1992年，本庶佑教授發(fā)現(xiàn)了PD-1通路；

       1996年，Allison教授發(fā)現(xiàn)，阻斷CTLA-4可使小鼠腫瘤縮??；

       2006年，Allison教授正式提出了“免疫檢查點(diǎn)”的概念；

       2013年，《Science》雜志將癌癥免疫療法列為年度突破；

       2018年，諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予Allison教授與本庶佑教授；

       當(dāng)前，多種免疫檢查點(diǎn)抑制劑，均已在國內(nèi)外獲批上市……

       盡管免疫檢查點(diǎn)抑制劑具有巨大潛力，但目前其只能用于某些類型腫瘤患者的治療，如黑色素瘤、肺癌、膀胱癌，以及具有高突變負(fù)荷的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的癌癥等，并且即使在這些類型腫瘤中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑也并非對所有患者均有效。

       研究人員也在不斷探索如何更好地使用檢查點(diǎn)抑制劑，限度地發(fā)揮其功效，降低**反應(yīng)，造福更多癌癥患者。近日，《美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMA）》對免疫治療相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行了盤點(diǎn)，具體整理如下。

       一、生物標(biāo)志物檢測

       當(dāng)前，臨床正在進(jìn)行的涉及檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)試驗約2000項，其中，為了改善患者臨床臨床療效，許多試驗都通過結(jié)合針對CTLA-4和PD-1/PD-L1的檢查點(diǎn)抑制劑進(jìn)行聯(lián)合治療。盡管聯(lián)合療法的臨床療效通常比單一療法更好，但其也增加了不良事件的發(fā)生風(fēng)險。另外，無論是單藥還是聯(lián)合治療，都需要可靠的生物標(biāo)志物來指導(dǎo)患者選擇合適的治療藥物。

       1.1 CD8+T細(xì)胞

       德克薩斯大學(xué)安德森癌癥中心的Sharma博士與她的同事們正在進(jìn)行一項新的臨床生物標(biāo)志物研究—評估腫瘤中CD8+T細(xì)胞浸潤對患者臨床療效的預(yù)測價值。

       該研究的前提是，CD8+T細(xì)胞浸潤量高的“熱”腫瘤將對nivolumab等PD-1抑制劑產(chǎn)生應(yīng)答，而CD8+T細(xì)胞水平低的“冷”腫瘤可能需要CTLA-4抑制劑的額外推動，以幫助T細(xì)胞進(jìn)入腫瘤。因此，根據(jù)腫瘤中CD8+T細(xì)胞負(fù)擔(dān)的高低，受試者將分別接受nivolumab單藥治療或nivolumab與ipilimumab的聯(lián)合治療。

       1.2 腫瘤突變負(fù)荷(TMB)

       FDA正在評估的另一個生物標(biāo)志物是TMB。腫瘤中的每一個突變都有可能產(chǎn)生一種新抗原，這種新抗原可能對免疫系統(tǒng)發(fā)出警示，使其警惕潛在的入侵者。幾年前，紐約紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心的Hellmann博士發(fā)現(xiàn)，TMB高的非小細(xì)胞肺癌患者在使用Keytruda治療時表現(xiàn)良好。之后，有多個癌癥相關(guān)研究結(jié)果均顯示，高TMB與檢查點(diǎn)抑制劑的臨床療效呈正相關(guān)。

       2017年，Keytruda獲得FDA批準(zhǔn)，可用于治療微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高的腫瘤，且無需考慮癌癥的病發(fā)部位。這是FDA第一次基于生物標(biāo)記物批準(zhǔn)一款藥物而非單一的腫瘤適應(yīng)癥。然而，生物標(biāo)志物檢測也存在一定不足，例如，用于檢測PD-L1高表達(dá)的4種不同免疫組化測試均已經(jīng)獲得FDA批準(zhǔn)，可用于對包括NSCLC在內(nèi)的部分癌癥的檢測，但PD-L1的表達(dá)并不能準(zhǔn)確預(yù)測患者在所有情況下對檢查點(diǎn)抑制產(chǎn)生的反應(yīng)。正如Hellmann博士所說:“不同生物標(biāo)志物可能會對患者的反應(yīng)提供不同幫助。”因此，我們可通過探索更多不同的生物標(biāo)志物，多方面預(yù)測患者臨床療效。

       二、腸道檢查

       近期，有研究發(fā)現(xiàn)，腸道微生物的組成和多樣性可能是影響機(jī)體對免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)答的另一個重要因素。

       MD安德森癌癥中心的Wargo博士與其合作伙伴開展了一項一期試驗，探索腸道微生物組成及多樣性對免疫檢查點(diǎn)抑制劑反應(yīng)的影響。這項研究以轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者為研究對象，在開始進(jìn)行抗PD-1治療前，進(jìn)行以下三種治療中的一種:①口服含有來自抗PD-1應(yīng)答者的糞便微生物群的藥片；②口服模擬抗PD-1應(yīng)答者的糞便微生物群的混合微生物藥片；③安慰劑。研究人員將在整個治療過程中對腸道微生物組進(jìn)行縱向檢查，以確保引入微生物群的穩(wěn)定性和移植。

