2018年8月3日，北京西直門(mén)南大街6號(hào)，福建、廣東、遼寧、陜西、四川等省，以及北京、上海、天津、重慶、沈陽(yáng)、大連、深圳、廈門(mén)等市負(fù)責(zé)藥品招采、醫(yī)保的官員一齊被邀請(qǐng)來(lái)此，聽(tīng)取國(guó)家醫(yī)療保障局就國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的思路和方案。

       而在此之前，幾乎整個(gè)行業(yè)都已迅捷的捕捉到風(fēng)聲：國(guó)家醫(yī)保局將正式接盤(pán)藥品招標(biāo)采購(gòu)！

       十天后，國(guó)家醫(yī)保局在上海再次召開(kāi)會(huì)議，討論集中采購(gòu)的操作細(xì)則。

       后來(lái)的事情則為更多的人所知：2018年12月6日，31個(gè)品種所涉及的各大參選藥企齊聚上海市天寧區(qū)天山路1800號(hào)。下午兩點(diǎn)，第一場(chǎng)4+7城市藥品集中采購(gòu)預(yù)中選結(jié)果在這里公布。而在此后的近半年時(shí)間里，這場(chǎng)被稱(chēng)為“4+7”的國(guó)家組織藥品集采幾乎成為了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界的年度頭條。

       4+7為何在此時(shí)出現(xiàn)？這場(chǎng)以“超級(jí)醫(yī)保局”為主導(dǎo)的新一輪國(guó)家藥品集采同此前進(jìn)行了二十多年的藥品招標(biāo)采購(gòu)，是否存在本質(zhì)上的差別？或者說(shuō)，這場(chǎng)4+7是注定要發(fā)生的嗎？

       回顧過(guò)去二十余年的中國(guó)藥品招采歷史，或許我們能夠從中得到答案。

       百花齊放

       1993年2月，原河南省衛(wèi)生廳發(fā)布《關(guān)于成立河南省藥品器材采購(gòu)咨詢(xún)服務(wù)中心的通知》，22家省直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)被要求必須在河南省醫(yī)藥公司等7家藥品批發(fā)企業(yè)采購(gòu)藥品，從而降低藥品采購(gòu)價(jià)格。

       盡管采購(gòu)規(guī)模并不大，但行業(yè)還是普遍認(rèn)為，以此事件為代表的1993年，實(shí)際上已經(jīng)開(kāi)啟了中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域集中采購(gòu)的先河。在此之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于藥品的采購(gòu)更多的是分散進(jìn)行，而在此之后的多年時(shí)間，中國(guó)藥品集采開(kāi)始以不同的形式逐漸演進(jìn)。

       標(biāo)志性的省份，是改革基因最為明顯的安徽。

       2010年，安徽省先行探索，在獲批準(zhǔn)后率先實(shí)施以省為單位的基本藥物招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制。該年8月，安徽出臺(tái)了《安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施方案（2010年版）》。自此，安徽成為全國(guó)第一個(gè)以省為單位進(jìn)行基本藥物統(tǒng)一集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)的省份。

       值得注意的是，雙信封招標(biāo)、量?jī)r(jià)掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)配送責(zé)任、省采購(gòu)服務(wù)中心代替醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行采購(gòu)、國(guó)庫(kù)統(tǒng)一結(jié)算等諸多創(chuàng)新點(diǎn)和亮點(diǎn)均出于安徽，這一模式也被稱(chēng)之為“安徽基藥采購(gòu)模式”，并在之后被多地效仿。

       只是，關(guān)于價(jià)格與質(zhì)量的爭(zhēng)議，始終是安徽模式中繞不開(kāi)的話題。在第一輪的基藥集采中，安徽共選出了867個(gè)品規(guī)的國(guó)家基本藥物成為中標(biāo)藥品，據(jù)安徽省衛(wèi)生廳公開(kāi)數(shù)據(jù)，平均藥價(jià)降幅為47.22%。但在藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)方面的欠缺，使得安徽模式在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間里也備受爭(zhēng)議。

       當(dāng)然，安徽也很快的進(jìn)行了改建。2012年，安徽啟動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院藥品全省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)，并采取了“統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一平臺(tái)、量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一、全程監(jiān)督”的招標(biāo)采購(gòu)辦法。較上一輪有差異的是，此輪集采強(qiáng)調(diào)量?jī)r(jià)掛鉤，并且在保證藥品質(zhì)量的前提下，從“唯取低價(jià)”向“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”轉(zhuǎn)變。

       除了安徽的實(shí)踐過(guò)程，在以省級(jí)為單位的各地集采探索中，區(qū)別于傳統(tǒng)模式的藥交所等創(chuàng)新招采模式也應(yīng)運(yùn)而生。

       2010年3月31日，從事藥品、醫(yī)療器械及其他相關(guān)醫(yī)用產(chǎn)品綜合性電子交易的重慶藥交所正式成立，并設(shè)定了“平抑藥品價(jià)格、規(guī)范流通秩序、保障藥品供應(yīng)、減少行業(yè)腐敗和優(yōu)化資源配”五大職能。

