大數(shù)據(jù)用于健康險是市場熱議的話題，但什么樣的數(shù)據(jù)對保險最有價值？以什么形式嫁接大數(shù)據(jù)和保險能夠體現(xiàn)其效果？市場的經(jīng)驗是什么？大數(shù)據(jù)對保險的作用是補充還是顛覆？這些是投資者和公司管理者必須要思考的問題。

       1、政府醫(yī)保成為美國商業(yè)健康險的主要增長引擎

       自從2013年平價醫(yī)療法案（ACA）實施以來，美國商業(yè)健康險市場正在經(jīng)歷有史以來的趨勢性變革。商業(yè)健康險公司的主要收入已經(jīng)有超過一半來自政府醫(yī)保，商業(yè)健康險的凈保費(NPW，net premiums written)的市場份額已經(jīng)從2007年的58%下降到2017年的38%。

       商業(yè)健康險公司的業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)向是一個漸進的過程，但美國醫(yī)改對其起到了催化劑的作用。由于美國的商業(yè)健康險市場是以團險為主，隨著醫(yī)療費用的高漲，企業(yè)越來越難以承擔日益高漲的保費，這使得團險市場的保費上漲趨緩。當然，這種趨緩主要是依靠將原先的企業(yè)負擔轉(zhuǎn)嫁給個人的方式進行的，主要依靠高免賠額保險（HDHP）來降低保費的上漲幅度。

       根據(jù)2018年凱撒家庭基金會（Kaiser Family Foundation，KFF)發(fā)布的報告《Employer Health Benefits 2018》，單個雇員從企業(yè)獲得的保險的免賠額平均在1573美元。2013-2017年，平均免賠額上升了53%。42%的小企業(yè)員工和20%的大企業(yè)雇員的免賠額超過2000美元。同時，超過一半被診斷出患有癌癥的雇員的免賠額超過5000美元。

       通過這種手段，雇主的醫(yī)療險開支增長逐漸平緩，自從2012年以來,商業(yè)健康險的保費增幅只有年均3%。不過，傳統(tǒng)商業(yè)健康險市場的增幅下降對保險公司并不利，這迫使他們?nèi)で笮碌脑鲩L點。平價法案推動的美國個險市場本來被寄予厚望，但隨著虧損的加劇，大部分健康險公司都選擇了退出。

       雖然到了2017年，交易所個險市場企穩(wěn)，根據(jù)KFF在2017年的一份報告顯示，交易所個險的平均醫(yī)療賠付率已經(jīng)從2015年的103%下降到醫(yī)改啟動前2013年的水平，為82%，2013年為84%。美國交易所個險的平均單個會員的毛利也從2015年的-9.21美元上升到2017年的78.52美元。

       但是這種短暫的穩(wěn)定是通過上漲保費來完成的。自從2015年以來，隨著競爭對手的減少，保險交易所的產(chǎn)品年均上漲幅度都在10-60%，普遍在20-30%左右，隨著三年保費上漲完成之后，目前的個險產(chǎn)品價格已經(jīng)比2013年上漲將近一倍。隨著價格上漲，無論是核心的賠付率還是行政成本的占比都得到了有效的下降，最終帶動了盈利。交易所個險的平均每月保費從2013年的235美元上升到2017年的444美元。

       隨著美國政府允許短期醫(yī)療險進入市場，交易所個險再次面臨極大的不穩(wěn)定性，無法成為大部分商保公司的新市場。不過，隨著美國老齡化的加速，政府醫(yī)保市場的擴容加速，這為商業(yè)健康險公司的發(fā)展提供了較為理想的新增長點。

       美國政府允許商業(yè)保險來運行Medicare和Medicaid，其中前者名稱為Medicare Advantage（MA），后者稱為Medicaid Managed Care。Medicaid的凈保費增長從2007年的431億美元上升到2017年的2240億美元，市場份額從10.2%上升到27.1%。MA業(yè)務(wù)從2007年的699億美元上升到2017年的2027億美元，市場份額從16.6%上升為24.5%，兩者相加的市場份額超過了50%。

