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CPHI制藥在線 資訊 枷鎖在身——“處方外流”流不動

枷鎖在身——“處方外流”流不動

作者:鄭琪  來源:八點健聞
  2019-05-23
此前,通過北京大學人民醫(yī)院“醫(yī)院智慧服務診后管理體系”,醫(yī)生已經(jīng)根據(jù)她的復診情況及用藥需求,開出了外延處方,并提交給醫(yī)院藥師審核,審核通過的處方被上傳至“處方信息共享平臺”。

       早上八點不到,當歐陽青(化名)來到北京大學人民醫(yī)院,門診樓一層大廳已經(jīng)熙熙攘攘地排滿了人。

       幸運的是,就診過后歐陽青不必再回到一樓排長隊取藥。此前,通過北京大學人民醫(yī)院“醫(yī)院智慧服務診后管理體系”,醫(yī)生已經(jīng)根據(jù)她的復診情況及用藥需求,開出了外延處方,并提交給醫(yī)院藥師審核,審核通過的處方被上傳至“處方信息共享平臺”。于是,還沒有走出醫(yī)院,歐陽青的手機上就已收到了處方信息共享平臺發(fā)來的短信。

       隨后,歐陽青來到醫(yī)院大門斜對面500 米處的健安仁和大藥房,通過手機上的處方信息買到了醫(yī)生開的藥。

       對于像歐陽青這樣需要頻繁購藥的患者來說,處方外流無疑是一個省時、便捷的利民措施,然而對于推動處方外流的政府部門、開具處方的醫(yī)院以及支持處方外流的網(wǎng)絡平臺來說,做出一個讓患者、醫(yī)院、政府等多方滿意的產(chǎn)品卻并不是一件容易事。

       5月15日,在經(jīng)過了3 個月的試運行后,北京大學人民醫(yī)院“醫(yī)院智慧服務診后管理體系”正式上線。目前,這套系統(tǒng)已經(jīng)接入40多家具備承接醫(yī)院處方能力的專業(yè)藥店,并且醫(yī)院的多個科室在平臺上線運營幾個月以來,已實現(xiàn)了部分復診疾病和慢性病用藥處方的有序外延。借助這套系統(tǒng),患者可以自主選擇到店購藥或送藥上門,從而縮減了就醫(yī)取藥的時間。

       但是,在中國大部分地區(qū)的大部分醫(yī)院里,處方外流依舊是個大難題。

       原浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會會長郭泰鴻告訴八點健聞,醫(yī)院治療用藥在院內(nèi)處方、在社會藥店配藥,叫醫(yī)藥分開,是世界上幾乎所有發(fā)達國家都實行的一種普遍制度。但是這種制度在中國并沒有實施。盡管醫(yī)藥分開上有中央決策,下有社會反響,醫(yī)藥企業(yè)也一直在呼吁,依然成效不大。而且在看得到的時間里,也不可能得到推行。

       近年來,國家陸續(xù)推出了相關政策推動處方外流的發(fā)展。2007 年發(fā)布的處方管理辦法中提到,醫(yī)療機構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。2016 年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點工作任務的通知》更是明確提出要“采取多種形式推進醫(yī)藥分開,禁止醫(yī)院限制處方外流”。2017年,國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》,重申患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。2019年,國家衛(wèi)健委發(fā)布了《醫(yī)院智慧服務分級評估標準體系(試行)》,其中在診后服務方面,處方外延、復診管理、診后隨訪等項目建設已成為智慧服務分級評估的重要加分項。

       然而,即便處方外流趨勢已經(jīng)顯現(xiàn),但它涉及到醫(yī)改政策、藥品流通模式變革、處方平臺承接、醫(yī)保政策銜接、醫(yī)療服務模式改變、患者消費習慣轉(zhuǎn)變等環(huán)節(jié),并牽涉到藥企、醫(yī)藥代表、醫(yī)藥流通企業(yè)、醫(yī)院、醫(yī)生、藥店等多方利益重新分配,是個極其浩大的系統(tǒng)性工程。