       三年后，廣東省藥品交易中心正式成立并成為廣東省唯一獨(dú)立的第三方藥品電子交易平臺(tái)，提供“在線交易、在線競(jìng)價(jià)、在線支付、在線融資、在線監(jiān)管”的“五個(gè)在線”特色服務(wù)。在成立五周年之際的某次公開(kāi)會(huì)議中，廣東省藥品交易中心透露，中心累計(jì)交易總金額已突破4420億元，交易會(huì)員超過(guò)2萬(wàn)家，交易規(guī)模居全國(guó)第一。

       但藥交所模式在實(shí)施過(guò)程中也在不斷暴露出問(wèn)題，例如不一定能保證“帶量采購(gòu)”的實(shí)質(zhì)落地、難以阻絕藥品回扣等，藥交所高額會(huì)員費(fèi)也受到越來(lái)越多的爭(zhēng)議。

       2015年則是藥品集采發(fā)展的一個(gè)里程碑式時(shí)期，兩個(gè)來(lái)自上層的重磅文件的發(fā)布透露出中國(guó)藥品集中采購(gòu)進(jìn)入新階段的信號(hào)。2月28日《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（7號(hào)文）和6月19日《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（70號(hào)文）的發(fā)布，我國(guó)的藥品集中采購(gòu)進(jìn)入一個(gè)成熟階段。

       7號(hào)文要求“地方結(jié)合實(shí)際探索創(chuàng)新，進(jìn)一步提高醫(yī)院在藥品采購(gòu)中的參與度”。在此政策引導(dǎo)下，藥品招標(biāo)采購(gòu)出現(xiàn)異地聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)的新趨勢(shì)，上海、深圳等地也率先試水，開(kāi)始嘗試GPO采購(gòu)模式，通過(guò)指定或遴選的方式選擇出當(dāng)?shù)氐乃幤芳瘓F(tuán)采購(gòu)組織。

       2015年，上海市率先提出試行GPO采購(gòu)，并于2016年2月啟動(dòng)試點(diǎn)，由上海6個(gè)區(qū)所屬的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建“采購(gòu)聯(lián)盟”，并委托上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心作為非營(yíng)利性第三方組織，提供集團(tuán)采購(gòu)、供應(yīng)鏈改造與物流管理等服務(wù)。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，在上海完成的第一輪五批次GPO 采購(gòu)后，第一輪的藥價(jià)總體降幅達(dá)約15％。

       2016年8月，深圳市GPO采購(gòu)也正式啟動(dòng)，不同于上海，深圳GPO允許藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)參與流通環(huán)節(jié)，并且設(shè)立了采購(gòu)指標(biāo)：在試點(diǎn)期內(nèi)，集中采購(gòu)的藥品總費(fèi)用，比2015年廣東省藥品電子交易平臺(tái)上采購(gòu)?fù)葦?shù)量品規(guī)的藥品總費(fèi)用下降30%以上；2017年全市公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入藥占比下降至27%以?xún)?nèi)。

       雖然GPO模式從實(shí)踐結(jié)果來(lái)看確實(shí)達(dá)到節(jié)省采購(gòu)成本的目的，但很快被相關(guān)部門(mén)認(rèn)定為涉嫌壟斷，要求整改。在深圳GPO反壟斷調(diào)查結(jié)果公布不久后，2017年5月，國(guó)家工商總局也開(kāi)始對(duì)上海GPO相關(guān)經(jīng)營(yíng)者—上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會(huì)、上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心涉嫌壟斷行為進(jìn)行立案調(diào)查。

       此外，集采模式探索中不得不提的是跨區(qū)域聯(lián)盟采購(gòu)，自2015年國(guó)家明確鼓勵(lì)省際跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)以來(lái)，全國(guó)已涌現(xiàn)多個(gè)藥品耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)聯(lián)盟，如三明聯(lián)盟、京津冀藥品耗材采購(gòu)聯(lián)盟、華東四省一市聯(lián)盟、西部聯(lián)盟。這些聯(lián)盟已經(jīng)覆蓋我國(guó)過(guò)半省份，且在持續(xù)擴(kuò)容。

       其中三明聯(lián)盟區(qū)別于其他聯(lián)盟，它是以縣市為單位組成的，目前成員涵蓋邊疆的新疆石河子、云南昭通，到東部沿海的浙江寧波、廣東珠海都是其成員，覆蓋縣市五十余個(gè)。“三明聯(lián)盟”的目標(biāo)很明確，要聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)藥品耗材。聯(lián)盟地域的擴(kuò)容，意味著其面對(duì)的藥品耗材市場(chǎng)進(jìn)一步擴(kuò)大，有了更大的談判籌碼，企業(yè)要面對(duì)的仍然是價(jià)格和市場(chǎng)的取舍。

       但從目前的發(fā)展來(lái)看，有評(píng)論認(rèn)為三明聯(lián)盟組織較為松散，真正實(shí)施價(jià)格聯(lián)動(dòng)的并不多見(jiàn)，特別是一些發(fā)達(dá)城市與三明結(jié)盟象征意義大于實(shí)際意義。

