2019年4月，《西安市落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于落實(shí)國(guó)家4+7試點(diǎn)工作監(jiān)測(cè)任務(wù)的緊急通知》發(fā)布了《中選藥品同類可替代品種參考范圍》，同適應(yīng)癥同機(jī)制類藥品的替代品種將會(huì)被納入監(jiān)測(cè)，這意味著，同適應(yīng)癥下醫(yī)生處方可能會(huì)優(yōu)先選擇“4+7”的產(chǎn)品，并且若“4+7”推行順利那么“4+7”中選產(chǎn)品的價(jià)格可能會(huì)成為該適應(yīng)癥該機(jī)制產(chǎn)品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

       從《中選藥品同類可替代品種參考范圍》將替代品種分為三種，分別是“完全可替代品種”，“基本可替代”（臨床大多數(shù)情況下可以替代）和“在一些特定條件下可替代”三類。培美曲塞注射劑和右美托咪定注射劑完全沒有可替代的產(chǎn)品以外，其余產(chǎn)品都有可替代的產(chǎn)品。

       值得注意的是表格中血管緊張素II受體拮抗劑厄貝沙坦基本可替代為“福辛普利、卡托普利、賴諾普利、培哚普利”，筆者認(rèn)為是筆誤，正確的應(yīng)該與同機(jī)制的氯沙坦的替代產(chǎn)品一致，因此本文分析更改為與氯沙坦的替代產(chǎn)品一致。

       從產(chǎn)品所在適應(yīng)癥的市場(chǎng)規(guī)模來看，預(yù)計(jì)“4+7”產(chǎn)品主要牽連五大類別疾病藥品。

       一、抗高血壓藥物

       “4+7”產(chǎn)品分類及替代產(chǎn)品

       1）血管緊張素II受體拮抗劑：厄貝沙坦口服常釋劑型、氯沙坦口服常釋劑型

       基本可替代：坎地沙坦、坎地沙坦酯、替米沙坦、纈沙坦

       在一些特定條件下可替代：氯沙坦鉀氫氯噻嗪、替米沙坦氨氯地平、替米沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氨氯地平片(Ⅱ)、纈沙坦氨氯地平片(I)、纈沙坦氫氯噻嗪

       2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶及腎素抑制劑：賴諾普利口服常釋劑型、福辛普利口服常釋劑型、依那普利口服常釋劑型、卡托普利口服常釋劑型（未中標(biāo)）

       基本可替代：培哚普利

       在一些特定條件下可替代：暫無

       3）鈣拮抗藥：氨氯地平口服常釋劑型

       基本可替代：非洛地平、硝苯地平（緩釋制劑）

       在一些特定條件下可替代：氨氯地平阿托伐他汀鈣片、氨氯地平貝那普利、貝尼地平、樂卡地平、門冬氨酸氨氯地平、尼卡地平、尼群地平、西尼地平、硝苯地平、纈沙坦氨氯地平

       4）固定劑量復(fù)方制劑：厄貝沙坦氫氯噻嗪口服常釋劑型

       基本可替代：奧美沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦鉀氫氯噻嗪、替米沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪

       在一些特定條件下可替代：阿利沙坦酯、奧美沙坦酯、厄貝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、替米沙坦、纈沙坦、依普沙坦

