傳聞已久的2019年“國字號”促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)“大文件”終于落地。6月10日，國家衛(wèi)健委牽頭十部委聯(lián)合發(fā)布通知，印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見》。

       通知編號為《國衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2019）42號》，標(biāo)示此為衛(wèi)健委牽頭的部委級聯(lián)合通知。此前，市場曾一度預(yù)期今年的《意見》會(huì)以國務(wù)院辦公廳名義直接發(fā)布。

       此次參與制定《意見》的其他部委包括發(fā)改委、科技部、人社部、財(cái)政部、醫(yī)保局等等，為近十年來頒發(fā)的促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的國字號文件中，參與部委最多者。

       此次《意見》主體包含六部分內(nèi)容，最受關(guān)注者涉及市場準(zhǔn)入、審批、人才流動(dòng)、醫(yī)保接入等幾部分，以下為八點(diǎn)健聞梳理的8大要點(diǎn)：

       1）嚴(yán)格限制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會(huì)辦醫(yī)留足發(fā)展空間。

       2）閑置商業(yè)、辦公、工業(yè)用房經(jīng)改造，可在5年過渡期內(nèi)舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

       3）今年底前出臺(tái)社會(huì)辦醫(yī)跨部門聯(lián)動(dòng)審批實(shí)施辦法。

       4）社會(huì)辦醫(yī)參加醫(yī)院等級評審，各地衛(wèi)健委須在3個(gè)月內(nèi)反饋評審結(jié)果。

       5）乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置實(shí)行告知承諾制，取消床位規(guī)模要求。

       6）今明兩年，北上廣深等10個(gè)城市開展診所備案管理試點(diǎn)。

       7）允許在職、停薪留職醫(yī)務(wù)人員申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

       8）社會(huì)辦醫(yī)運(yùn)營3個(gè)月后即可提出醫(yī)保定點(diǎn)申請，評估時(shí)間不超過3個(gè)月。

       八點(diǎn)健聞獲悉，2019年的促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)文件自今年初以來，曾在不同范圍內(nèi)進(jìn)行研討并征集意見，期間曾有討論稿在坊間流傳。此番發(fā)布的最終定稿，相比此前討論稿有所調(diào)整，部分條款的尺度有所“回縮”。

       即便如此，2019版《意見》較之過去10年間發(fā)布的系列“國字頭”促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)文件，仍有不少突破，也更注重政策細(xì)節(jié)，較有利于政府與市場各方的實(shí)操落地。

       從宏觀到微觀，從原則表態(tài)到實(shí)操細(xì)節(jié)

       經(jīng)八點(diǎn)健聞回溯2009年新醫(yī)改以來的重要文件，此次《意見》系“國字號”發(fā)布的第4份支持社會(huì)辦醫(yī)的文件。此前三份文件分別是2010年58號文、2015年45號文及2017年44號文。其中，58號文由國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)，具體制定者為發(fā)改委牽頭，衛(wèi)生部、財(cái)政部、商務(wù)部與人社部參與。45號文、44號文則由國務(wù)院辦公廳發(fā)布。

       同一命題下的文件，10年內(nèi)發(fā)布了四次，既體現(xiàn)了管理層對于社會(huì)辦醫(yī)的殷切希望，也從另一個(gè)角度說明，之前種種支持措施，落地并不如預(yù)期。

       上述4份文件，呈現(xiàn)出從宏觀層面逐漸向具體落地細(xì)則演進(jìn)的政策特點(diǎn)。 “宏觀的問題基本上過去都明確了，現(xiàn)在是從宏觀到微觀層面，比如土地供給、職稱晉升的問題等等，”三博醫(yī)院管理集團(tuán)（下稱三博集團(tuán)）董事長兼總裁張陽此前在接受八點(diǎn)健聞采訪時(shí)，如此表達(dá)對此次政策的期待。

       從更高的層面，貿(mào)易戰(zhàn)背景下，中國宏觀經(jīng)濟(jì)連續(xù)放緩，直至今年年初才有一些回暖跡象，國家目前面臨的財(cái)政壓力不小。因此，此輪社會(huì)辦醫(yī)政策，也是希望通過鼓勵(lì)市場化來促進(jìn)行業(yè)自主發(fā)展，更少依賴財(cái)政支持。

       社會(huì)辦醫(yī)最近兩年面臨著巨大的外部壓力，例如公立醫(yī)院大力發(fā)展醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，各地政府新辦公立醫(yī)院依然普遍，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤感在隙縫中生存。此外，各項(xiàng)宏觀政策在地方落地的過程中，也依然存在諸多“玻璃門”現(xiàn)象。