       京津冀聯(lián)盟近期也有擴(kuò)容之勢(shì)。

       2018年5月，京津冀三地衛(wèi)計(jì)委宣布，第一批醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)共涉及179家企業(yè)申報(bào)的32357條產(chǎn)品。執(zhí)行聯(lián)合采購(gòu)結(jié)果后每年可為三地公立醫(yī)院節(jié)約耗材采購(gòu)費(fèi)用超過(guò)8億元，整體降幅達(dá)到15%。

       去年10月，在濟(jì)南舉行的“2018京津冀魯遼衛(wèi)生健康協(xié)同發(fā)展峰會(huì)”上，京津冀和山東、遼寧等五省市衛(wèi)計(jì)委共簽環(huán)渤海衛(wèi)生健康協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議，其中一項(xiàng)重點(diǎn)就是促進(jìn)五地藥品耗材采購(gòu)聯(lián)合體對(duì)接，實(shí)現(xiàn)價(jià)格等信息共享。此后，山東省發(fā)布通知稱(chēng)高值耗材掛網(wǎng)價(jià)參考京津冀的價(jià)格。據(jù)信，山東和遼寧也很可能加入這一聯(lián)盟。

       目前，全國(guó)范圍內(nèi)已經(jīng)形成了多樣化、碎片化的采購(gòu)環(huán)境，除了跨區(qū)域聯(lián)盟采購(gòu)，GPO采購(gòu)、各省的省級(jí)采購(gòu)都是不可小覷的模式，未來(lái)對(duì)醫(yī)保局來(lái)說(shuō)，擠壓水分、騰籠換鳥(niǎo)、戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)已成為鮮明的目標(biāo)，采購(gòu)方式的變化也強(qiáng)調(diào)了市場(chǎng)準(zhǔn)入的重要性，不論是藥企、還是各種招標(biāo)模式，都需要在變化中做出合適合理的抉擇。

       博弈

       藥品集中采購(gòu)到底應(yīng)該由行政力量主導(dǎo)，還是由市場(chǎng)力量主導(dǎo)，一直以來(lái)都是一個(gè)極具爭(zhēng)議性的議題。

       問(wèn)題的核心在于，行政力量不放心把藥品采購(gòu)?fù)耆唤o市場(chǎng)，至少在當(dāng)前的市場(chǎng)機(jī)制下，行政力量認(rèn)為權(quán)利濫用、腐敗滋生的問(wèn)題通過(guò)市場(chǎng)得到有效解決的看可行性不高；而市場(chǎng)力量則不同意由行政力量對(duì)藥品定價(jià)、采購(gòu)流通的直接干預(yù)，認(rèn)為會(huì)出現(xiàn)“一管就死”的極端狀態(tài)。

       縱觀26年藥品集采的歷史，行政力量與市場(chǎng)力量的博弈也一直緊伴而行。只是，在這場(chǎng)歷時(shí)長(zhǎng)久的博弈中，總的來(lái)看，占上風(fēng)的似乎仍然是行政力量。

       歷史上也有過(guò)由市場(chǎng)主導(dǎo)的藥品集采案例。曾經(jīng)在海南起家，最終壟斷全國(guó)70%以上藥品集中采購(gòu)市場(chǎng)和90%以上網(wǎng)上采購(gòu)的海虹控股便是一個(gè)鮮明的例子。

       海南或許是國(guó)內(nèi)最早將藥品公開(kāi)招標(biāo)集中采購(gòu)放到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的省份，并且在當(dāng)年被視為藥品集中采購(gòu)嘗試的“先進(jìn)”。值得注意的是，當(dāng)年的海南衛(wèi)生廳作為藥品集中采購(gòu)的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)牽頭并推動(dòng)試點(diǎn)工作，但其堅(jiān)持的一項(xiàng)原則，是不參與、不干預(yù)招標(biāo)具體工作，也不從招標(biāo)中獲取任何經(jīng)濟(jì)利益。承擔(dān)具體工作的，是相對(duì)獨(dú)立的第三方中介組織。

       這個(gè)中介組織，就是后來(lái)為行業(yè)所熟知的海虹。

       地方對(duì)于集中采購(gòu)的支持力度無(wú)疑是確定的。“誰(shuí)要是阻攔這項(xiàng)改革，一經(jīng)查實(shí)就要下臺(tái)。”海南省衛(wèi)生廳和監(jiān)察廳明確表示，藥品公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)是黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要部署，其目的就是要把藥品價(jià)格降下來(lái)，讓老百姓看得起病。誰(shuí)要是阻攔這項(xiàng)改革，一經(jīng)查實(shí)就要下臺(tái)。