       一位業(yè)內(nèi)人士甚至直接表示,現(xiàn)階段在各方利益都沒有理順的情況下談處方外流,這還是一個偽命題。

       利益機制不破除,醫(yī)生不舍得處方外流

       處方外流指醫(yī)院允許患者持有處方,到院外買藥,即將醫(yī)院藥房承擔的藥品供給,流轉(zhuǎn)至零售藥店、基層醫(yī)療機構(gòu)等院外市場,實現(xiàn)醫(yī)、藥分離。其主要目的是限制醫(yī)院對藥品的壟斷,形成藥價市場化競爭機制,打擊藥品帶金銷售弊病,破除以藥養(yǎng)醫(yī)模式。有業(yè)內(nèi)人士預測,未來處方外流的市場空間有望超千億元。

       這上千億之的市場來自哪里?

       在中國,公立醫(yī)院是藥品銷售的核心渠道,更是處方藥銷售的主要渠道。據(jù)《2018年中國醫(yī)藥市場發(fā)展藍皮書》統(tǒng)計,2018年我國三大終端藥品銷售額為17,131億元,其中公立醫(yī)院藥品銷售高達11,546億元,占比達到67.4%;零售藥店及基層醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售額分別為3,919億元和1,671億元,僅分別占比22.9%和9.7%。在處方藥方面,據(jù)興業(yè)研究分析師測算,公立醫(yī)院占據(jù)了處方藥約80%的市場份額。

       很顯然,外流處方即是分走醫(yī)院現(xiàn)有一部分的市場蛋糕,醫(yī)院肯定不樂意。

       “理論上來講,藥品零差率后,處方外流給醫(yī)院帶來的收益損失幾乎為零。”郭泰鴻提到,“即便如此,醫(yī)院也不愿意處方外流。”他解釋道,除了明面上的利益,藥品銷售的背后還有很多隱藏的利益。比如,拖欠藥品款是醫(yī)院的常態(tài),目前一般的藥品款平均都要拖欠半年甚至更久。“幾十個億的藥品款,半年的利息就有幾千萬。”

       除了這些隱藏的利益被迫減少外,單純將幾種藥品的處方外流,并不能降低醫(yī)院的運營成本。杭州逸曜信息技術有限公司專注于智能化合理用藥系統(tǒng)的研發(fā)運營,其首席知識官呂良忠說到,“除非把整個藥房都取消,不再運營。”

       在這種情況下,北大人民醫(yī)院為何選擇將處方外流呢?“我們醫(yī)院承擔了國家探索和實踐互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的任務。”北京大學人民醫(yī)院副院長張俊告訴八點健聞,除此之外,醫(yī)院自身也有提升服務能力的需求。他提到,就目前階段而言,北大人民醫(yī)院的智慧醫(yī)療的發(fā)展優(yōu)化了診前、診中的醫(yī)療服務質(zhì)量,提升了患者就醫(yī)舒適感,但診后管理方面也需要進行智慧服務的探索和創(chuàng)新。將處方外流,減少患者排隊就醫(yī)取藥的時間,也是提升患者就診后體驗的重要方法。

       一位三線城市的業(yè)務院長也向八點健聞表達了自己的觀點,他提到,“國家強力推動的政策,醫(yī)院肯定會執(zhí)行。但如果不是主管部門推動,醫(yī)院幾乎不會主動選擇外流處方。”與此同時,這位院長所在的醫(yī)院對醫(yī)生處方管理也很嚴格,他提到,“如果醫(yī)生認為他想開的藥醫(yī)院沒有,可以跟醫(yī)院反映,我們?nèi)ミM藥,但是絕對不允許私自讓患者帶著處方到院外購藥。”

       “我們很難保證醫(yī)生和藥店之間沒有貓膩。”這位院長強調(diào),醫(yī)院現(xiàn)在的價格好不容易降下來了,如果患者因為處方外流而到藥店買到了高價藥,那就得不償失了。此外,在沒有一個合法的平臺的前提下,藥店的藥品質(zhì)量無法保障,如果患者出現(xiàn)任何由藥品引發(fā)的問題,權責無法明確。