       下面以MA市場為例來看一下美國政府醫(yī)保是如何為商業(yè)健康險公司帶來巨大增長的。

       MA計劃中大部分是個險，但也有20%是團險，主要由工會和行業(yè)協(xié)會為旗下的Medicare用戶購買。用戶必須在已經(jīng)有Medicare Part A和B的基礎(chǔ)上，才能購買Medicare Advantage產(chǎn)品。商業(yè)保險公司提供的MA產(chǎn)品的費用在0美元到200美元之間，根據(jù)CMS的數(shù)據(jù)，平均價格是31美元。MA的設(shè)計中還會覆蓋聽力、眼科和牙科等服務(wù)，一些商業(yè)保險公司還會包含戒酒戒毒等政府計劃中不覆蓋的醫(yī)療器械等費等，來吸引用戶購買。

       商業(yè)保險做的MA市場主要通過更窄的網(wǎng)絡(luò)來降低保費，就醫(yī)有時候甚至被限制在本縣之內(nèi)，這樣可以降低成本，從而能夠支撐更低的保費，借以吸引用戶購買。商業(yè)保險公司還有可能在降低保費的同時提高免賠額，對于相對健康的用戶來說是有利的。

       政府是MA市場的主要支付者。每年政府都會與其授權(quán)的保險公司簽訂合同，由政府每年支付補貼金額給商業(yè)保險公司，用于MA業(yè)務(wù)。每年四月份，聯(lián)邦政府會制定支付Medicare Advantage的補貼金額，政府要求經(jīng)營MA計劃的保險公司提供理賠數(shù)據(jù)，根據(jù)前一年的理賠數(shù)據(jù)、各地的醫(yī)療成本、購買者數(shù)量等因素，結(jié)合當?shù)乩夏耆丝诩膊∽V的風險系數(shù)，計算出每個鎮(zhèn)的MA付費（補貼）比例，然后給到各地的商業(yè)保險公司。

       整個與Medicare相關(guān)的商業(yè)保險產(chǎn)品的市場規(guī)模超過2000億美元，其中1500億美元是政府掏錢的補貼，個人或團體支付的部分只有不到600億美元。

       根據(jù)Kaiser Family Foundation 2018年的一項數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在自2003年政府允許商業(yè)保險公司推行MA計劃以來，Medicare用戶中購買MA計劃的比例就一直在上升，從2008年的22%（970萬人）上升到了2018年的34%，也就是2040萬人。有5個州的MA計劃滲透比例超過了40%。

       UnitedHealthcare與Humana是經(jīng)營MA計劃的兩家商業(yè)保險公司，分別占MA市場份額的25%和17%。這一市場相對集中，大保險公司在各地銷售渠道、服務(wù)能力以及建立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)上都有規(guī)模上的優(yōu)勢。其中，截至2018年，United Healthcare的總Medicare的收入超過了755億美元，占United Healthcare總收入的33%。

       隨著政府醫(yī)保業(yè)務(wù)的快速增長，大部分保險公司都開始轉(zhuǎn)向這一市場，導(dǎo)致市場競爭開始日趨激烈。但這一市場仍然是巨頭的主戰(zhàn)場，小型保險公司很難在其中獲得量的優(yōu)勢。這是因為Medicare Advantage的大部分產(chǎn)品是HMO計劃，保險公司在與區(qū)域性HMO談判的時候，可以運用自身量的優(yōu)勢，進一步壓低價格，以換取更低的保費，吸引更多的用戶。而小保險公司很難有量的優(yōu)勢，無法獲得更低的折扣，這對自身的盈利能力產(chǎn)生了沖擊。

       隨著商業(yè)健康險市場的演變，商保公司自身的風險也在加大。由于政府醫(yī)保的賠付金額較商保為低，這壓制了商保的利潤，抗風險能力降低。不過，面對原有市場增長的放緩，政府醫(yī)保市場成為商保公司必須爭奪的新增長點，為緩解自身的盈利壓力，這迫使商保公司加大控費力度，進一步擠壓醫(yī)療服務(wù)公司并加大對病人健康的管理。