       拋除海虹復(fù)雜的股東背景以及紛紛擾擾的爭(zhēng)議不談，就藥品招標(biāo)采購(gòu)來(lái)說(shuō)，海虹實(shí)際上是利用電子商務(wù)搭建了一個(gè)藥品招投標(biāo)平臺(tái)，而從海南起，全國(guó)大部分的藥品招投標(biāo)均經(jīng)過(guò)海虹的平臺(tái)集中競(jìng)價(jià)，方能最終進(jìn)入醫(yī)院。公開(kāi)信息顯示，海虹一度在海南、北京、廣東、重慶、河南、福建等27個(gè)省市建立起了27家省級(jí)交易中心。

       2000年11月29日，人民日?qǐng)?bào)發(fā)表的一篇評(píng)論文章這樣寫(xiě)道：要使藥價(jià)回落到正常的水平，必須建立一個(gè)有效的運(yùn)行和監(jiān)督機(jī)制，而藥品集中招標(biāo)采購(gòu)正是這樣一種好的形式。海南省實(shí)行網(wǎng)上藥品公開(kāi)招標(biāo)集中采購(gòu)，不僅可以減少流通環(huán)節(jié)，降低交易成本，而且是采購(gòu)行為在一個(gè)操作平臺(tái)下進(jìn)行，變“黑箱操作”為陽(yáng)光下的交易，從而限度地杜絕不正之風(fēng)的滋生和蔓延。

       按照市場(chǎng)機(jī)制，海虹作為第三方中介機(jī)構(gòu)，提供服務(wù)的同時(shí)收取服務(wù)費(fèi)，這是一個(gè)正常的路徑。一位曾深度參與海虹招投標(biāo)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的人士向《醫(yī)藥界》·E藥經(jīng)理人表示，實(shí)際上在當(dāng)時(shí)來(lái)說(shuō)，海虹收取的中介費(fèi)用并不高，在1.5%左右，也即1000億的招投標(biāo)規(guī)模，海虹收取1.5億元。

       只是，在實(shí)際的操作中，各類(lèi)名目繁多的費(fèi)用，例如評(píng)審費(fèi)、履約保證金、投標(biāo)保證金、進(jìn)門(mén)費(fèi)、管理費(fèi)、入圍費(fèi)、專(zhuān)家評(píng)審費(fèi)、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、藥品質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)、會(huì)務(wù)費(fèi)等，都使得海虹作為一家中介機(jī)構(gòu)飽受爭(zhēng)議，也因此有官員曾表示：各地經(jīng)常提到藥品通過(guò)招投標(biāo)降低了多少億元，但實(shí)際上好處都被中介機(jī)構(gòu)拿走了。

       多年之后，這位曾經(jīng)深度參與海虹招投標(biāo)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的人士也坦承當(dāng)時(shí)海虹確實(shí)存在問(wèn)題，例如海虹不會(huì)讓一個(gè)地區(qū)經(jīng)理在一個(gè)地方工作三年以上，工作一定時(shí)間后一定會(huì)進(jìn)行調(diào)動(dòng)，就是因?yàn)橐坏┰谀硞€(gè)地方待得長(zhǎng)了，很難避免權(quán)利尋租的現(xiàn)象出現(xiàn)。

       而也正是因?yàn)橐幌盗袉?wèn)題解決不了，海虹最終還是在歷史舞臺(tái)上退局。取而代之的，還是以政府強(qiáng)權(quán)意志為代表的行政力量。

       事實(shí)上，即便是在海虹大行其道的當(dāng)時(shí)，國(guó)家也并未停止在藥品集中采購(gòu)領(lǐng)域的探索，例如2009年由時(shí)任安徽省委常委、常務(wù)副省長(zhǎng)、黨組副書(shū)記孫志剛主導(dǎo)的安徽醫(yī)改。

       2009年，中央《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》文件下發(fā)，孫志剛也開(kāi)始兼任安徽省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，主抓安徽醫(yī)改。孫志剛主要做了幾件事：第一，2009年在基層最早推行基本藥物制度，實(shí)施基本藥物零差率制度，所有基本藥物按進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售；第二，基本藥物和補(bǔ)充藥品由安徽省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送；第三，在嚴(yán)格核定人員編制的前提下，實(shí)施基層收支兩條線制度。

       與此同時(shí)，安徽醫(yī)改在基藥制度的集采方面，還開(kāi)創(chuàng)性的采用了“雙信封”制度。很快，這種模式開(kāi)始在全國(guó)范圍推廣開(kāi)來(lái)，不同的地方根據(jù)自己的情況加以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，例如具體評(píng)標(biāo)的辦法會(huì)有差異，但雙信封的基本模式，仍然沿用至今。只是，這種模式也開(kāi)始被市場(chǎng)力量所挑戰(zhàn)，認(rèn)為其“唯低價(jià)是取”。并且現(xiàn)實(shí)的一點(diǎn)考量是，這種模式在安徽或許實(shí)現(xiàn)問(wèn)題不大，但真正的唯低價(jià)是取或單一中標(biāo)原則，在北京、上海這類(lèi)的大城市推廣實(shí)際上有很大的難度，畢竟，由于經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的差別，患者的用藥習(xí)慣也有相當(dāng)大的不同。

       也正因此，北京曾經(jīng)采取過(guò)一種制度，不僅讓價(jià)中標(biāo)，也會(huì)同時(shí)招采綜合評(píng)分的，以及綜合評(píng)分次高的產(chǎn)品。

