像中國(guó)任何城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一樣，天津經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)翠亨社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門臉很小，只有一層樓。外面的開間是診室，里面有三間屋子。兩個(gè)用來宣傳的巨大的充氣易拉寶擺在中間，使得100來平方米的空間顯得又空曠又局促。

       也像中國(guó)絕大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一樣，這里沒有太多病人，只有一名五十來歲的醫(yī)生在值班。在半天的時(shí)間里，只有一位大爺過來測(cè)血壓，有一搭沒一搭地和值班醫(yī)生聊著天。這種情景，和中國(guó)大醫(yī)院的人滿為患天差地別。

       這位五十多歲的醫(yī)生，前半生其實(shí)是在熙熙攘攘、每天都忙得抬不起頭的三甲醫(yī)院度過，而且早在2006年，他就已經(jīng)是消化科的主任醫(yī)師。2010年之前，他絕對(duì)不會(huì)想到自己會(huì)放棄三甲醫(yī)院，來到一個(gè)醫(yī)學(xué)生涯沒有上升渠道的平臺(tái)。但2010年，他所在的天津泰達(dá)醫(yī)院開始大刀闊斧的“全員去編制”的改革，為了保留編制，他來到了這個(gè)距離泰達(dá)醫(yī)院開車僅有五分鐘的社區(qū)。

       和他作出同樣選擇的一共有85名醫(yī)生，里面不乏有一些大牌專家，如今都散落在天津經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的各個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站中。為了保留編制，他們遠(yuǎn)離之前熟悉的手術(shù)臺(tái)、學(xué)術(shù)會(huì)議和忙碌的環(huán)境，來到了狹小而寂寞的社區(qū)衛(wèi)生院。

       離開泰達(dá)醫(yī)院，對(duì)他而言不是一個(gè)美好的回憶。他用了一個(gè)詞——“被轟出來”。即使過去了快十年的時(shí)間，他仍舊充滿不解：“所有醫(yī)院都有幾種體制存在，為什么泰達(dá)醫(yī)院非得要把這85個(gè)人‘轟’出來，才能得到發(fā)展？”

       實(shí)際上，泰達(dá)并沒有讓這些骨干醫(yī)生離開，只是給了他們一個(gè)選項(xiàng)：如果沒有編制，是否會(huì)留下來。

       是他們主動(dòng)選擇的離開。之所以有被迫的感覺，是因?yàn)樗麄冊(cè)缫蚜?xí)慣了有事業(yè)編制的體制。努力了那么多年?duì)幦〉降蔫F飯碗和職稱，已經(jīng)成為他們職業(yè)安全感的重要組成部分。尤其在傳統(tǒng)觀念根生蒂固的北方，這種思維方式，時(shí)至今日仍難以改變。

       選擇留下的人，要么是對(duì)自己有把握，要么是看好企業(yè)化管理之后泰達(dá)醫(yī)院的前景。

       縱然在過往的改革中，有多方政策予以配合，但固有利益盤子太大，只動(dòng)一道小口子，還是會(huì)造成醫(yī)生們心理上的不均衡。

       時(shí)至今日，一些公立醫(yī)院的醫(yī)生，面對(duì)離開公立醫(yī)院去創(chuàng)業(yè)或加入民營(yíng)醫(yī)院的同行，依舊會(huì)評(píng)論一句：“體制內(nèi)混不下去了才會(huì)出來”。公立醫(yī)院改革，尤其是去編制，即使早被專家呼吁多年，依舊是公立醫(yī)院不敢碰的禁區(qū)。在改革呼聲深入各領(lǐng)域的過去二十年，敢“去編制”的醫(yī)院，也只有天津泰達(dá)。

       大多數(shù)醫(yī)生依然有對(duì)體制的迷戀和對(duì)市場(chǎng)的懷疑，但公立醫(yī)院改革，已經(jīng)是大勢(shì)所趨。2018年12月，國(guó)家衛(wèi)健委、發(fā)改委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》，在北京醫(yī)院等全國(guó)148家醫(yī)院里，開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)，全面推行聘用制，實(shí)行合同管理。

       隨即，各省市也紛紛下發(fā)文件開始大面積試點(diǎn)。3月20日，陜西省衛(wèi)健委的文件指出，利用一年時(shí)間在陜西省人民醫(yī)院等53家醫(yī)院建立省級(jí)試點(diǎn)；同月，河北省衛(wèi)健委《2019年全省衛(wèi)生健康工作要點(diǎn)》指出，將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到200家公立醫(yī)院；福建省確立了39個(gè)省級(jí)試點(diǎn)醫(yī)院……

