限價(jià)、藥品招標(biāo)、購(gòu)銷(xiāo)兩票制……1996年以來(lái)，針對(duì)藥價(jià)居高不下的難題，國(guó)家發(fā)改委先后30多次推動(dòng)藥價(jià)改革。然而重拳之下，藥費(fèi)卻越控越高，一些基本藥物的價(jià)格甚至在近年內(nèi)暴漲數(shù)十倍。

       今年以來(lái)，在4+7帶量采購(gòu)等政策的逼迫下，一些常見(jiàn)藥、抗癌藥降價(jià)的消息時(shí)有傳出，不過(guò)這番效應(yīng)將影響到多少藥品及藥企，又將在多大程度上使就醫(yī)者受惠，仍待觀察。

       事實(shí)上，藥價(jià)居高不下，不僅僅是中國(guó)的現(xiàn)狀，亦是全球醫(yī)療市場(chǎng)的痼疾。

       美國(guó)是全球公認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用最為昂貴的國(guó)家之一，其醫(yī)療開(kāi)支占GDP比重接近20%，藥價(jià)高正是當(dāng)中的重要推手。美國(guó)總統(tǒng)特朗普自競(jìng)選以來(lái)，對(duì)這一難題頻出狠招，相關(guān)政策在業(yè)內(nèi)不斷引發(fā)風(fēng)暴。但實(shí)效如何，同樣需要時(shí)間檢驗(yàn)。

       特朗普降藥價(jià)“三板斧”

       去年5月份以來(lái)，針對(duì)持續(xù)高企的藥價(jià)，特朗普政府甩出了“三板斧”。

       早在在競(jìng)選期間，為拉攏選民，特朗普曾做出降藥價(jià)的承諾。然而，美國(guó)圖靈制藥和邁蘭公司對(duì)常用藥品“瘋狂漲價(jià)”，以及2017年以來(lái)陸續(xù)獲批上市的幾款CAR-T（免疫細(xì)胞）療法動(dòng)輒數(shù)十萬(wàn)美元的定價(jià)，令特朗普政府“頻遭打臉”。

       去年1月份，美國(guó)總統(tǒng)特朗普表示，將把降低處方藥價(jià)格作為“重中之重”。

       去年5月，特朗普政府推出了一項(xiàng)旨在降低藥價(jià)、減少患者自付費(fèi)用的《美國(guó)病人優(yōu)先》計(jì)劃，正式向高藥價(jià)發(fā)起挑戰(zhàn)。這些計(jì)劃包括更強(qiáng)硬的藥價(jià)談判、更充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管等。

       這一系列被稱(chēng)之為“三板斧”的措施如下：

       一是促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)降藥價(jià)。根據(jù)“美國(guó)病人優(yōu)先計(jì)劃”，政府在仿制藥與品牌藥之間挑起競(jìng)爭(zhēng)：一方面提高仿制藥開(kāi)發(fā)、審查和批準(zhǔn)過(guò)程的效率——去年FDA批準(zhǔn)了971個(gè)仿制藥，創(chuàng)下歷史新高；另一方面，限度避免品牌藥公司利用競(jìng)爭(zhēng)漏洞，如去年5月，美國(guó)FDA通過(guò)其官網(wǎng)公布了39家制藥公司“黑名單”，它們被指控“阻撓仿制藥企業(yè)獲得本公司的藥物樣品”。

       FDA還表示，將每半年對(duì)這份“黑名單”更新一次。

       二是清除中間商環(huán)節(jié)，降藥價(jià)。在拋出《美國(guó)病人優(yōu)先》計(jì)劃時(shí)，特朗普圍繞降低美國(guó)藥價(jià)的主題發(fā)表演講，抨擊藥品流通環(huán)節(jié)的加價(jià)令“中間商”大發(fā)橫財(cái)。特朗普在演講中表示，正在清除（保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥福利管理機(jī)構(gòu)及藥店等）“中間商”，還聲稱(chēng)“不管‘中間商’是何方神圣，都不會(huì)再大發(fā)橫財(cái)。”

       三是促進(jìn)透明降藥價(jià)。將包括藥物在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更加公開(kāi)透明化，讓患方有更好的知情權(quán)、選擇權(quán)，讓供方承受更大的壓力，倒逼降價(jià)。