       行政力量與市場(chǎng)力量博弈的另一個(gè)典型是在2004年。

       當(dāng)年3月底，全國(guó)13家國(guó)家級(jí)及省市醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)的會(huì)長(zhǎng)、秘書(shū)長(zhǎng)齊聚杭州，研討藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作，并于事后聯(lián)名起草了一份《關(guān)于請(qǐng)求終止藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作的建議》，列數(shù)了藥品招標(biāo)機(jī)制的“五大弊端”。這份文件最終被聯(lián)名上書(shū)至國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司，呼吁“調(diào)整藥品招標(biāo)代理費(fèi)政策”。當(dāng)年4月6日，這13家行業(yè)協(xié)會(huì)再一次聯(lián)名上書(shū)，而對(duì)象則換成了國(guó)務(wù)院，行業(yè)直接請(qǐng)求國(guó)家有關(guān)部門(mén)終止“藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法”。

       事實(shí)上，以行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)名上書(shū)至國(guó)務(wù)院直接要求取消一項(xiàng)在當(dāng)時(shí)已經(jīng)推廣超過(guò)十年的政策，這種情形在中國(guó)的歷史上并不常見(jiàn)。而其背后是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)已經(jīng)深陷困境的難解之舉。

       從初衷來(lái)講，國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門(mén)制定藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，一是希望通過(guò)該制度，以競(jìng)價(jià)方式解決“藥品價(jià)格過(guò)高”的問(wèn)題，二是希望通過(guò)公開(kāi)的招標(biāo)程序，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品采購(gòu)過(guò)程的陽(yáng)光化，以糾正藥品采購(gòu)中的不正之風(fēng)。

       只是，政策目標(biāo)與手段的不匹配，導(dǎo)致本來(lái)好的初衷沒(méi)能順利實(shí)現(xiàn)。關(guān)鍵的問(wèn)題在于藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益應(yīng)該如何平衡。

       傳統(tǒng)的醫(yī)藥衛(wèi)生制度背景之下，藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間所形成的，實(shí)際上是一張牢固的“利益同盟”。尤其是在15%的藥品加成未曾取消的年代，高回扣和高價(jià)格，成為生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同選擇。在同樣加價(jià)比例的基礎(chǔ)上，自然越是高價(jià)藥留給醫(yī)院的加價(jià)空間就越大，而“以藥養(yǎng)醫(yī)”幾乎就成為了一個(gè)必然現(xiàn)象。

       而這一問(wèn)題的消解之法，行政力量和市場(chǎng)力量都各執(zhí)一詞。

       前哨

       2014年，有媒體報(bào)道，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委擬定的《公立醫(yī)院藥品采購(gòu)辦法》征求意見(jiàn)稿已成型，提出對(duì)公立醫(yī)院可以直接委托或組成聯(lián)合體委托藥品供應(yīng)商，按醫(yī)院制定的藥品清單打包采購(gòu)；鼓勵(lì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)向原研（專(zhuān)利）藥進(jìn)行議價(jià)，即地方醫(yī)保與過(guò)專(zhuān)利期的藥談判議價(jià)，而專(zhuān)利藥進(jìn)口時(shí)采取國(guó)家議價(jià)等等，并允許實(shí)施總額預(yù)付等支付制度改革的醫(yī)院自主采購(gòu)藥品。

       當(dāng)時(shí)業(yè)界有人解讀，多年以來(lái)的公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策開(kāi)始改變，鐘擺已偏向了市場(chǎng)一方。

       然而，也就是在同年，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的前哨吹響了。2014年的上海帶量采購(gòu)，被部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為是4+7的前哨。雖然彼時(shí)國(guó)家醫(yī)保局還未成立，但上海的帶量采購(gòu)由醫(yī)保部門(mén)主導(dǎo)，模式也與4+7相類(lèi)似，而4+7聯(lián)采辦設(shè)在上海，由上海藥事所承擔(dān)其日常工作，也證明了國(guó)家醫(yī)保局對(duì)這一“前哨”的認(rèn)可。

       至于鐘擺擺向何方，爭(zhēng)論仍在。

       “（政府部門(mén)）不是定這個(gè)價(jià)格，只是組織這場(chǎng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的活動(dòng)，具體的價(jià)格是由投標(biāo)企業(yè)自動(dòng)形成的。”上海市醫(yī)療保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處（醫(yī)療保險(xiǎn)支付處）副處長(zhǎng)龔波在去年12月8日由中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主辦的“衛(wèi)生政策上海圓桌會(huì)議”上表示，價(jià)格是不是在市場(chǎng)機(jī)制下形成的，這才是關(guān)鍵。

       上海從2010年起率先在全國(guó)實(shí)行由醫(yī)保部門(mén)牽頭的藥品招標(biāo)采購(gòu)工作，并從2014年開(kāi)始進(jìn)行帶量采購(gòu)的工作試點(diǎn)。最初，在帶量采購(gòu)施行之前，上海市就征求了企業(yè)意見(jiàn)，反饋以負(fù)面為主。

