工作流程的適應(yīng), 預(yù)計(jì)大量用于專門領(lǐng)域的特定分析解決方案將獲得重視，如新實(shí)驗(yàn)藥物應(yīng)用、診療變異性、臨床試驗(yàn)資格、賬單差異和針對(duì)主要慢性病的自我管理計(jì)劃等。展望未來,充分利用分析功能的醫(yī)保，醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)把主要目標(biāo)放在人群健康管理 (識(shí)別高危人群), 確定并強(qiáng)制采用治療途徑 (成本、結(jié)果), 還有患者、醫(yī)保、醫(yī)生，醫(yī)院，藥房之間信息交流分享的自動(dòng)化和即時(shí)化。

       第五：醫(yī)療服務(wù)院外化，社區(qū)化，家庭化

       診治技術(shù)和藥物的快速發(fā)展，以價(jià)值為基礎(chǔ)的給付手段（醫(yī)保杠桿強(qiáng)有力的導(dǎo)向和調(diào)控），臨床實(shí)踐的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，第三方替代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崛起和壯大以及患者就醫(yī)習(xí)慣的改變持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的院外化，社區(qū)化和家庭化。

       藥房，日間手術(shù)中心，透析中心，輸注中心，影像中心和化驗(yàn)室陸續(xù)走出醫(yī)院，由獨(dú)立的第三方經(jīng)營。中小型醫(yī)院，尤其是那些獨(dú)立運(yùn)營，也沒有市場壟斷地位的，2019年會(huì)繼續(xù)面臨在生存，發(fā)展，縮小，轉(zhuǎn)型甚至被吞并或關(guān)閉的選擇。

       大的科研教學(xué)型綜合醫(yī)院作為行業(yè)龍頭，擔(dān)負(fù)著醫(yī)學(xué)研究，創(chuàng)新，教學(xué)和重難雜癥 診治（器官移植，心腦手術(shù)，重癥監(jiān)護(hù)等）的重任，會(huì)繼續(xù)增強(qiáng)和擴(kuò)張，并輻射帶動(dòng)周邊社區(qū)的院內(nèi)院外服務(wù)體系。

       社區(qū)醫(yī)療和家庭病床，其他非急癥醫(yī)院如康復(fù)，臨終關(guān)懷等市場份額會(huì)持續(xù)增加。

       第六：中國醫(yī)改

       2019年，中國大型公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)和政府控制醫(yī)保的大局面不會(huì)有明顯改變。民營醫(yī)院數(shù)量增加的勢頭會(huì)放緩，甚至可能停頓。

       隨著國家和地方醫(yī)保局的設(shè)立，2019年中國醫(yī)改或許會(huì)把更多的精力放在醫(yī)保上面，尤其是醫(yī)保給付機(jī)制和手段方面。不解決醫(yī)保這個(gè)瓶頸，國家大力推動(dòng)的全民健康，家庭醫(yī)生，分級(jí)診療等舉措很難取得實(shí)質(zhì)性效果；醫(yī)生集團(tuán)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無法在醫(yī)療服務(wù)市場上平等競爭。