       在另一項二期試驗中，匹茲堡大學(xué)的Zarour博士正在研究長期抗PD-1應(yīng)答者的糞便微生物群移植是否能提高PD-1抑制劑在對PD-1耐藥的黑色素瘤患者中的治療效果。

       與Wargo和其他人一樣，扎魯和他在美國國家癌癥研究所的同事們正致力于確定是哪些特定的微生物群調(diào)節(jié)著免疫檢查點(diǎn)的阻斷。Wargo博士指出，在確定調(diào)節(jié)免疫檢查點(diǎn)阻斷的具體微生物組合前，還有很長一段路要走，但這也是十分重要的第一步。

       三、打破抑制臨床療效的天花板

       美國國家腫瘤協(xié)會（NCI）的Gulley博士說：“機(jī)體對檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)答的前提是，T細(xì)胞需處于腫瘤微環(huán)境中，然而許多腫瘤細(xì)胞的外滲使其逃避了T細(xì)胞的浸潤。”當(dāng)前，研究人員也在積極探索這一問題的解決方法。

       3.1 轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)

       TGF-β是具有包括免疫功能在內(nèi)的多功能細(xì)胞因子，也是禁止T細(xì)胞進(jìn)入腫瘤微環(huán)境的“哨兵”。M7824是一個雙功能融合蛋白，它能夠?qū)⑨槍D-L1的單克隆抗體與吸收TGF-β的“陷阱”結(jié)合起來，當(dāng)前，Gulley與他的同事已經(jīng)開始使用M7824對沒有太多潛在免疫反應(yīng)的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌患者進(jìn)行1期和2期試驗。這項試驗設(shè)計加速評價了4種不同的試驗藥物針對5種不同免疫靶點(diǎn)的應(yīng)用效果。Gulley解釋說，這是一種適應(yīng)性的實驗設(shè)計，隨著研究的進(jìn)展，添加另一種治療藥物，直到得到明確的臨床信號。試圖通過多種途徑同時攻擊不同免疫靶點(diǎn)，盡快找到提高腫瘤免疫治療療效的關(guān)鍵。

       3.2 CD40抗體療法

       同時，還可使用CD40抗體療法啟動免疫系統(tǒng)，并使腫瘤對檢查點(diǎn)抑制劑敏感。當(dāng)前研究數(shù)據(jù)表明，CD40可以作為一個激動劑，將不能產(chǎn)生足夠免疫應(yīng)答的冷腫瘤轉(zhuǎn)化為熱腫瘤，使其對藥物產(chǎn)生免疫應(yīng)答。

       賓夕法尼亞大學(xué)團(tuán)隊正在與帕克研究所合作進(jìn)行1b期和2期臨床試驗，研究抗CD40抗體是否能提高檢查點(diǎn)抑制劑對胰 腺癌患者的療效，所有患者將隨機(jī)接受抗CD40抗體、nivolumab或聯(lián)合治療。

       另外，抗CD40抗體與nivolumab的結(jié)合也將在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤和肺癌患者中進(jìn)行測試。研究人員希望這種方法能夠促使有效的免疫治療，即使是在最難治愈的癌癥中。

       四、腫瘤早期治療

       檢查點(diǎn)抑制劑在癌癥早期的應(yīng)用也是研究人員的探索方向之一，理論認(rèn)為，檢查點(diǎn)抑制劑可能對早期腫瘤有更好的反應(yīng)，因為在疾病初期，腫瘤對機(jī)體的免疫攻擊尚未形成良好的防御。

       來自約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院的Topalian博士和他的團(tuán)隊也正在探索檢查點(diǎn)抑制劑在各種癌癥患者術(shù)前輔助治療中的應(yīng)用效果，今年5月，他們在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了一篇名為《NeoadjuvantPD-1 Blockade in Resectable Lung Cancer》的文章，首次報道了術(shù)前對未經(jīng)治療的早期非小細(xì)胞肺癌患者采用Opdivo加以治療的效果。

       同時，研究人員還在積極探索免疫相關(guān)不良事件(irAEs)，免疫治療過程中，任何器官都可能發(fā)生irAEs，其中，皮膚、胃腸道、內(nèi)分泌腺和肝 臟相關(guān)的irAEs是最常見的。根據(jù)臨床實踐指南，大多數(shù)irAEs可通過調(diào)整給藥劑量、停止治療或使用類固醇加以緩解。然而，也可能發(fā)生罕見和不可逆的情況，如1型糖尿病等。

       帕克研究所總裁兼首席執(zhí)行官Bluestone博士說，帕克研究所一直在制定一項戰(zhàn)略計劃，通過了解不良事件的生物學(xué)、生物化學(xué)和遺傳學(xué)基礎(chǔ)，確定高危人群，并設(shè)計出避免相關(guān)不良事件的方法。另外，Bluestone博士提到，這樣做，他們可能還會更多地了解1型糖尿病等罕見irAEs的發(fā)生原因。

       盡管檢查點(diǎn)抑制劑的有效性和安全性存在一定不足，但它依舊開創(chuàng)了腫瘤治療的新紀(jì)元。未來，也將繼續(xù)有更多的研究不斷深入探索、優(yōu)化免疫療法的臨床應(yīng)用效果。

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