       2013年8月1日，上海市招標(biāo)辦邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)人士參加了《關(guān)于本市醫(yī)保藥品試行“帶量采購(gòu)”的實(shí)施方案》研討會(huì)，就新辦法草案交換意見(jiàn)。當(dāng)時(shí)一家權(quán)威媒體這樣描述了這場(chǎng)會(huì)議：現(xiàn)場(chǎng)氣氛并不輕松，企業(yè)紛紛提出反對(duì)意見(jiàn)。

       而當(dāng)時(shí)的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于原研藥和仿制藥的不同招標(biāo)方法。按照研討會(huì)上公布的方案，采購(gòu)品種分為原研藥和仿制藥兩種。具體的細(xì)則較為繁瑣，但就結(jié)果而言：原研藥在招標(biāo)中相對(duì)具有優(yōu)勢(shì)，而仿制藥則面臨激烈競(jìng)爭(zhēng)。

       原本預(yù)計(jì)于2013年底執(zhí)行的第一批帶量采購(gòu)，擱淺一年后，更改規(guī)則，于2014年底啟動(dòng)。

       此前全國(guó)眾多省份雖在采購(gòu)實(shí)施方案中提及“量?jī)r(jià)掛鉤”或“帶量采購(gòu)”，但并未明確采購(gòu)數(shù)量、未真正采取措施落實(shí)帶量采購(gòu)。上海市在帶量采購(gòu)試點(diǎn)的招標(biāo)文件中公布采購(gòu)數(shù)量（原則上不超過(guò)上一年使用量），生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)預(yù)期交易量投標(biāo)，實(shí)現(xiàn)量?jī)r(jià)掛鉤。而在第三次帶量采購(gòu)中，上海市更是引入了一致性評(píng)價(jià)作為標(biāo)準(zhǔn)。

       實(shí)際上，這已經(jīng)有了今日“4+7”的雛形。

       上海三批帶量采購(gòu)一共有 27 個(gè)藥品品種被納入。第一、二批納入的品種多為國(guó)產(chǎn)仿制藥占據(jù)絕大部分市場(chǎng)份額的品種，除馬來(lái)酸伊那普利片和頭孢呋新酯片原研藥占據(jù)不到 10%的份額外，其余品種均為國(guó)產(chǎn)藥占據(jù)全部的市場(chǎng)份額。而第三批納入的品種，多為原研藥占據(jù)主要市場(chǎng)份額的藥品。

       從上海帶量采購(gòu)的3批次情況看，中標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為：在保障質(zhì)量和供應(yīng)的前提下，價(jià)低者獲勝。而并不是唯低價(jià)者是取。帶量采購(gòu)并不只是簡(jiǎn)單的唯價(jià)格論，價(jià)格是招標(biāo)過(guò)程中最后考慮的因素。有很多報(bào)價(jià)低的企業(yè)，因?yàn)榫C合質(zhì)量評(píng)審不過(guò)關(guān)而沒(méi)有中標(biāo)。以第二批帶量采購(gòu)的品種尼美舒利口服常釋劑型為例，該品種共有6 家企業(yè)投標(biāo)，報(bào)價(jià)的3家企業(yè)均因質(zhì)量評(píng)審不過(guò)關(guān)而未中標(biāo)，反倒是報(bào)價(jià)第四低的湖北舒邦藥業(yè)中標(biāo)。

       然而上海的帶量采購(gòu)也具爭(zhēng)議。“帶量采購(gòu)的規(guī)則是不區(qū)分質(zhì)量層次，報(bào)價(jià)者中標(biāo)，次低者候選中標(biāo)。但這忽視了藥品質(zhì)量的差異以及不同患者對(duì)于不同價(jià)格層次藥品的需求，對(duì)醫(yī)院在臨床需求上造成了一些困擾。”當(dāng)時(shí)一位醫(yī)院負(fù)責(zé)人接受媒體采訪時(shí)說(shuō)。

       從上海市樣本醫(yī)院的數(shù)據(jù)來(lái)看，前兩批帶量采購(gòu)中標(biāo)企業(yè)的市場(chǎng)份額均有明顯變化，中標(biāo)企業(yè)最后會(huì)占據(jù)全部的市場(chǎng)份額。

       相對(duì)于前兩批帶量采購(gòu)對(duì)未中標(biāo)企業(yè)藥品的嚴(yán)格限制，第三批帶量采購(gòu)對(duì)未中標(biāo)企業(yè)相關(guān)品種限制有所放寬。第三批帶量采購(gòu)僅承諾中標(biāo)企業(yè)50%的市場(chǎng)份額，而未中標(biāo)品種并不需要降價(jià)到帶量采購(gòu)中標(biāo)價(jià)，就可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售，也有機(jī)會(huì)搶占剩下50%的份額。在第三批公示的21個(gè)品規(guī)中，跨國(guó)藥企在仿制藥方面的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)中基本全線潰敗，除山德士的富馬酸比索洛爾片及辛伐他汀片中標(biāo)外，其余全為國(guó)產(chǎn)仿制藥中標(biāo)，國(guó)產(chǎn)仿制藥已準(zhǔn)備好全面搶占市場(chǎng)。