       總而言之，美國傳統(tǒng)商業(yè)健康險市場放緩和老齡化加劇推動了保險公司逐步向承接政府醫(yī)保轉(zhuǎn)型，這一轉(zhuǎn)型過程從20世紀90年代初至今已近30年，現(xiàn)在終于占據(jù)了商業(yè)健康險的主要市場份額。政府醫(yī)保在商業(yè)健康險份額的擴大將對市場產(chǎn)生深遠的影響，也將深刻的改變保險公司的未來發(fā)展模式。

       政府業(yè)務(wù)在商保公司的收入和占比變化

       數(shù)據(jù)來源：上市公司財報、A.M. Best（政府醫(yī)保包括MA、Medicaid、交易所個險、政府補貼覆蓋和聯(lián)邦雇員健康保險等）

       2、Clover Health——大數(shù)據(jù)支撐的新型保險公司面臨困境

       CloverHealth成立于2012年，是一家用數(shù)據(jù)分析方法為核心來做健康險市場的新型保險公司。Clover Health定位Medicare用戶市場，核心產(chǎn)品是Medicare Advantage （由商業(yè)保險公司提供的Medicare補充計劃，簡稱MA計劃）。在Medicare的核心門診和住院保障上，提升保障范圍并覆蓋藥品費用。

       作為一家新型保險公司，Clover Health試圖通過數(shù)據(jù)分析來尋找差異化競爭點。Clover Health的創(chuàng)始團隊有較強的數(shù)據(jù)分析能力，希望能通過對會員就診中的疾病化驗、治療、用藥等數(shù)據(jù)進行深入分析，推算出有風險的用戶并更好地做好干預(yù)措施。從2015年開始，Clover Health獲得了包括谷歌、紅杉資本和Greenoaks在內(nèi)，一共9.25億美元的融資。投資方看重的是Clover Health宣稱可以用大數(shù)據(jù)方式來分析用戶風險，并將這套方法用于保險中，包括通過風險系數(shù)來干預(yù)用戶的行為，以及通過風險分析來進行產(chǎn)品設(shè)計。

       不過，從2015年到目前的數(shù)據(jù)和各方面運營情況來看，Clover Health的表現(xiàn)并不好，其標榜的大數(shù)據(jù)應(yīng)用完全沒有幫助其在MA業(yè)務(wù)上進行突破，無論是會員數(shù)量的增速，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的維護還是理賠控制，CloverHealth的表現(xiàn)都離預(yù)期非常遠，而且連年虧損。

       作為一家新的小保險公司，Clover Health明顯缺乏和服務(wù)方議價的能力。2016年，新澤西州東南部的醫(yī)療機構(gòu)AtlantiCare表示不再接受Clover Health的保險會員。Clover Health之前和AtlantiCare一直在就服務(wù)價格進行談判，但Clover Health拒絕接受AtlantiCare給出的價格。對于大醫(yī)療機構(gòu)來說，損失Clover Health這樣會員數(shù)量很低的小保險公司客戶的影響很小，面對這樣的小公司，醫(yī)療機構(gòu)不愿意降價，因為本身就換不到太多的量。缺乏議價能力導(dǎo)致Clover Health這樣由資本扶植出來的新保險公司在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)上非常被動。

       CloverHealth的會員增速低于預(yù)期。Clover Health曾經(jīng)預(yù)期2017年底可以達到65000名保險會員，獲得5億美元保費。而實際情況是，根據(jù)最近的數(shù)據(jù)，2016年底公司有2萬名保險會員，而截止2018年底，只有32425名會員，增速明顯無法達到預(yù)期。而且，與Oscar Health所在的交易所個險不同的是，MA業(yè)務(wù)是政府醫(yī)保項目，無法通過快速上漲保費來覆蓋虧損，這對保險公司的控費能力要求很高。這背后提示的是，作為一家新型保險公司，雖然可以用低價以及靈活的保障范圍來吸引一部分用戶，但要大范圍擴張，吸引更多用戶購買，靠的仍然是能夠保證優(yōu)質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)以及合理的價格，從Clover Health與醫(yī)院的關(guān)系以及議價能力來說，是很難做到的。