       今年以來(lái)，美國(guó)政府在控藥價(jià)方面繼續(xù)揮舞行政之劍，尤其針對(duì)藥價(jià)及醫(yī)藥服務(wù)定價(jià)的透明度問(wèn)題，推出了一些新政策。此項(xiàng)政策因力度極大、涉及面極廣，在業(yè)界引發(fā)強(qiáng)烈反響。

       相關(guān)各方因站位、利益的不同，在新政面前展現(xiàn)出豐富多彩的“眾生相”。這預(yù)示著，圍繞著藥物及醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，一場(chǎng)復(fù)雜而持久的博弈正在展開(kāi)。

       美國(guó)藥品打電視廣告要標(biāo)明藥價(jià)

       去年5月，特朗普在發(fā)表降藥價(jià)主題演講時(shí)，拋出了一個(gè)特別提議：電視廣告要公布藥品價(jià)格，以進(jìn)一步刺激競(jìng)爭(zhēng)、降低藥品價(jià)格。當(dāng)年10月15日，美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部（HHS）頒布了一項(xiàng)“法規(guī)提案”，明確規(guī)定凡是Medicare和Medicaid所覆蓋的藥品，如果定價(jià)超過(guò)35美元/月，制藥商都需在電視廣告中增添標(biāo)價(jià)（目錄價(jià)格）。

       今年3月底，美國(guó)強(qiáng)生制藥公司在其抗凝劑拜瑞妥的電視廣告中，率先公布標(biāo)價(jià)信息，成為第一個(gè)“吃螃蟹者”。

       有報(bào)道稱(chēng)，強(qiáng)生公司對(duì)兩則播放中的電視廣告進(jìn)行了調(diào)整修改，將拜瑞妥448美元的標(biāo)價(jià)以及一系列典型的自付費(fèi)用信息，添加到廣告片的末尾，同時(shí)還添加了介紹該藥品保險(xiǎn)的網(wǎng)址信息，供消費(fèi)者了解具體的費(fèi)用。

       拜瑞妥是強(qiáng)生公司處方量的藥品，美國(guó)每月要開(kāi)出大約100萬(wàn)張拜瑞妥處方。強(qiáng)生公司計(jì)劃對(duì)電視廣告中添加拜瑞妥的標(biāo)價(jià)信息的反饋情況進(jìn)行效果評(píng)估，以決定是否在其他藥品的廣告中增添標(biāo)價(jià)信息。不過(guò)，該公司的發(fā)言人表示，在4月份將會(huì)在其他兩款重磅藥物Stelara以及Tremfya的電視廣告中增添網(wǎng)址鏈接，以方便消費(fèi)者更好了解藥品價(jià)格信息。

       強(qiáng)生公司并非唯一支持政府將藥品價(jià)格信息透明化的制藥商。

       去年10月，美國(guó)藥物研究和制造商協(xié)會(huì)（PhRMA）的各大制藥商成員都同意從今年4月起，在所有的藥品電視廣告中增添價(jià)格信息鏈接。其他一些公司也已開(kāi)始這樣操作了，比如美國(guó)著名醫(yī)藥公司禮來(lái)公司，雖然尚未直接在廣告中標(biāo)明藥價(jià)，但從今年1月起，已在兩款藥物“Trulicity”、“Emgality”的電視廣告中，附上了藥價(jià)信息網(wǎng)站的網(wǎng)址鏈接。

       總體上制藥商都認(rèn)同藥價(jià)透明有益于消費(fèi)者。在去年HHS對(duì)法規(guī)征求意見(jiàn)階段，禮來(lái)公司曾公開(kāi)評(píng)論說(shuō)“同意聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）的意見(jiàn)，即病人將會(huì)從有意義的藥品開(kāi)支信息的更大透明度上獲益，幫助他們就自己的醫(yī)療保健做決定。”

       不過(guò)業(yè)界也有不少反對(duì)甚至抨擊的意見(jiàn)。比如，強(qiáng)生表態(tài)支持在電視廣告中公開(kāi)藥品價(jià)格信息，但反對(duì)將藥價(jià)信息公開(kāi)擴(kuò)大到出版物、數(shù)字媒體或其他媒介渠道。