       落地

       在4+7真正到來(lái)時(shí)，國(guó)產(chǎn)仿制藥全面搶占市場(chǎng)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)同時(shí)來(lái)到。

       2018年7月，國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林赴上海考察帶量采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)，正式表態(tài)要通過(guò)帶量采購(gòu)?fù)苿?dòng)藥品價(jià)格下降。網(wǎng)傳方案流出后市場(chǎng)爭(zhēng)議頗大，此后又幾經(jīng)周折，甚至一度傳出取消之聲。最終，試點(diǎn)方案經(jīng)由中央全面深化改革委員會(huì)審議拍板。

       在國(guó)家醫(yī)保局的密集會(huì)議和調(diào)研之后，2018年11月15日，《4+7城市藥品集中采購(gòu)文件》在上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)正式公布。采購(gòu)目錄共31個(gè)品種，多為慢病用藥和常見(jiàn)用藥。組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)的范圍包括了4個(gè)直轄市—北京、天津、上海、重慶和7個(gè)副省級(jí)城市—沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安共11個(gè)城市，因此簡(jiǎn)稱(chēng)為“4+7”。

       而現(xiàn)在，這一輪4+7集采的成績(jī)已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)。2019年4月16日，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)陳金甫在會(huì)上透露：截至2019年4月14日24時(shí)，25個(gè)中選品種在11個(gè)試點(diǎn)地區(qū)采購(gòu)總量達(dá)到了4.38億片支，總金額達(dá)5.33億，已完成約定采購(gòu)總量的27.31%，

       此次帶量采購(gòu)從通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)的仿制藥對(duì)應(yīng)的通用名藥品中篩選試點(diǎn)品種，國(guó)家組織開(kāi)展藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，以此降低藥價(jià)，減少企業(yè)交易成本，引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范用藥，重點(diǎn)在于控制醫(yī)保費(fèi)用。除去上海等城市小范圍的集采試點(diǎn)，這次集采與以往的藥品招標(biāo)采購(gòu)模式顯著不同。此前省級(jí)藥品招標(biāo)模式由衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)，招標(biāo)過(guò)程只談價(jià)格，缺乏用量保證，中標(biāo)藥品經(jīng)過(guò)藥企自有銷(xiāo)售隊(duì)伍或其代理商進(jìn)行銷(xiāo)售，進(jìn)入醫(yī)院時(shí)再由醫(yī)院設(shè)置各項(xiàng)準(zhǔn)入門(mén)檻，藥品回扣、“二次議價(jià)”等問(wèn)題屢禁不止。

       帶量采購(gòu)的主導(dǎo)部門(mén)由衛(wèi)生部門(mén)轉(zhuǎn)為國(guó)家醫(yī)保局，招標(biāo)中明確約定采購(gòu)數(shù)量，招標(biāo)價(jià)就是最終醫(yī)院采購(gòu)價(jià)，中標(biāo)企業(yè)還可直接與代表醫(yī)院的招標(biāo)辦簽署購(gòu)銷(xiāo)合同，并從醫(yī)院獲得醫(yī)保資金30%的預(yù)付款。

       12月6日，4+7正式開(kāi)標(biāo)。31個(gè)品種中，有25個(gè)擬中選，成功率為81%。成都倍特的富馬酸替諾福韋二吡呋酯片降幅，為96.14%，其次為正大天晴的恩替卡韋分散片，降幅達(dá)95.62%，25個(gè)品種平均降幅52%。藥企擔(dān)心的大幅降價(jià)最終還是發(fā)生了。

       此輪帶量采購(gòu)被視為醫(yī)改的新動(dòng)作，決策層對(duì)降藥價(jià)的決心已定。

       開(kāi)標(biāo)后次日，國(guó)務(wù)院副總理、國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)孫春蘭在國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作部署會(huì)表態(tài)，藥品集中采購(gòu)是深化醫(yī)改、解決看病難看病貴問(wèn)題的重大舉措。要穩(wěn)妥推進(jìn)試點(diǎn)工作，探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制，做好保證使用、確保質(zhì)量、穩(wěn)定供應(yīng)、及時(shí)回款等工作。同時(shí)強(qiáng)調(diào)藥品改革涉及生產(chǎn)流通使用多方利益調(diào)整，試點(diǎn)地區(qū)和相關(guān)部門(mén)要以試點(diǎn)工作的平穩(wěn)有序推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。

       而國(guó)家組織藥品集采，涉及到不少?lài)?guó)家部委，新成立的國(guó)家醫(yī)保局要主導(dǎo)這場(chǎng)改革，仍需要其他部委的配合才能順利執(zhí)行。

       此前帶量采購(gòu)新政從醞釀之初到正式開(kāi)標(biāo)數(shù)月之久，作為醫(yī)院主管部門(mén)的衛(wèi)健委始終未就此事公開(kāi)發(fā)聲，其與新政主推部門(mén)國(guó)家醫(yī)保局的關(guān)系也十分微妙。

