近日，美國心臟協(xié)會、美國心臟病學(xué)會和美國心律學(xué)會聯(lián)合發(fā)布了2019版房顫患者管理指南，認(rèn)為大部分情況下，房顫患者預(yù)防卒中，非維生素K口服抗凝藥（NOAC）應(yīng)優(yōu)先于華法林。指南同時發(fā)表于Circulation、Heart Rhythm和J Am Coll Cardiol。《醫(yī)師報》整理了“新指南12大更新要點”發(fā)表于2月14日（584期）第12版。
此次更新對于臨床實踐有怎樣的指導(dǎo)意義？我國房顫管理相較美國存在哪些差異？房顫領(lǐng)域還存在哪些亟待解決的難題？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科白融教授和喻榮輝教授對此進(jìn)行了精彩解讀。
此次更新是對近年來房顫領(lǐng)域研究進(jìn)展的提煉和體現(xiàn)，為臨床實踐提供了新依據(jù)；但涉及內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以涵蓋所有臨床需求，房顫領(lǐng)域仍有大量懸而未決的問題因為證據(jù)不足無法給出指南推薦，研究與探索依然任重道遠(yuǎn)。
“新型口服抗凝藥（NOAC）”說法應(yīng)棄用
建議不再使用“antithrombotic（抗栓）”一詞，將直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群，Ⅹa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班統(tǒng)稱為非維生素K口服抗凝藥（non-vitamin K oral anticoagulants, NOAC）或直接作用口服抗凝藥（DOAC）。目前國內(nèi)業(yè)界通行說法“新型口服抗凝藥（novel/new oral anticoagulants, NOAC）”雖英文縮寫相同，但已顯過時，應(yīng)棄用。
NOAC取代華法林房顫抗凝統(tǒng)治地位
在有抗凝指征的非瓣膜性房顫患者，更新明確推薦應(yīng)優(yōu)先選擇NOAC，從而取代華法林在房顫抗凝治療領(lǐng)域長達(dá)數(shù)十年的統(tǒng)治地位；同時在緊急情況下使用NOAC逆轉(zhuǎn)劑也被推薦，為NOAC臨床應(yīng)用提供了安全保障。在華法林時代，我國房顫抗凝治療水平明顯落后于世界平均水平，表現(xiàn)為知曉率、用藥率、達(dá)標(biāo)率“三低”，這也是我國卒中率居高不下的重要原因之一。
從歐美國家指南對NOAC推薦級別不斷提升的發(fā)展趨勢分析，加之國人應(yīng)用NOAC的經(jīng)驗積累和多項利好政策的頒布，有望通過普及NOAC應(yīng)用，一舉改變我國房顫抗凝治療的落后局面，實現(xiàn)房顫卒中和栓塞事件的大幅降低。
選擇房顫抗凝治療策略取決于卒中風(fēng)險
是否需要抗凝與房顫類型（陣發(fā)或持續(xù)）無關(guān)，而應(yīng)根據(jù)卒中風(fēng)險評估（目前推薦使用CHA2DS2-VASc評分）的結(jié)果決定；換言之，房顫負(fù)荷的大小并不是決定抗凝治療策略選擇的因素，由此引申出的問題是：導(dǎo)管消融后，如果房顫不再復(fù)發(fā)或房顫負(fù)荷顯著降低，患者是否需要繼續(xù)、甚至終身抗凝治療。此次更新并未涉及相關(guān)內(nèi)容，但確是臨床面臨的重要問題，亟待通過開展研究獲得答案。
房顫復(fù)律前后 抗凝可選NOAC
此次更新堅持房顫復(fù)律“前三后四”的抗凝原則，但藥物選擇不再僅限于華法林，明確了NOAC可作為房顫復(fù)律圍術(shù)期的抗凝藥物。對于持續(xù)時間超過48 h或持續(xù)時間不明，且前3周未抗凝的房顫患者，如果需要“早期/提前”復(fù)律，在盡快實現(xiàn)抗凝且經(jīng)食道超聲排除左心房/心耳血栓后，可進(jìn)行復(fù)律。“早期復(fù)律”前必須盡快實現(xiàn)充分抗凝，這一內(nèi)容在《房顫:目前的認(rèn)識和治療建議（2018）》中未能得到正確體現(xiàn)。在華法林時代只能應(yīng)用肝素，現(xiàn)在有快速起效的NOAC可供選擇。
特殊人群抗凝治療更應(yīng)個體化