       自上而下推動(dòng)的改革，更需要借鑒以往經(jīng)驗(yàn)。而泰達(dá)醫(yī)院作為全國(guó)首家編制改制的醫(yī)院，它的改革過程，它改革后的得與失，無疑可為鏡鑒。

       第一批拓荒者的到來

       在翠亨社區(qū)衛(wèi)生站工作的那位醫(yī)生，在上班的時(shí)候，偶爾會(huì)經(jīng)過此前工作過十幾年的泰達(dá)醫(yī)院。泰達(dá)是公立三級(jí)醫(yī)院，但它顛覆了人們對(duì)公立醫(yī)院“陳舊”、“臟亂”的印象。它的硬件設(shè)備完全可以媲美高端民營(yíng)醫(yī)院——整個(gè)大樓聞不到藥水味，除了大廳鋪的是大理石外，其余地面鋪的都是昂貴的手術(shù)專用地板。

       但在上個(gè)世紀(jì)八十年代，它只是鹽堿荒灘上的一個(gè)“醫(yī)務(wù)室”。

       1984年，天津經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)成立。作為一個(gè)對(duì)外開放的重要窗口，天津市政府給了開發(fā)區(qū)一個(gè)三不政策——不給、不管、不要。只要符合法律法規(guī)，開發(fā)區(qū)就可以去探索，去試驗(yàn)。正是這種開放的思維方式，為日后泰達(dá)醫(yī)院的去編制改革奠定了思想上的基礎(chǔ)。

       憑借2億元的銀行貸款，開發(fā)區(qū)在一片荒灘上發(fā)展起來了。20世紀(jì)90年代，開發(fā)區(qū)引進(jìn)了全國(guó)的第一家外商獨(dú)資企業(yè)——摩托羅拉。隨后，一百多家世界500強(qiáng)企業(yè)逐步在開發(fā)區(qū)落地。在全國(guó)的開發(fā)區(qū)評(píng)比中，天津經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)連續(xù)17年綜合指標(biāo)排名第一。鼎盛時(shí)期，其生產(chǎn)總值占了整個(gè)天津市的一半。

       第一批“拓荒者”隨之而來。“1991年，開發(fā)區(qū)醫(yī)院——也就是泰達(dá)醫(yī)院的前身，開始創(chuàng)建，當(dāng)時(shí)急需人才，從全國(guó)各地招了一批醫(yī)生。最吸引醫(yī)生的條件之一，就是給予事業(yè)編制，他們的待遇條件與開發(fā)區(qū)的公務(wù)員差不多。 知情人士稱，天津開發(fā)區(qū)公務(wù)員的收入高于普通市區(qū)公務(wù)員的收入，一個(gè)普通科長(zhǎng)，年薪會(huì)有二三十萬(wàn)。

       編制和待遇的優(yōu)厚，吸引了不少人才。這家在荒灘上起步的開發(fā)區(qū)醫(yī)院，從一個(gè)一級(jí)醫(yī)院，也慢慢發(fā)展為二級(jí)醫(yī)院。在編人員擴(kuò)充到了80多名。

       雙軌制運(yùn)行的一千多天

       2007年是最為特殊的一年，開發(fā)區(qū)醫(yī)院異地?cái)U(kuò)建完成，并正式更名為“泰達(dá)醫(yī)院”（天津經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的英文名稱縮寫是“TEDA"，音譯為“泰達(dá)”），同時(shí)也升級(jí)為三級(jí)醫(yī)院。

       就在這一年，泰達(dá)醫(yī)院開始按合同制招聘新員工。對(duì)此，泰達(dá)醫(yī)院副院長(zhǎng)張立群解釋，“開發(fā)區(qū)是一個(gè)新區(qū)，招商引資都是跟國(guó)外的大公司對(duì)接。當(dāng)時(shí)開發(fā)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)們的想法是，既然建了一個(gè)新的機(jī)構(gòu)，采取一種與國(guó)際接軌的新機(jī)制。”

       “還有一個(gè)現(xiàn)實(shí)的原因，這么大的醫(yī)院建完了之后，要是跟市里邊去申請(qǐng)事業(yè)編，也得有幾百個(gè)上千個(gè)事業(yè)編，申請(qǐng)起來可能比較困難。”一位知情人士透露。

       雖然沒有編制這一“金鐘罩”，但憑借薪酬待遇高于同級(jí)醫(yī)院一兩倍，以及開發(fā)區(qū)非常好的發(fā)展勢(shì)頭等優(yōu)勢(shì)，幾百名醫(yī)生被吸引到了泰達(dá)醫(yī)院。一位在這個(gè)時(shí)期選擇來泰達(dá)醫(yī)院工作的醫(yī)生直言，“一是薪水比原先醫(yī)院高，二是開發(fā)區(qū)的經(jīng)濟(jì)地位高。”