       國(guó)家藥監(jiān)局在2018年底發(fā)布《國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于加強(qiáng)藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)期間藥品監(jiān)管工作的通知》，要求各省級(jí)藥品監(jiān)管部門(mén)加大對(duì)中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)檢查力度，對(duì)行政區(qū)域內(nèi)中標(biāo)藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)開(kāi)展全品種覆蓋抽檢。要求各市縣負(fù)責(zé)藥品監(jiān)管的部門(mén)對(duì)流通和使用環(huán)節(jié)可能存在問(wèn)題的產(chǎn)品要及時(shí)組織抽檢，加強(qiáng)對(duì)中標(biāo)藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)力度。隨后，各地方的配套文件也做了相關(guān)部署。

       1月17日國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉辦的國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作吹風(fēng)會(huì)上，衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)張宗久代表部門(mén)首度發(fā)聲。他在會(huì)上談到，帶量采購(gòu)新政推進(jìn)關(guān)鍵是要各部門(mén)形成政策合力，既要降低藥品價(jià)格，也要讓患者用得上，同時(shí)也要讓醫(yī)務(wù)人員因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制變化受到鼓舞。對(duì)于衛(wèi)生健康部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何確保中選藥品使用，張宗久表態(tài)不能以費(fèi)用控制、藥占比和醫(yī)療機(jī)構(gòu)品規(guī)數(shù)量等要求影響中選藥品的合理使用與保障供應(yīng)，將中選藥品納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，嚴(yán)格落實(shí)按通用名開(kāi)具處方要求，確保在同等條件下優(yōu)先選擇用中選藥品。

       作為中央的決策，在4+7落地之前，各部門(mén)各城市都紛紛響應(yīng)，發(fā)布了配套文件。

       保證中選品種順利入院并合理使用是決定“4+7”帶量采購(gòu)能否順利實(shí)施的關(guān)鍵，多個(gè)省市明確要優(yōu)先采購(gòu)、使用中選品種，不得以費(fèi)用總控、“藥占比”等為由影響中選藥品的供應(yīng)與使用。

       此外，上海明確對(duì)處方用量下降明顯的醫(yī)生，加強(qiáng)醫(yī)師約談；北京鼓勵(lì)非公立醫(yī)院使用中選品種，將根據(jù)試點(diǎn)期間藥品使用情況總結(jié)評(píng)估是否試點(diǎn)延續(xù)和擴(kuò)大用量可能，此外北京是首個(gè)專(zhuān)門(mén)發(fā)布文件對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何使用中選藥品進(jìn)行規(guī)定的試點(diǎn)城市；上海、北京、天津、沈陽(yáng)、大連、西安在對(duì)不按要求采購(gòu)、使用中選品種的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的懲罰力度較大；深圳將中選品種與GPO聯(lián)動(dòng)。

       除廈門(mén)、西安、廣州未在文件中說(shuō)明外，其他8個(gè)城市市均對(duì)未中選品種提出梯度降價(jià)的要求，在完成對(duì)中選品種的采購(gòu)量后，可選用質(zhì)量、療效有保證且價(jià)格適宜的非中選品種。天津?qū)ξ丛谡{(diào)整周期內(nèi)完成降價(jià)申請(qǐng)的品種不予認(rèn)定支付標(biāo)準(zhǔn)，北京在上?；A(chǔ)上還要求與全國(guó)價(jià)作比較，深圳也在上?；A(chǔ)上嵌入GPO談判。天津、沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、西安、重慶、廣州統(tǒng)一醫(yī)保支付價(jià)，以中選價(jià)為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，同一通用名下的原研藥、參比制劑、一致性評(píng)價(jià)品種相同支付標(biāo)準(zhǔn)。

       集中招標(biāo)采購(gòu)制度產(chǎn)生的壓力已經(jīng)使藥企和醫(yī)院的“利益同盟”產(chǎn)生了“裂縫”。在強(qiáng)大的社會(huì)輿論和醫(yī)藥監(jiān)管部門(mén)的壓力下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出了選擇：利用在招標(biāo)采購(gòu)中的主導(dǎo)地位打壓藥品的購(gòu)買(mǎi)價(jià)格，限度地截留由此獲得的好處。藥品生產(chǎn)企業(yè)則完全處于被動(dòng)地位，除了仍然要承擔(dān)各種公關(guān)費(fèi)用和回扣外，還要支付投標(biāo)的各種成本，同時(shí)只能接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出的低價(jià)，藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤(rùn)空間日漸萎縮。

       在未來(lái)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)擴(kuò)大的情況下，這種“利益同盟”的裂縫只會(huì)越來(lái)越大，而藥企和醫(yī)院的選擇也會(huì)越來(lái)越困難。而行政力量與市場(chǎng)力量究竟該以何種角色、何種力量存在于藥品的流通中、采購(gòu)，這個(gè)爭(zhēng)論仍將在行業(yè)內(nèi)持續(xù)。

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