       最后，最關(guān)鍵的一點是，Clover Health的大數(shù)據(jù)分析并沒有幫助起節(jié)省費用，2016年，公司在Medicare Advantage業(yè)務(wù)上的理賠率是109%，虧損接近3500萬美元。2017年虧損收窄至2200萬美元，但2018年再次大規(guī)模擴大至4090萬美元，理賠率是95%。雖然公司聲稱可以通過對用戶理賠數(shù)據(jù)分析出其風險系數(shù)，并根據(jù)風險高低進行干預(yù)，比如給風險高的會員打電話，督促其去進行復(fù)診或必要的體檢等。但這些做法并沒有直接帶來可以量化的效果，而且整體業(yè)務(wù)的反復(fù)性較大，說明技術(shù)對賠付和控費的作用微乎其微。

       CloverHealth本身在管理上也出現(xiàn)了很大問題。2016年5月，CMS對Clover Health罰款10萬美元，原因是Clover Health在銷售中誤導(dǎo)用戶，讓他們相信無論是網(wǎng)絡(luò)內(nèi)還是網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療機構(gòu)的費用都可以報銷，而事實上網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療機構(gòu)卻不都能報銷。

       Clover Health的運營數(shù)據(jù)

       數(shù)據(jù)來源：CNBC，Axios

       3、大數(shù)據(jù)運用于保險的兩大關(guān)鍵：數(shù)據(jù)源和應(yīng)用形式

       CloverHealth的案例背后為大數(shù)據(jù)在保險公司的應(yīng)用上帶來兩個思考。一是什么樣的數(shù)據(jù)運用到保險上才會有用。二是大數(shù)據(jù)需要以什么樣的方式用于保險。

       首先是大數(shù)據(jù)的來源問題。保險公司很難得到全面的用戶數(shù)據(jù)，如果僅基于理賠數(shù)據(jù)來做分析，會面臨幾方面問題。第一是數(shù)據(jù)不全面。理賠數(shù)據(jù)中所包含的患者醫(yī)療信息只是醫(yī)療數(shù)據(jù)的一部分，尤其在診斷信息上，理賠數(shù)據(jù)只包含簡單的診斷結(jié)論，缺乏詳細的診斷方案且理賠數(shù)據(jù)只包含保險公司與醫(yī)療機構(gòu)有支付關(guān)系的項目，一些項目沒有涵蓋其中。

       第二個問題是數(shù)據(jù)不連續(xù)性。即使在美國這樣成熟的商業(yè)保險市場，團體用戶兩三年換保險公司也很常見，個人用戶則可能因為價格、保障面等多方面因素，更頻繁地更換保險公司。由于之前理賠數(shù)據(jù)的缺乏，保險公司無法保證連續(xù)的數(shù)據(jù)來推斷用戶或者團體的風險。

       最后則是數(shù)據(jù)滯后。理賠數(shù)據(jù)有幾個月的滯后，無法反應(yīng)當下的情況，如果保險公司要基于此做出干預(yù)，則無法準確判斷用戶當下的健康狀況和所需的行動。如果只是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進行趨勢分析，則可能在某個節(jié)點上缺乏最接近的幾個月的數(shù)據(jù)而造成數(shù)據(jù)不全。

       從以上三個方面來看，用理賠數(shù)據(jù)來做大數(shù)據(jù)分析有相當大的缺陷。如果要用理賠數(shù)據(jù)來分析用戶風險并定位到單個用戶或團體，用戶進行健康干預(yù)以及未來醫(yī)療費用預(yù)測，則面臨的問題是數(shù)據(jù)不連續(xù)、不全面以及滯后所導(dǎo)致的無法顯示個體或團體健康問題全貌。如果要以這些數(shù)據(jù)為基準去推算疾病風險、開支增長趨勢，并用于產(chǎn)品設(shè)計，則所用的數(shù)據(jù)也并不全面，且很可能不能反映當下的趨勢。