       一位老員工回憶，“原來開發(fā)區(qū)醫(yī)院沒有學(xué)科細(xì)分，外科里既有普外，又有肝膽，非常雜亂。而且醫(yī)療水平不是很好，只能處理一些常見病多發(fā)病和急診救治。擴(kuò)院那年，面向全國(guó)招學(xué)科帶頭人，就在那時(shí)候，天津市比較高端的人才都給引進(jìn)來了。”

       當(dāng)時(shí)，這些被引進(jìn)的人才全部為企業(yè)編制，采取年薪加績(jī)效考核制。“年薪制是固定的，比如，一個(gè)骨干醫(yī)生的年薪在20萬(wàn)元左右，高于天津市醫(yī)院體系的平均水平。”一位醫(yī)生提到，績(jī)效的上下波動(dòng)很大，發(fā)展得比較好的科室，比如骨科等，每個(gè)月的獎(jiǎng)金能拿到一萬(wàn)到三萬(wàn)元，但一些常規(guī)的學(xué)科績(jī)效可能就不高，低的可能每個(gè)月只有三四百元。

       這種薪酬體系，對(duì)于一些在以前公立醫(yī)院拿著極低薪酬的學(xué)科帶頭人、科室主任具有極大的吸引力。

       而建院時(shí)期的在編人員仍舊享受全額撥款事業(yè)單位待遇，其工資主要分為兩塊，一部分是由崗位工資和薪級(jí)工資構(gòu)成的基本工資，這一部分與天津市同級(jí)別的人員是一樣的；另一部分是績(jī)效工資，根據(jù)開發(fā)區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展而有所波動(dòng)，但起伏不大。據(jù)一位老職工透露，正高級(jí)別的醫(yī)生每個(gè)月的工資大概是1萬(wàn)元左右，基本工資與績(jī)效收入大概各占一半。

       雙軌制下的矛盾

       “新人新辦法，老人老辦法”，這種雙軌制試行了一段時(shí)間后，矛盾卻顯現(xiàn)出來。張立群坦言，一個(gè)單位里既有事業(yè)編，又有企業(yè)編，容易造成“一國(guó)兩制”的局面。同樣是一個(gè)科室的兩個(gè)大夫，工作性質(zhì)差不多，但有編制的比沒有編制的收入稍微高一些，就容易造成醫(yī)生一些心理上的不平衡。

       這種不平衡，一是來自于編制的身份象征。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬提到，編制是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的產(chǎn)物，本用來計(jì)劃和確定工作崗位數(shù)和員工人數(shù)，以此作為財(cái)政預(yù)算和撥款依據(jù)，后來演變成了和具體員工捆綁在一起的一個(gè)身份，有編制的職工可享受事業(yè)單位的工資、養(yǎng)老、醫(yī)療待遇，這個(gè)身份很難被剝奪，很少有單位開除有編制的職工，這就成了“鐵飯碗”。

       “進(jìn)不了編制內(nèi)，永遠(yuǎn)是‘二等公民’，背鍋的都是臨時(shí)工。”這雖然是個(gè)段子，但也體現(xiàn)了骨感的現(xiàn)實(shí)——有編制和沒編制的人員除了收入差距之外，還包括落戶口、評(píng)職稱、養(yǎng)老福利和子女上學(xué)福利等。

       而在泰達(dá)醫(yī)院，編制帶來的差距主要體現(xiàn)在退休金上。一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任透露，一個(gè)編制內(nèi)的正高級(jí)別醫(yī)生退休后，拿到的退休金有1萬(wàn)多，但同等級(jí)別沒有編制的醫(yī)生的退休金少3000元。

       針對(duì)這個(gè)問題，天津開發(fā)區(qū)管委會(huì)設(shè)置了一個(gè)專項(xiàng)撥款。據(jù)新華社《半月談》的報(bào)道指出，除在先期為泰達(dá)醫(yī)院采購(gòu)核磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備外，天津開發(fā)區(qū)管委會(huì)每年給予撥款3000多萬(wàn)元，主要用于人員社保支出。事業(yè)編改企業(yè)編人員退休養(yǎng)老金的差額，經(jīng)測(cè)算也從撥款中支出為個(gè)人補(bǔ)齊。