       替代產(chǎn)品通過一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品：奧美沙坦酯片、纈沙坦片

       預(yù)計(jì)銷售額受影響的產(chǎn)品（由高到低）：

       1）輝瑞-氨氯地平

       2）拜耳-硝苯地平

       3）諾華-纈沙坦

       4）諾華-纈沙坦氨氯地平

       5）賽諾菲-厄貝沙坦

       6）默沙東-氯沙坦

       7）施維雅-培哚普利

       8）阿斯利康-非洛地平

       9）賽諾菲-厄貝沙坦氫氯噻嗪

       10）勃林格殷格翰-替米沙坦

       醫(yī)保參考價(jià)格：

       福辛普利口服常釋劑型-10mg，0.84元。

       依那普利口服常釋劑型-10mg，0.56元。

       賴諾普利口服常釋劑型-10mg，0.23元。

       卡托普利口服常釋劑型-25mg（未中標(biāo)）

       氯沙坦口服常釋劑型-50mg，1.05元。

       厄貝沙坦口服常釋劑型-150mg，0.34元。

       厄貝沙坦口服常釋劑型-75mg，0.20元。

       氨氯地平口服常釋劑型-5mg，0.15元。

       厄貝沙坦氫氯噻嗪口服常釋劑型-150mg+12.5mg，1.09元。

       評(píng)價(jià)：利好一些沒有在替代藥品名單的產(chǎn)品，如左氨氯地平、尼莫地平和貝那普利，未中標(biāo)的產(chǎn)品卡托普利。從機(jī)制來看，抗高血壓的主流機(jī)制產(chǎn)品基本上都進(jìn)入了“4+7”的名單?？垢哐獕旱幕颊呒词谷?lián)療法一年也不超過2000元，患者負(fù)擔(dān)大大降低。

       二、抗血脂類藥物

       “4+7”產(chǎn)品：阿托伐他汀口服常釋劑型、瑞舒伐他汀口服常釋劑型

       基本可替代：匹伐他汀

       在一些特定條件下可替代：氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、依折麥布、血脂康（中成藥）

       替代產(chǎn)品通過一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品：無

       預(yù)計(jì)銷售額受影響的產(chǎn)品（由高到低）：

       1）輝瑞-阿托伐他汀

       2）阿斯利康-瑞舒伐他汀

       3）魯南貝特-瑞舒伐他汀

       4）華潤(rùn)-匹伐他汀

       5）天方藥業(yè)-阿托伐他汀

       6）第一三共-普伐他汀

       7）北京諾華-氟伐他汀

       8）正大天晴-瑞舒伐他汀

       9）先靈葆雅-依折麥布

       10）默沙東-辛伐他汀

       備注：暫未列入中藥產(chǎn)品血脂康

       醫(yī)保參考價(jià)格：

       阿托伐他汀口服常釋劑型-20mg，0.94元；

       瑞舒伐他汀口服常釋劑型-10mg，0.78元。

       評(píng)價(jià)：抗血脂類藥品預(yù)計(jì)即將要進(jìn)入低價(jià)治療。過往的銷售額主要都集中在阿托伐他汀和瑞舒伐他汀兩個(gè)化合物，無論是過期原研藥還是仿制藥都占據(jù)前列。其它化合物則主要還是原研藥銷售較好，其它化合物通過一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品基本沒有，原研藥降價(jià)壓力不大。但如果同一適應(yīng)癥同一機(jī)理用藥未來考慮的是”4+7“醫(yī)保價(jià)格作為參考，那么原研藥降價(jià)壓力會(huì)較大。

       三、抗乙肝藥物

       “4+7”產(chǎn)品：恩替卡韋口服常釋劑型、替諾福韋二吡呋酯口服常釋劑型

       基本可替代：拉米夫定，依非韋倫

       在一些特定條件下可替代：阿德福韋酯，洛匹那韋利托那韋、奈韋拉平司他拉米雙夫定片、齊多拉米雙夫定片

       替代產(chǎn)品通過一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品：拉米夫定片、依非韋倫片

       預(yù)計(jì)銷售額受影響的產(chǎn)品（由高到低）：

       1）施貴寶-恩替卡韋

       2）葛蘭素史克-替諾福韋

       3）葛蘭素史克-拉米夫定

       4）江西青峰-恩替卡韋

       5）蘇州東瑞-恩替卡韋

       評(píng)價(jià)：利好沒有在目錄上的例如替比夫定，新上市的富馬酸丙酚替諾福韋片。預(yù)計(jì)“4+7”第二輪目錄很有可能會(huì)加入拉米夫定片和依非韋倫片。