       而Clover Health給予市場的第二個思考則是大數(shù)據(jù)需要以什么樣的方式用于保險。CloverHealth對用戶給出不同的風險系數(shù)，進而進行干預(yù)，比如致電用戶提醒其檢查。但這種干預(yù)模式有兩個難點。一是成本很高。核心原因就是干預(yù)的過程是一個個性化過程。比如對一個心臟病患者，在不同階段的干預(yù)需求不一樣，而對于不同種類疾病的用戶，干預(yù)等于建立一套新的疾病管理流程，所需成本相當高。此外，數(shù)據(jù)分析可以通過一套系統(tǒng)和模型來進行，而后續(xù)方案的設(shè)計則需要人工投入，尤其是專業(yè)投入，成本也相當大，對于一家會員人數(shù)本身就不高，且理賠率很高的小型保險公司，要維護這樣的數(shù)據(jù)分析業(yè)務(wù)壓力很大。

       二是干預(yù)的效果到底有多少，目前無論是大保險公司還是Clover Health這樣宣稱以大數(shù)據(jù)見長的新型保險公司，都沒有成熟模式來量化干預(yù)的效果。而且從以往的經(jīng)驗來看，保險公司主導(dǎo)的干預(yù)辦法由于缺乏醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的直接參與，在干預(yù)上有很多脫節(jié)點，效果并不好。用戶的病情有不同的階段，而不同階段所需要的健康管理者是不一樣的，比如剛出院需要密切跟蹤階段需要主治醫(yī)生的直接介入，而之后可能更需要的是護理者來關(guān)注其恢復(fù)情況，等病情穩(wěn)定后，則轉(zhuǎn)給家庭醫(yī)生進一步隨訪。如果沒有這些服務(wù)者的參與動力，僅憑保險公司的團隊無法保證干預(yù)效果，對于直接控制費用的效果的體現(xiàn)則更加難。

       因此，從上面兩方面的原因來看，保險公司用理賠數(shù)據(jù)來進行大數(shù)據(jù)分析和干預(yù)的辦法，還沒有能夠直接體現(xiàn)到費用控制的效果上，這一方面是因為保險公司理賠數(shù)據(jù)本身用于分析有很大缺陷，第二則是干預(yù)的過程由于缺乏醫(yī)療服務(wù)者直接參與而難以看到效果。

       4、PHM：有服務(wù)方參與的更為有效的數(shù)據(jù)分析

       事實上，有助于體現(xiàn)用戶真正健康風險，并能夠做出有效干預(yù)的數(shù)據(jù)是來自服務(wù)方為主的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)的來源主要是電子病歷，其中包括了比理賠數(shù)據(jù)更詳細的診療數(shù)據(jù)，還有檢查、用藥數(shù)據(jù)，以及病患的手術(shù)史、過敏史、用藥副作用等用戶數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)整合起來做分析的辦法目前已經(jīng)在美國形成，稱為Population Health Management。

       PopulationHealth Management（PHM）按照字面意思可以翻譯成人口健康管理，而對于中國市場來說，我們認為翻譯成疾病管理更符合PHM的實質(zhì)，因為PHM針對的是出院后的病人，這有助于將PHM和中國市場上服務(wù)對象不清晰的健康管理區(qū)分開來，這些服務(wù)可能針對亞健康或有一定健康風險但沒有緊迫醫(yī)療需求的人群。

       PHM在價值醫(yī)療改變對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式的大環(huán)境下發(fā)展起來。在價值醫(yī)療實施之后，支付方對病人的再入院率嚴格考核，如果病人反復(fù)入院，醫(yī)療機構(gòu)會被罰款。這逼迫醫(yī)療機構(gòu)開始關(guān)注病人出院后的狀態(tài)，更好地管理這些人。由于病人的治療效果會直接關(guān)系到醫(yī)院的收入和利潤，醫(yī)院才有動力去分析這些病患的數(shù)據(jù)，找出風險的病人，并盡可能避免他們再次產(chǎn)生高支出項目，如進入急診室、再一次入院。

       PHM正是在醫(yī)療機構(gòu)在如上動因的大環(huán)境下發(fā)展起來的，PHM與傳統(tǒng)健康管理最顯著的不同就是——醫(yī)療機構(gòu)參與其中，成為最有動力方。PHM針對出院人群，這些人的醫(yī)療開支，是控費的重點對象。

