阿司匹林地位遭到多項研究沖擊

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來源：學(xué)術(shù)經(jīng)緯

2019-03-25

在這兩天的美國心臟病學(xué)會（ACC）2019年會上，ACC/AHA（美國心臟協(xié)會）聯(lián)合發(fā)布的《2019年心血管疾病一級預(yù)防指南》中，阿司匹林地位下降是最受關(guān)注的內(nèi)容之一。然而，“神藥”阿司匹林遭遇的沖擊還不止于此。ACC年會上公布的其他多項大型研究結(jié)果，對阿司匹林也沒手下留情。

心血管疾病一級預(yù)防范圍縮小

對于沒有高風(fēng)險或已知心血管疾病的老年人（＞70歲），或任何年齡出血風(fēng)險較高的患者，新指南都不再建議長期服用低劑量阿司匹林作為心血管疾病一級預(yù)防。只推薦用于40-70歲動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）高危而出血風(fēng)險較低患者的一級預(yù)防，而且推薦級別僅為IIb級。這意味著，在這部分人群中，對阿司匹林也不是常規(guī)推薦，更傾向于不用。

根據(jù)2018年指向“神藥不神”的三大研究結(jié)果，這個變化并不意外。ARRIVE試驗顯示，低風(fēng)險人群長期服用低劑量阿司匹林未減少心血管事件；ASCEND試驗發(fā)現(xiàn)，40歲以上糖尿病患者每天服用低劑量的阿司匹林，心血管獲益與出血風(fēng)險并存；ASPREE試驗更在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》連發(fā)三文，顯示阿司匹林不能改善老年人健康壽命。

新指南強調(diào)健康的生活方式是一生中最重要的預(yù)防措施，并在均衡飲食、身體活動、控制體重、控?zé)煹确矫娑继岢隽司唧w建議。AHA前任主席John J. Warner指出，“實際上只有10%-20%的健康狀況是由醫(yī)療保健決定的，而通過生活方式調(diào)整，可以預(yù)防近80%的心血管疾病。”編委會聯(lián)合主席、約翰霍普金斯大學(xué)心臟病專家Roger Blumenthal博士也表示，“與推薦阿司匹林相比，調(diào)整生活習(xí)慣，以及控制血壓和膽固醇都更為重要。”

ACS伴AFib患者抗栓治療，阿司匹林出局

急性冠狀動脈綜合征（ACS）伴房顫（AFib）的患者的抗栓策略多年來懸而未決，同時，抗凝藥加用阿司匹林能否改善治療效果也沒有答案。備受關(guān)注的AUGUSTUS試驗就旨在回答這兩個問題。

這項2×2因子設(shè)計的試驗在33個國家共納入了4614名患者?；颊咴诨€時都服用P2Y12抑制劑（92%為氯吡格雷），在ACS發(fā)作或接受支架植入后，隨機分為四組，分別接受：阿哌沙班+低劑量阿司匹林，阿哌沙班+安慰劑，華法林+低劑量阿司匹林，華法林+安慰劑。

為期6個月的治療結(jié)果顯示，對于ACS伴AFib患者，氯吡格雷聯(lián)用阿哌沙班是最安全的治療方案，能夠以的出血風(fēng)險預(yù)防心梗、中風(fēng)或血栓事件。與服用阿司匹林的患者相比，治療方案不含阿司匹林的患者出血風(fēng)險減少47%。

氯吡格雷聯(lián)用阿哌沙班

氯吡格雷聯(lián)用阿哌沙班的出血風(fēng)險（綠線），小圖為y軸放大后的相同數(shù)據(jù)

杜克臨床研究所Renato D. Lopes博士解讀數(shù)據(jù)表示，“對于大多數(shù)患者，沒有必要加用阿司匹林治療。”

多項研究支持支架術(shù)后停用阿司匹林

目前指南建議，患者在接受支架植入術(shù)后需接受至少12個月的雙重抗血小板治療（DAPT），即服用阿司匹林和P2Y12抑制劑。不過這一標準治療尤其是其中阿司匹林的地位正在受到挑戰(zhàn)。

去年在歐洲心臟病學(xué)會議（ESC）上公布的GLOBAL LEADERS研究，驗證了PCI患者術(shù)后P2Y12抑制劑單藥治療的安全有效性，但因研究終點由研究者判斷，研究團隊又設(shè)計了子研究GLASSY研究，并由臨床終點委員會（CEC）統(tǒng)一判定結(jié)果。來自全球20多個中心共7585例患者隨機接受DAPT標準治療，或1月后轉(zhuǎn)為替格瑞洛單藥治療至術(shù)后24個月。結(jié)果顯示，單用替格瑞洛與DAPT方案相比達到非劣效性標準，而且緊急靶向血管血運重建風(fēng)險降低31%。

另兩項研究也帶來了相似的結(jié)果。STOPDAPT-2試驗在超過3000名日本患者中開展，在藥物洗脫支架置入后，患者隨機接受標準DAPT方案，或在DAPT治療一個月后轉(zhuǎn)為氯吡格雷治療。一個月后停用阿司匹林并未增加患者的缺血事件，同時不良事件風(fēng)險降低36%。來自韓國的SMART-CHOICE試驗中，近3000名接受藥物洗脫支架置入的患者數(shù)據(jù)顯示，DAPT治療3個月后轉(zhuǎn)為P2Y12抑制劑單藥治療安全性更佳，出血風(fēng)險降低約40%。

隨著醫(yī)學(xué)研究不斷進步，更多新藥涌現(xiàn)，百年老藥阿司匹林的地位被一再撼動，但也許未必就此“走下神壇”。比如2018年《柳葉刀》文章曾指出，阿司匹林預(yù)防心血管事件不建議“一刀切式”低劑量給藥，而需要個體化策略；在肝癌、結(jié)直腸癌等癌癥預(yù)防方面，阿司匹林也顯示出效果。在更多證據(jù)的支持下，更合理用藥，或許阿司匹林仍能大放光彩。

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