對于房顫合并急性冠脈綜合征接受PCI支架置入的患者，更新明確推薦了雙聯(lián)治療（口服抗凝藥+P2Y12拮抗劑）較三聯(lián)治療（口服抗凝藥+P2Y12拮抗劑+阿司匹林）有更低的出血風(fēng)險，如果選擇了三聯(lián)治療方案，其中P2Y12拮抗劑應(yīng)選擇氯吡格雷而非普拉格雷，并在4~6周后考慮轉(zhuǎn)為雙聯(lián)治療。
首次推薦經(jīng)皮左心耳封堵
更新首次推薦經(jīng)皮左心耳封堵作為房顫患者卒中預(yù)防的非藥物策略之一。雖然適應(yīng)證僅限于有長期抗凝禁忌的病例，且推薦級別僅為Ⅱb類，但一旦有指南依循，可預(yù)見該技術(shù)在美國的推廣應(yīng)用會呈級聯(lián)式增長，期待下一次指南更新時有更多證據(jù)支持該推薦級別的提升。
此外，更新中有關(guān)心外科手術(shù)同期進(jìn)行左心耳封堵/切除術(shù)的證據(jù)級別也由C級提升至B-NR級，再次說明將左心耳隔絕于系統(tǒng)循環(huán)之外以預(yù)防房顫卒中和栓塞事件的理論基礎(chǔ)是可靠的。
房顫合并心衰可行導(dǎo)管消融
越來越多證據(jù)、特別是最新CASTLE-AF研究表明，在房顫合并射血分?jǐn)?shù)降低心衰的患者中，導(dǎo)管消融可能有助于降低死亡率和再住院率，此次更新以Ⅱb類推薦增加了這一適應(yīng)證。據(jù)悉，中國心律學(xué)會將在全國開展一項新的隨機(jī)對照臨床試驗（CHANGE研究），為促進(jìn)該適應(yīng)證推薦級別的提高提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
倡導(dǎo)房顫綜合管理模式
2016年歐洲房顫指南中提出了“房顫綜合管理”的模式，包括患者參與、多學(xué)科合作、新技術(shù)應(yīng)用和全方位治療。
這些理念在此次更新中均有體現(xiàn)，如體重控制和危險因素防控被寫入指南、提倡利用置入性節(jié)律記錄器提高房顫檢出率，以及鼓勵患者參與抗凝策略的選擇等。落實指南推薦的難點在于從理念上改變醫(yī)生、患者對房顫及其防治的認(rèn)識。
國內(nèi)外視角
此次更新為我國房顫患者管理提供了新思考，具有一定的借鑒意義。新指南更新內(nèi)容（前者）與《房顫:目前的認(rèn)識和治療建議（2018）》（后者）大部分一致，少部分略有不同。
此次更新為房顫管理提供了更為細(xì)致、科學(xué)的建議。同時，我國房顫領(lǐng)域需積累更多的中國數(shù)據(jù)，為共識及指南的制定提供更為有力的證據(jù)支撐。
1、對于肌酐清除率<15 ml/min或正在進(jìn)行透析的房顫患者（CHA2DS2-VASc評分≥2分男性或≥3分女性），前者推薦使用華法林或阿哌沙班口服抗凝治療（Ⅱb類）；后者不推薦NOAC（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班）抗凝治療。
2、在發(fā)生危及生命的出血或緊急情況時，前者推薦依達(dá)賽珠單抗逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的抗凝作用（Ⅰ類），Andexanet alfa用于逆轉(zhuǎn)利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用（Ⅱa類）；而后者對相關(guān)內(nèi)容有所提及，但未做特別推薦。
3、前者推薦在房顫患者實施心臟外科手術(shù)同期閉合左心耳（Ⅱb類）；后者對該部分作為尚待研究的問題予以提出。
4、前者推薦對于持續(xù)≤48 h，CHA2DS2-VASc評分0分男性、1分女性的房顫或房撲，復(fù)律前使用抗凝治療（華法林、Ⅹa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑），復(fù)律后不需要使用口服抗凝藥（Ⅱb類）；后者對該部分人群未做特殊說明。
5、對于合并ACS的房顫患者，前者推薦既往因ACS行冠脈支架置入，卒中風(fēng)險增高者（CHA2DS2-VASc評分≥2分），雙聯(lián)抗栓治療中使用包含一種P2Y12抑制劑（氯吡格雷）和低劑量利伐沙班（15 mg/d）或達(dá)比加群酯（150 mg，2次/d）的出血風(fēng)險低于三聯(lián)療法（Ⅱa類）；后者未進(jìn)行具體推薦。
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