       醫(yī)院不愿意處方外流的同時,最原始形成處方的醫(yī)生也不希望處方外流。郭泰鴻坦言,醫(yī)生是病人用藥的直接決定者。在疾病治療中,醫(yī)生是掌握專業(yè)技術和檢查信息的自然壟斷者,醫(yī)生憑借自己的技能知識,決定采用何種藥品進入處方。這種自然壟斷決定了醫(yī)生將對治療結(jié)果承擔責任,醫(yī)生的所有利益都來自于對疾病的治療結(jié)果。

       換言之,附著在藥品上的灰色利益讓小部分醫(yī)生舍不得將處方外流。

       近年來,即便國家在避免醫(yī)藥賄賂方面投入了重兵利器,但行賄受賄的行為依舊屢禁不止。就在5 月中旬,江蘇省衛(wèi)健委函件稱,收到實名舉報,反應仙琚制藥為擴大其產(chǎn)品糠酸莫米松鼻噴霧劑(50ug,60撳/盒)銷量,對江蘇省部分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生以15元/盒的回扣。今年4 月,大調(diào)查平臺(一個視頻節(jié)目)曝出了某常德醫(yī)院“藥品回扣”的事情。其中一位接受采訪的醫(yī)藥代表唐某稱,醫(yī)生處方多少錢,就按照處方的18%返點給醫(yī)生,這個錢是我們公司在財務那邊直接拿現(xiàn)金,用信封紙袋包好,每月按時給醫(yī)生。正如上述原本出廠價4元的中藥石斛破壁飲片,進醫(yī)院之后,搖身一變售價25元,其價格足足翻了6倍,而這6倍的中間差價就是醫(yī)藥公司為了打通各個環(huán)節(jié)及獲取自身利潤。

       上述三線城市的業(yè)務院長告訴八點健聞,在一些存在以藥養(yǎng)醫(yī)問題的醫(yī)院里,如果處方外流實現(xiàn),醫(yī)生的收入會受到很大的影響。“尤其是內(nèi)科醫(yī)生,他們沒有手術,都是靠藥品治病。”

       在北大人民醫(yī)院,醫(yī)生引導患者去藥店取藥的動力在哪里呢?張俊解釋到,北大人民醫(yī)院承擔著重要的臨床科研任務,而臨床科研最核心的難點就是隨訪,隨訪時間越長,科研的含金量越高。在傳統(tǒng)的科研過程中,醫(yī)生需要單獨配一個護士,對患者進行隨訪,即便如此,由于患者的依從性較差,隨訪的效果也不盡如人意,收集到的數(shù)據(jù)較差。而通過“醫(yī)院智慧服務診后管理體系”,患者無需到醫(yī)院排隊問診,就能與醫(yī)生溝通,買到合適自己的藥品。醫(yī)生也不需要再追著患者問數(shù)據(jù),通過“醫(yī)院智慧服務診后管理體系“就能完成自動隨訪。

       信任感不建立,患者仍首選醫(yī)院購藥

       什么樣的患者才是當前處方外流的目標患者呢?“從病人的角度去看,首先流出來一定是慢性病長期服藥者。”郭泰鴻告訴八點健聞,慢病患者有長期服藥的需求,線上復診,處方外流可以為這部分患者節(jié)省大量的時間。

       另外,需要服務新藥的患者也是處方外流的目標患者。根據(jù)張俊介紹,“智慧服務診后管理體系”目前在北京大學人民醫(yī)院的乳腺外科、風濕免疫科、泌尿外科,以及新藥應用比較多的科室進行主推。他提到,“北大人民醫(yī)院有高質(zhì)量的臨床科研背景,我們第一時間就可以獲得最新的治療方法和最新的治療藥物。”但是由于藥品采購等方面的限制,很多新藥無法在醫(yī)院銷售,于是就可以通過處方外流的方式,讓患者持處方到有藥的藥店購藥。

       不難看出,未來處方外流一旦實現(xiàn),藥店可以承接的處方外流品種主要包括:具有消費品屬性的常用普藥、需要頻繁購買的慢病用藥、醫(yī)保限制使用的輔助用藥,以及一些醫(yī)院使用受限的新特藥、專利藥等。