       但這項(xiàng)政策是否有持續(xù)性？退休金能否持續(xù)補(bǔ)到位？這是編制外醫(yī)生最關(guān)注的問題。知情人稱，開發(fā)區(qū)管委會(huì)進(jìn)行過機(jī)構(gòu)改革，制定政策的領(lǐng)導(dǎo)也換了好幾撥，且沒有下發(fā)具體的文件。“以后能不能持續(xù)，很難說。”

       全員企業(yè)編制

       時(shí)間拉到2010年，為了解決雙軌制的矛盾。泰達(dá)醫(yī)院做出了“改制”的決定——全部取消事業(yè)編制。“真正打破鐵飯碗，需要一個(gè)公平的環(huán)境。如果按‘老人老辦法，新人新辦法’繼續(xù)下去，取消事業(yè)編制的過渡期可能長(zhǎng)達(dá)二三十年。”時(shí)任院長(zhǎng)陸蕓在《半月談》采訪中提到。

       一位經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)的人稱，“全國(guó)都在推行醫(yī)改，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度也是在那時(shí)候提出來的，泰達(dá)醫(yī)院覺得適應(yīng)市場(chǎng)，走全員聘用制，打破原先吃‘大鍋飯’的分配方式，是符合改革方向，且有利于吸引人才。”

       對(duì)于管理層而言，改革的好處在于推進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)，醫(yī)院有自由的人事任免權(quán)。一位三甲醫(yī)院院長(zhǎng)提到，原來提拔一個(gè)醫(yī)務(wù)科的科長(zhǎng)，得在人社局備案。之后覺得不合格，并不能隨意任免。實(shí)行企業(yè)化管理后，醫(yī)院總?cè)藬?shù)、科室設(shè)置等全部由領(lǐng)導(dǎo)班子自己定。“為了提高醫(yī)院收益，院長(zhǎng)不會(huì)隨便招人、胡亂用人，一定選最合適的人去相應(yīng)崗位。上級(jí)部門對(duì)院長(zhǎng)每年有考評(píng)和聘期，院長(zhǎng)有權(quán)力的同時(shí)，也有壓力。這樣就形成一個(gè)良性的循環(huán)。”

       但對(duì)于在編人員來說，這一改革無疑是晴天霹靂。相關(guān)知情人士比較中肯地指出，“人家都干了一輩子了，咣一下就給取消掉，這是很難以接受的。就好比，你有一個(gè)用了很多年的手機(jī)，父母非得給你拿走。其實(shí)拿走沒關(guān)系，如果能再買一個(gè)更好的取代，而不是完全拿走后就不管了。”

       為此，經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)專門成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并依據(jù)自愿的原則制定了一個(gè)改革策略——雙向選擇。愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生，可保留事業(yè)編制；愿意留在泰達(dá)醫(yī)院的醫(yī)生，則轉(zhuǎn)為聘用制。這也就出現(xiàn)了開頭提到的，全院有85人選擇去社區(qū)，藥房主任、骨一科主任等4名骨干留了下來。

       “當(dāng)時(shí)，大家普遍覺得事業(yè)單位有保障，而泰達(dá)醫(yī)院的企業(yè)化管理與經(jīng)營(yíng)效益掛鉤，并不知道醫(yī)院前景怎樣。為了有更穩(wěn)定的收入，就選擇去了社區(qū)。”一位去了社區(qū)的醫(yī)生透露，自己原先是泰達(dá)醫(yī)院的行政人員，到了社區(qū)之后仍從事行政工作，社區(qū)的平均收入要高于原先泰達(dá)的收入。但對(duì)于專業(yè)技術(shù)人員來說，在社區(qū)的收入會(huì)比原先低。

       對(duì)于部分選擇放棄公立醫(yī)院平臺(tái)的醫(yī)生來說，去編制改革永遠(yuǎn)是一個(gè)心結(jié)。中國(guó)公立醫(yī)院大的環(huán)境并沒有改變，在一小塊試驗(yàn)田中，他們不得不無數(shù)次與沒有經(jīng)歷改制的同行們做對(duì)比。一位從江蘇應(yīng)聘過來的醫(yī)生有些懊惱，“如今自己只是個(gè)社區(qū)大夫，原先在江蘇的前同事們都已經(jīng)是科主任了。”

       “從整體的醫(yī)療體系構(gòu)建來看，這種改革措施是比較合理的。”張立群提到，一方面形成了比較完整的區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體系?；踞t(yī)療在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，疑難重癥救治在綜合醫(yī)院。另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全額撥款事業(yè)單位，泰達(dá)醫(yī)院是采取全員聘用制，兩邊有各自的工資體系，不會(huì)產(chǎn)生之前的矛盾。