       PhRMA曾發(fā)表過(guò)一份聲明，稱(chēng)在廣告中加入價(jià)格似乎是朝著價(jià)格透明化的方向發(fā)展，但藥品定價(jià)中那些模糊和復(fù)雜的部分，并不能通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的標(biāo)價(jià)就能呈現(xiàn)出來(lái)。

       目前，這項(xiàng)藥品廣告的新法規(guī)仍在最后的審核環(huán)節(jié)。由于可能遭到違反美國(guó)憲法第一修正案的法律指控，該新規(guī)能否獲批尚無(wú)定論。

       醫(yī)院和保險(xiǎn)公司被要求公布合同價(jià)格

       除了要求藥品廣告中公開(kāi)定價(jià)，或添加藥品價(jià)格信息的網(wǎng)址鏈接，特朗普政府還要求醫(yī)院公開(kāi)同保險(xiǎn)公司談判商定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，以推動(dòng)醫(yī)療保健服務(wù)的“降價(jià)控費(fèi)”。

       病人權(quán)益維護(hù)者對(duì)美國(guó)政府這一計(jì)劃拍手稱(chēng)快，表示消費(fèi)者在選擇醫(yī)生或接受治療前應(yīng)該能“貨比三家”、詢(xún)價(jià)比價(jià)。不過(guò)由于這一計(jì)劃動(dòng)了醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的“奶酪”，受到這兩方利益代表者的強(qiáng)烈抗拒和反對(duì)。

       近日，美國(guó)華爾街日?qǐng)?bào)以“醫(yī)院和保險(xiǎn)公司堅(jiān)決抗拒價(jià)格透明化提議”（Hospitals，Insurers Set to Resist Price Transparency Proposal）為題進(jìn)行了報(bào)道。

       報(bào)道稱(chēng)，行業(yè)團(tuán)體對(duì)政府有沒(méi)有法定權(quán)力要求公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格予以抨擊，認(rèn)為這樣做會(huì)對(duì)醫(yī)院同保險(xiǎn)公司談判達(dá)成的協(xié)議帶來(lái)顛覆性影響。行業(yè)代表批評(píng)說(shuō)這一要求過(guò)于復(fù)雜，難以施行。他們表示，被迫公開(kāi)的價(jià)格信息對(duì)消費(fèi)者幾乎沒(méi)什么用處，因?yàn)橄M(fèi)者只想知道自己需要花多少錢(qián)，而并非醫(yī)療服務(wù)的總價(jià)格。

       美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA）執(zhí)行副主席Tom Nickels說(shuō)：“消費(fèi)者想要獲取什么信息？應(yīng)該是我需要從腰包里掏多少錢(qián)。這應(yīng)該是醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)需要改進(jìn)提升的方面。我們應(yīng)向病人提供他們真正所需的信息。”

       分析認(rèn)為，公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)議定價(jià)格，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院和保險(xiǎn)公司競(jìng)相攀比、相互壓價(jià)，在業(yè)內(nèi)引發(fā)連鎖風(fēng)暴。

       一方面，醫(yī)院方面擔(dān)憂(yōu)保險(xiǎn)公司會(huì)提出降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的新要求；另一方面保險(xiǎn)公司也會(huì)面臨保費(fèi)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償上的巨大壓力，因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例低的醫(yī)院會(huì)要求、會(huì)爭(zhēng)取與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手一樣的較高報(bào)銷(xiāo)比例。同樣道理，贏得優(yōu)惠的保險(xiǎn)公司也不愿將折扣率公開(kāi)，因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)對(duì)手也會(huì)要求相接近的定價(jià)。

       通常，保險(xiǎn)公司支付給不同醫(yī)院及其他醫(yī)療保健服務(wù)提供方的協(xié)商價(jià)格差異性很大。比如同樣在俄亥俄州，克利夫蘭市的妊娠超聲檢查平均價(jià)格為522美元，近在60英里之外的Canton市，妊娠超聲檢查的價(jià)格為183美元，前者是后者的近三倍。

       同保險(xiǎn)公司的議定費(fèi)率是典型的嚴(yán)格商業(yè)機(jī)密，受到合同封口條款保護(hù)。將其公開(kāi)對(duì)諸多醫(yī)療保健市場(chǎng)來(lái)說(shuō)都是重大改變。

       美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（America's Health Insurance Plans）表示正在對(duì)政府的計(jì)劃方案進(jìn)行研讀評(píng)估。