       在有醫(yī)療機構(gòu)參與的基礎(chǔ)上，PHM的數(shù)據(jù)范圍擴大了，不僅包含理賠數(shù)據(jù)，還包含了更多詳細的臨床診斷數(shù)據(jù)。同時，PHM實行干預(yù)的方案有了醫(yī)療機構(gòu)作為參與者和實施者，更貼合治療方案，對病人效果更好。由于醫(yī)療機構(gòu)所要看到的是再入院率和急診室使用率降低，目標明確，有實際數(shù)據(jù)結(jié)果做主導(dǎo)，因此干預(yù)的動力很強。

       目前PHM數(shù)據(jù)分析的提供方主要是是醫(yī)療信息公司，但也有大型保險公司在努力發(fā)展PHM業(yè)務(wù)，其模式非常直接，以其保險網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)院、診所和家庭醫(yī)生為核心對象，為他們提供PHM業(yè)務(wù)，通過幫助醫(yī)療機構(gòu)精確鎖定高風險人群并及時提供干預(yù)，目標是幫助醫(yī)院在各種價值醫(yī)療的指標上達標，最終節(jié)省醫(yī)療費用。這對于醫(yī)療機構(gòu)和保險公司來說，都是雙贏的。這種模式比保險公司僅憑自己的理賠數(shù)據(jù)來做分析和干預(yù)要有效得多，

       UnitedHealth就已經(jīng)展開了這樣的PHM業(yè)務(wù)，劃歸在子公司Optum Health中。2017年，OptumHealth的總營收為206億美元，同比增長22%，增速明顯超過另外兩塊Optum業(yè)務(wù)——開發(fā)醫(yī)院IT信息系統(tǒng)的OptumInsights和PBM業(yè)務(wù)Optum Rx，這兩塊業(yè)務(wù)的增速分別為10%和5%。其中PHM業(yè)務(wù)的快速增長是推動收入增長的主要原因。

       小結(jié)：

       從以上分析來看，保險公司本身的理賠數(shù)據(jù)做大數(shù)據(jù)分析有相當大的缺陷，且效果也很難體現(xiàn)。真正有意義的醫(yī)療大數(shù)據(jù)是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的病歷數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)有助于體現(xiàn)用戶實時的健康狀況，花費變化，健康風險指數(shù)變化，并基于這些更為精準的數(shù)據(jù)，可以進行未來花費、風險的預(yù)測，以及設(shè)計并執(zhí)行干預(yù)模式。由醫(yī)療機構(gòu)作為干預(yù)的執(zhí)行方會更為有效。

       由此得出的結(jié)論是，大數(shù)據(jù)對于保險公司確實有意義，但必須明確兩點：

       大數(shù)據(jù)的來源是什么，理賠數(shù)據(jù)并不是最有效的數(shù)據(jù)源，更有價值的數(shù)據(jù)源是病歷數(shù)據(jù)，其更為連貫，而且全面

       大數(shù)據(jù)分析所得出的結(jié)論需要怎樣運用，在干預(yù)的時候必須要醫(yī)療服務(wù)方參與才能體現(xiàn)效果，而要醫(yī)療服務(wù)方有動力參與其中，必須有政策來引導(dǎo)支付方，從而逼迫服務(wù)方產(chǎn)生管理病人費用的動力才行

       在這兩點必須的要求下，可以看到大數(shù)據(jù)在保險中的運營必須滿足很多條件，而其中數(shù)據(jù)的來源、干預(yù)模式是最核心的，要滿足這兩點需要龐大的用戶基數(shù)，以及和醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系，以及財力來搭建團隊，并不是小保險公司適合做的。

       同時，大數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)是作為傳統(tǒng)保險業(yè)務(wù)來更好地控制風險、控制長期開支、以及完善用戶管理的一種手段，是一種傳統(tǒng)業(yè)務(wù)的補充，并不能作為一種顛覆傳統(tǒng)保險模式的手段，這正是Clover Health在創(chuàng)業(yè)初衷和預(yù)期上與市場顯示所產(chǎn)生的一個嚴重偏差，從而導(dǎo)致了其后續(xù)的一系列困境和挑戰(zhàn)。

點擊下圖，預(yù)登記觀展