       泰達(dá)模式是否具有可復(fù)制性？

       近些年，隨著公立醫(yī)院“巨無霸”式的發(fā)展，公立醫(yī)院在編人員的薪資已有明顯提高，聘用制員工的薪資優(yōu)勢(shì)很快縮小甚至被反超。一位在泰達(dá)醫(yī)院的科主任提到，其他有編制的公立醫(yī)院?jiǎn)T工的薪資在穩(wěn)步提升，相較于同等的公立醫(yī)院，自己的薪酬已經(jīng)沒有優(yōu)勢(shì)。

       針對(duì)編制改革，醫(yī)生的看法各異。在社區(qū)采訪當(dāng)天，八點(diǎn)健聞了解到，仍有泰達(dá)醫(yī)院的護(hù)士考到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。“就是為了編制，能穩(wěn)定點(diǎn)。”

       而北京某三甲醫(yī)院的一名醫(yī)生則抱有樂觀態(tài)度，認(rèn)為去編制化可能會(huì)有短痛，很多人吃不了大鍋飯了，但好處也是顯而易見。有技術(shù)、診療優(yōu)勢(shì)的醫(yī)生少了編制的捆綁，可以更自由地選擇適合自己發(fā)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和崗位，或是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，通過個(gè)人努力，得到應(yīng)有的、體現(xiàn)市場(chǎng)價(jià)值的勞動(dòng)報(bào)酬。“去編制化的浪潮早晚都會(huì)涌來，我寧愿早一點(diǎn)，這樣還有更多時(shí)間去適應(yīng)和發(fā)展。”

       在浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授顧昕看來，泰達(dá)醫(yī)院的改革具有開創(chuàng)性和前瞻性，無論其經(jīng)驗(yàn)是否可復(fù)制，都具有先驅(qū)性的意義。“在實(shí)行去編制化之后，這家醫(yī)院依然運(yùn)轉(zhuǎn)良好，本身就證明編制制度并非公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)良好的必要條件。”

       但他也指出個(gè)別事業(yè)單位的改革探索，很容易產(chǎn)生“制度孤島效應(yīng)”，并不利于改革的整體推進(jìn)。他強(qiáng)調(diào)，所謂醫(yī)改，關(guān)鍵是政府改革，而不是醫(yī)院改革。針對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行全員勞動(dòng)合同制這一改革思路，早在1995年就由國(guó)家人事部確立。“泰達(dá)經(jīng)驗(yàn)是否可復(fù)制并不是關(guān)鍵，真正值得探究的是，為什么1/4個(gè)世紀(jì)過去了，去編制改革還需要事業(yè)單位獨(dú)自去探索？”

       “去編制改革的路徑早已確定，即新入職者實(shí)行勞動(dòng)合同制，已退休者依然實(shí)行編制制度，尚未退休者可在新舊制度之間進(jìn)行選擇，即所謂老人老制度、新人新制度、中人選制度。”顧昕指出，近年來，這樣的改革已經(jīng)在不少單位實(shí)施。但因?yàn)楣⑨t(yī)院推進(jìn)改革的力度，在不同地方因不同層級(jí)的機(jī)構(gòu)而有所不同，因此很難說已經(jīng)有一個(gè)成功的模式。

       從民營(yíng)醫(yī)院的角度來看人才流動(dòng)問題，中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南提到，“民營(yíng)醫(yī)院沒有編制，為了補(bǔ)齊短板吸引人才，有些的做法是在醫(yī)生退休后，給予等同于編制內(nèi)醫(yī)生一樣的退休待遇；也有一些在人才培養(yǎng)上下功夫，給予醫(yī)生大量的進(jìn)修機(jī)會(huì)等。”

       顧昕認(rèn)為，所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一個(gè)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)，包括醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、行政管理人員（院長(zhǎng)）、后勤保障人員等，是改革的方向。這個(gè)市場(chǎng)的完善并不存在公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之分，核心在于勞動(dòng)合同制的良好運(yùn)作。不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的勞動(dòng)合同制有共性，也有差異。

       最后，朱恒鵬強(qiáng)調(diào)，“取消編制改革的關(guān)鍵，除了不再創(chuàng)造新的編制名額，還在于消除編內(nèi)外人員的待遇差距。真正實(shí)現(xiàn)編內(nèi)編外人員的同工同待遇，當(dāng)編制內(nèi)外的薪酬待遇、養(yǎng)老醫(yī)療福利沒有差異之時(shí)，編制也就自然實(shí)亡。”因此，去編制改革和整個(gè)國(guó)有部門人事薪酬制度和養(yǎng)老金制度改革密切相關(guān)。

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