       不過(guò)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)醫(yī)療保健開(kāi)支研究所（Health Care Cost Institute）負(fù)責(zé)人Niall Brennan對(duì)政府推行醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格公開(kāi)透明化的努力大加贊賞、頗為期待。Niall Brennan說(shuō)：如果計(jì)劃得到推進(jìn)，將會(huì)使大批醫(yī)院CEO和保險(xiǎn)公司的首席財(cái)務(wù)官成為熱鍋上的螞蟻。

       醫(yī)療保健開(kāi)支研究所的研究顯示，雇主保險(xiǎn)計(jì)劃所涵蓋人員的醫(yī)療保健開(kāi)支不斷攀升，主要是由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲所致，而非源自醫(yī)療保健服務(wù)總量的增長(zhǎng)。

       目前，美國(guó)政府正在對(duì)公開(kāi)醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的計(jì)劃公開(kāi)征求意見(jiàn)。政策要求相關(guān)價(jià)格信息或者發(fā)布在公共網(wǎng)站上，或者由第三方平臺(tái)將信息匯聚起來(lái)，以方便消費(fèi)者在接受醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)能“貨比三家”。該計(jì)劃一旦得以實(shí)施，未能遵照施行的醫(yī)療保健服務(wù)提供方可能將面臨處罰。

       FDA前局長(zhǎng)：藥價(jià)高企源于市場(chǎng)失靈

       高藥價(jià)及高昂的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用在美國(guó)備受關(guān)注。有報(bào)道稱(chēng)，美國(guó)FDA前局長(zhǎng)Scott Gottlieb離任后也將劍指高藥價(jià)。

       Scott Gottlieb離職后加入位于華盛頓的智庫(kù)機(jī)構(gòu)美國(guó)企業(yè)研究所（American Enterprise Institute，下稱(chēng)AEI），擔(dān)任醫(yī)療政策研究員。據(jù)華盛頓郵報(bào)報(bào)道，Scott Gottlieb將重點(diǎn)圍繞藥品價(jià)格展開(kāi)研究，著力破解他所稱(chēng)的“市場(chǎng)失靈”問(wèn)題——他認(rèn)為高藥價(jià)背后的原因是“市場(chǎng)失靈”。

       在接受華盛頓郵報(bào)訪談時(shí)，Scott Gottlieb表示，有幾個(gè)因素導(dǎo)致藥價(jià)高企：市場(chǎng)上藥品數(shù)量不足以抑制藥價(jià)，品牌藥企業(yè)“圍獵”整個(gè)體系從而將仿制藥排斥在市場(chǎng)外；孤兒藥市場(chǎng)發(fā)展不充分導(dǎo)致壟斷獨(dú)占局面持續(xù)等。"孤兒藥"是指用于預(yù)防、治療、診斷罕見(jiàn)病的藥品，又稱(chēng)為罕見(jiàn)病藥。

       據(jù)美國(guó)醫(yī)療媒體Endpoints報(bào)道，針對(duì)如何控制高藥價(jià)問(wèn)題，Scott Gottlieb下一步研究的興趣點(diǎn)包括：對(duì)有效的創(chuàng)新性療法的新支付模式；激勵(lì)醫(yī)藥領(lǐng)域創(chuàng)新中存在的“市場(chǎng)失靈”問(wèn)題；抑制醫(yī)藥領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)的陳規(guī)陋習(xí)等。

       特朗普政府打出的一系列降藥價(jià)組合拳，同共和黨人的立場(chǎng)相符合。共和黨人依靠充分競(jìng)爭(zhēng)以及自由市場(chǎng)等因素控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

       不過(guò)這些政策能否順利實(shí)施，高藥價(jià)能否降下來(lái)，也許并不取決于政策的意志，其最終決定權(quán)仍在市場(chǎng)。

       編譯來(lái)源

       1.https://www.fiercepharma.com/marketing/price-checked-j-j-industry-first-tv-ad-drug-list-price-tag-launches-today

       2.https://medcitynews.com/2019/04/scott-gottlieb-to-return-to-american-enterprise-institute-to-focus-on-drug-pricing/

       3.https://endpts.com/already-missing-fdas-vocal-commish-he-will-keep-chiming-in-on-drug-pricing-in-new-role

       4.Hospitals, Insurers Set to Resist Price Transparency Proposal by

       The Wall Street Journal

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