       四、抗腫瘤藥物

       1）EGFR：吉非替尼口服常釋劑型

       基本可替代：阿法替尼、奧希替尼、厄洛替尼、鹽酸?？颂婺?/p>

       在一些特定條件下可替代：暫無

       替代產(chǎn)品通過一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品：暫無

       預(yù)計(jì)銷售額受影響的產(chǎn)品（由高到低）：

       1）浙江貝達(dá)-?？颂婺?/p>

       2）羅氏-厄洛替尼

       2）Bcr-Abl：伊馬替尼口服常釋劑型

       基本可替代：暫無

       在一些特定條件下可替代：達(dá)沙替尼、尼洛替尼

       替代產(chǎn)品通過一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品：暫無

       預(yù)計(jì)銷售額受影響的產(chǎn)品（由高到低）：

       1）諾華-伊馬替尼

       2）正大天晴-達(dá)沙替尼

       醫(yī)保參考價(jià)格：

       吉非替尼口服常釋劑型-250mg：54.70元

       伊馬替尼口服常釋劑型-100mg：10.39元

       評(píng)價(jià)：治療慢性粒細(xì)胞性白血病已經(jīng)進(jìn)入白菜價(jià)了，研制相關(guān)產(chǎn)品的替尼新藥如果療效不能比伊馬替尼更優(yōu)效基本可以唱一曲涼涼了。

       非小細(xì)胞肺癌也進(jìn)入低價(jià)格期，酪氨酸激酶抑制劑是有耐藥機(jī)制的，近年來的醫(yī)保談判下，二線用藥，三線用藥的價(jià)格也非常明顯。2018年正大天晴的安羅替尼進(jìn)入醫(yī)保后市場(chǎng)據(jù)聞超過6個(gè)億，非小細(xì)胞肺癌的市場(chǎng)潛力還是有機(jī)會(huì)的。

       五、抗凝血藥

       “4+7”產(chǎn)品：氯吡格雷

       基本可替代：暫無

       在一些特定條件下可替代：阿司匹林、噻氯匹定、替格瑞洛、西洛他唑

       替代產(chǎn)品通過一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品：替格瑞洛片

       預(yù)計(jì)銷售額受影響的產(chǎn)品（由高到低）

       1）賽諾菲-氯吡格雷

       2）拜耳-阿司匹林

       3）阿斯利康-替格瑞洛

       醫(yī)保參考價(jià)格：

       氯吡格雷口服常釋劑型-75mg，3.18元。

       評(píng)價(jià)：阿司匹林暫無廠家通過一致性評(píng)價(jià)，亦暫無廠家申報(bào)一線用藥。過往由于氯吡格雷的價(jià)格比較高，所以治療指南首先推薦阿司匹林，現(xiàn)在氯吡格雷的價(jià)格降下來了，但是相對(duì)于阿司匹林過期原研藥的價(jià)格還是偏高，既然如此，為何不是推薦更加便宜的過期原研藥阿司匹林而是監(jiān)控呢？

       隨著中藥注射劑和輔助用藥的限制使用，抗血小板用藥在神經(jīng)內(nèi)科的用量也會(huì)有所上升，此類藥物銷售量將整體保持上升。

       小結(jié)

       慢性病高血壓、高血脂的藥品都進(jìn)入低價(jià)年代，但是降血糖藥在第一批“4+7”目錄中暫時(shí)沒有收錄，預(yù)計(jì)第二批會(huì)有相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)入。

       “4+7”雖然引起了不少產(chǎn)品的降價(jià)，但是價(jià)格并不是醫(yī)生處方的唯一指標(biāo)，對(duì)癥用藥或者遵循指南順序用藥都是醫(yī)生職責(zé)范圍可做的選擇，單一味地從價(jià)格或行政因素推動(dòng)醫(yī)生用藥，對(duì)于患者而言并不是和最經(jīng)濟(jì)的治療方案。

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