       不過,“即使在處方外配完全放開、讓病人自主之后,病人拿了處方在何處購藥,仍是有其選擇原則的。”郭泰鴻告訴八點健聞,患者購藥有四大原則:一是安全;二是廉價;三是方便;四是售后服務。

       在郭泰鴻看來,患者天然對公立醫(yī)院具有信任感。他提到,首先,在患者看來,醫(yī)院用藥的規(guī)模大,技術質(zhì)量層次高,和政府關系近,管理嚴格規(guī)范。其次,在價格方面,郭泰鴻提到,“通過一系列的政策,目前醫(yī)院的藥品價格已經(jīng)很低了,甚至有些藥店的藥品進價比醫(yī)院的售價都高。”第三,醫(yī)院藥房就在院內(nèi),甚至就在一個樓內(nèi)。特別是一張?zhí)幏街灰狈σ晃端幧踔林蝗狈σ晃端幍哪骋灰?guī)格,就會否定了整張?zhí)幏降耐馀?。這在處方設計上是輕而易舉的事。第四,在售后服務方面,醫(yī)院除了藥師,還有醫(yī)生。萬一有了意外,可以直接找處方醫(yī)生處理。

       郭泰鴻感慨,在這樣的情況下,即便處方真的流出來了,患者也會首選在醫(yī)院配藥。

       除上述因素外,醫(yī)保也是影響患者是否愿意到藥店購藥的重要因素。張俊告訴八點健聞,雖然北京一直在進行醫(yī)保藥房的調(diào)研工作,但具體什么時間可以將開放社會藥店的醫(yī)保實時結(jié)算尚且沒有定論。他強調(diào),一旦醫(yī)保藥房推開,醫(yī)院相關的處方外流工作將會快速發(fā)展。張俊表示,由于目前北京的藥店不能使用醫(yī)保實時結(jié)算,醫(yī)院只能將一些不能使用醫(yī)保的處方流向院外。

       2018年7月,北京市人力資源和社會保障局曾發(fā)布消息,本市參保人員在定點藥店出示外配處方和社???,就可以像在定點醫(yī)院開藥一樣,在藥店也可實現(xiàn)實時結(jié)算買藥。然而直到今年,享受到這一便利措施的市民也并不多。

       不是每個藥店都能承接外流處方

       現(xiàn)階段,由于網(wǎng)售處方藥政策尚未放開,承接處方外流的主要渠道是零售藥店。

       過去,由于處方難以外流,零售藥店的處方藥銷量有限,主要為一些醫(yī)保目錄的普藥、低價藥、慢病用藥品種,一半以上主要銷售非處方藥。而從美國、日本的經(jīng)驗來看,如果醫(yī)藥分開真的實現(xiàn),零售藥店成為處方藥銷售的主要終端,分別占處方藥市場的約80%和70%。

       北京大學人民醫(yī)院“醫(yī)院智慧服務診后管理體系”依托于百洋智能科技旗下的易復診平臺運營。而早在2017年5月,易復診就在梧州紅十字會醫(yī)院啟動了試點工作。根據(jù)易復診方面提供的數(shù)據(jù),截至目前,該試點已覆蓋20萬余名患者,實現(xiàn)30萬張?zhí)幏搅鬓D(zhuǎn),占門診處方量的40%。外流的處方取藥率達到95%以上。

       對于處方外流給社會藥店帶來的絕不僅僅是一張?zhí)幏?,同時也是巨大的客流量。以梧州紅十字會醫(yī)院的合作藥店大參林為例,試點頭三個月,在承接易復診平臺轉(zhuǎn)來的處方后,門店收入增長了23%,處方毛利率約有15%。

       不過,處方外流對承接藥店的服務能力有很高的要求,首要一點就是:藥店要有齊全的品類,能夠滿足處方對藥品的需求。其次,易復診方面也向八點健聞補充到,在選擇合作藥店時會從藥店規(guī)模、地段特點、供應鏈能力、服務及信息能力等多個維度綜合評估。

       這讓很多單體藥店被自然淘汰。一位個體藥店的店主忍不住抱怨,“大型的藥品超市的品種會比較齊全,所以一般處方都會流向大藥店和院邊店。對小的單體藥店來說意義不大。”

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