“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”深化推進(jìn)，“4+7”國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)落地進(jìn)程不斷提速，頂層結(jié)構(gòu)性調(diào)整引發(fā)的市場(chǎng)調(diào)整持續(xù)發(fā)酵。3月6日，甘肅省公共資源交易網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于調(diào)低兩個(gè)陽(yáng)光掛網(wǎng)產(chǎn)品價(jià)格的通知（第九批）》，按全國(guó)價(jià)下調(diào)部分企業(yè)的吉非替尼片和甲磺酸伊馬替尼膠囊價(jià)格。

　　無(wú)獨(dú)有偶，帶量采購(gòu)引發(fā)的原研藥價(jià)格下行效應(yīng)已經(jīng)開(kāi)始顯現(xiàn)：3月5日，上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)發(fā)布通知，部分“4+7”采購(gòu)未中選品種的協(xié)議采購(gòu)價(jià)得到下調(diào)，諾華原研品種甲磺酸伊馬替尼片（100mg*60片/盒，PVC-鋁泡罩包裝）榜上有名；3月4日，浙江省藥械采購(gòu)中心發(fā)布通知，禮來(lái)的注射用培美曲塞二鈉聯(lián)動(dòng)（采購(gòu)）價(jià)格主動(dòng)下調(diào)……

　　更加值得關(guān)注，國(guó)家醫(yī)療保障局3月5日掛網(wǎng)發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），明確要求：同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，原則上以集中采購(gòu)中選價(jià)作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)結(jié)算，并提出多條醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)的協(xié)同規(guī)則。

　　業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，受到“4+7”帶量采購(gòu)落地政策影響，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策引導(dǎo)、醫(yī)院“保量”結(jié)余留用等政策合力，原研品種、未中選品種、未過(guò)一致性評(píng)價(jià)品種的都將面對(duì)空前的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力。

　　原研壓力山大

　　醫(yī)保支付“一條線”競(jìng)爭(zhēng)

　　《意見(jiàn)》提出，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)集中采購(gòu)中選藥品的采購(gòu)價(jià)格、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)約定的采購(gòu)品種及采購(gòu)數(shù)量測(cè)算帶量采購(gòu)藥費(fèi)金額；在醫(yī)?；痤A(yù)算中明確國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)藥品專(zhuān)項(xiàng)采購(gòu)預(yù)算；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)前，按照不低于專(zhuān)項(xiàng)采購(gòu)預(yù)算的30%提前預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定與企業(yè)及時(shí)結(jié)算，降低企業(yè)財(cái)務(wù)成本。

　　政策建議各試點(diǎn)地區(qū)要妥善做好集中采購(gòu)藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)的協(xié)同，并統(tǒng)一試點(diǎn)地區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌基金支付的各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，原則上以集中采購(gòu)中選價(jià)作為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保基金按相同的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

　　事實(shí)上，基于帶量采購(gòu)試點(diǎn)中31個(gè)品種平均降價(jià)52%，降幅超過(guò)96%，確保完成藥品用量就是醫(yī)保部門(mén)的重要目標(biāo)。按照“4+7”系列政策要求，各試點(diǎn)地區(qū)要結(jié)合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善“結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

　　行業(yè)專(zhuān)家表示，如果嚴(yán)格落實(shí)按通用名開(kāi)具處方的要求，確保在同等條件下優(yōu)先選擇用中選藥品，實(shí)際操作中臨床醫(yī)生的動(dòng)力依然不夠充足。但是，如果結(jié)合醫(yī)保支付制度改革，按照“通用名”進(jìn)行結(jié)算和醫(yī)保支付，尤其在預(yù)付制、總額控費(fèi)、結(jié)余留用等政策引導(dǎo)，帶量采購(gòu)中選品種引發(fā)的原研藥品臨床替代和價(jià)格下行，將不容忽視

　　更有業(yè)內(nèi)人士坦言，從醫(yī)保支付制度改革情況來(lái)看，針對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，以中選價(jià)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，將給市場(chǎng)帶來(lái)深遠(yuǎn)影響。“未來(lái)終極的理想狀態(tài)，醫(yī)保支付價(jià)只要?jiǎng)澏?lsquo;一條線’，患者和醫(yī)生自由選擇，想用原研就患者自己多掏錢(qián)，想省錢(qián)就用仿制藥，那還需要招標(biāo)嗎？完全不需要！通過(guò)‘4+7’帶量采購(gòu)，這‘一條線’正變得越來(lái)越清晰。”

　　未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)

　　前景真的不樂(lè)觀

　　《意見(jiàn)》進(jìn)一步提出：對(duì)于患者使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)部分由患者和醫(yī)保按比例分擔(dān)。對(duì)部分價(jià)格與中選藥品價(jià)格差異較大的藥品，試點(diǎn)地區(qū)可按照“循序漸進(jìn)、分類(lèi)指導(dǎo)”的原則，漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2～3年內(nèi)調(diào)整到位，原則上按如下規(guī)則調(diào)整：

　　 （一）非中選藥品2018年底價(jià)格為中選價(jià)格2倍以上的，2019年按原價(jià)格下調(diào)不低于30%為支付標(biāo)準(zhǔn)，并在2020年或2021年調(diào)整到以中選藥品價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)非中選企業(yè)主動(dòng)降價(jià)，向支付標(biāo)準(zhǔn)趨同。各試點(diǎn)城市也可在綜合考慮本地實(shí)際的基礎(chǔ)上探索通過(guò)調(diào)整個(gè)人自付比例等方式，引導(dǎo)患者使用中選品種。

　　 （二）非中選藥品2018年底價(jià)格在中選價(jià)格和中選價(jià)格2倍以?xún)?nèi)（含2倍）的，原則上以中選價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)。

于中選價(jià)格的，以實(shí)際價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　同一通用名下未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，不設(shè)置過(guò)渡期，2019年支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選藥品價(jià)格。

　　眾所周知，此前已有廣東、遼寧、湖南、江西、浙江、黑龍江等多個(gè)省對(duì)未過(guò)評(píng)產(chǎn)品持有不采購(gòu)態(tài)度，并且多個(gè)省份采購(gòu)平臺(tái)已經(jīng)陸續(xù)公布了暫停未過(guò)評(píng)藥品的掛網(wǎng)資格名單，眾多品規(guī)藥品由于未通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)而喪失了掛網(wǎng)采購(gòu)交易資格。

　　隨著越來(lái)越多的品種形成“1+3”格局，《意見(jiàn)》對(duì)于未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥“不設(shè)置過(guò)渡期”“支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選藥品價(jià)格”，無(wú)疑宣告了國(guó)家醫(yī)保局作為的醫(yī)藥產(chǎn)品支付方對(duì)未過(guò)評(píng)品種的強(qiáng)硬態(tài)度。

　　未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品，無(wú)論是被暫停交易資格，還是按照不高于中選藥品價(jià)格進(jìn)行醫(yī)保支付，都大概率意味著區(qū)域市場(chǎng)的巨大調(diào)整，各省剔除未過(guò)一致性評(píng)價(jià)產(chǎn)品的政策落實(shí)， “4+7”帶量采購(gòu)深入落地，全國(guó)仿制藥市場(chǎng)洗牌將愈演愈烈。

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