       這些，都構(gòu)成了2019版《意見》出臺(tái)的內(nèi)部與外部背景。

       行業(yè)準(zhǔn)入進(jìn)一步放寬

       醫(yī)療規(guī)劃

       規(guī)劃一直是社會(huì)辦醫(yī)的準(zhǔn)入瓶頸，此次《意見》開宗明義地作了原則性表態(tài)：“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會(huì)辦醫(yī)留足發(fā)展空間”。同時(shí)，“對社會(huì)辦醫(yī)區(qū)域總量和空間布局不作規(guī)劃限制”。

       八點(diǎn)健聞獲悉，今年4月的一份討論稿中，曾更為具體地提議“對社會(huì)辦二級及以上醫(yī)院和門診部、診所等設(shè)置，不作規(guī)劃限制”，而《意見》定稿則對此采取了較為宏觀的表述。

       土地審批

       土地是42號文關(guān)于準(zhǔn)入與規(guī)劃許可的一個(gè)亮點(diǎn)，提出可使用非醫(yī)療用地舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是以往的文件中從未有過的突破。其中，包括了閑置商業(yè)、辦公、工業(yè)等用房。

       此處突破在地方上曾有先例。九悅醫(yī)療在浙江擁有十余家民營醫(yī)院，董事長郭躍告訴八點(diǎn)健聞，浙江在土地的問題上改革較早，十年前就在溫州有區(qū)域性的政策，允許工業(yè)用地探索社會(huì)辦醫(yī)舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“現(xiàn)在浙江省的各個(gè)地市縣，也開始把一些工業(yè)性的土地轉(zhuǎn)為醫(yī)療用地，在相關(guān)審批中，我們也沒有遇到什么阻礙。”

       不過，中央政策也存在到了地方上落地難的問題。早在2013年的40號文，就已有“連續(xù)經(jīng)營一年以上、符合劃撥用地目錄的健康服務(wù)項(xiàng)目可按劃撥土地辦理用地手續(xù)”的表述，但在現(xiàn)實(shí)中，社會(huì)辦醫(yī)罕見實(shí)現(xiàn)。即使2017年44號文再次重申，但仍與現(xiàn)實(shí)有巨大的差距。

       甚至是社會(huì)辦醫(yī)的標(biāo)桿醫(yī)院三博腦科，也還是未能解決其土地問題。三博集團(tuán)旗下的醫(yī)院除了湖南以外，目前多數(shù)仍是租賃用地，因此“渴望解決土地的問題”。“公立醫(yī)院免費(fèi)拿地，民營醫(yī)院給到合理的出讓費(fèi)，這都可以理解，希望民營醫(yī)療能有公平的機(jī)會(huì)，”張陽說。

       和睦家醫(yī)療總裁李碧菁感慨尋找合適的土地也是她多年的困擾，“我們在上海浦東的一家醫(yī)院，若工業(yè)土地能夠用的話，這家醫(yī)院可早開五年。”

       政府購買

       在財(cái)政支持上，新文件要求加大政府向社會(huì)辦醫(yī)購買服務(wù)的力度，要求各地于今年底前制定具體實(shí)施辦法。關(guān)于購買服務(wù)的內(nèi)容，特別提及“為社區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約和有關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)”。這意味著民營診所可分享基礎(chǔ)醫(yī)療的蛋糕，通過競爭爭取政府投入，在一定程度上也將激發(fā)基層的活力。

       突出審批時(shí)限，推進(jìn)診所備案

       審批時(shí)限

       在機(jī)構(gòu)審批上，新文件提及在2019年底前，出臺(tái)各省、市、縣的優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)“跨部門聯(lián)動(dòng)審批實(shí)施辦法”，并“明確各審批環(huán)節(jié)時(shí)限要求”。

       關(guān)于審批時(shí)限，此前的討論稿中曾有更具體的提議。比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、科室變更申請，要求在“一個(gè)月內(nèi)辦結(jié)，不得以任何理由拒絕受理和拖延辦理”，此次正式版《意見》則未見此條。

       此外，新文件提出，對20張床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，實(shí)行環(huán)境影響登記表備案管理；對消防審查驗(yàn)收等程序進(jìn)行簡化。

       診所備案

       新文件中對西醫(yī)診所進(jìn)行備案制試點(diǎn)，也有顯著突破。具體是在今明兩年，于北京、上海、沈陽、南京等10個(gè)城市開展試點(diǎn)。此條新規(guī)，曾于此前的5月15日由國家衛(wèi)健委以部門意見的形式提前對外公布，當(dāng)時(shí)即引發(fā)普遍關(guān)注。

       大型設(shè)備配置許可

       此外，新文件取消了社會(huì)辦醫(yī)配置大型設(shè)備的床位規(guī)模需求，非醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)配置乙類大型設(shè)備實(shí)行告知承諾制，規(guī)劃不作限制。

       職稱平等、人才培訓(xùn)未有量化實(shí)質(zhì)突破

       職稱評定

       人才短缺是困擾社會(huì)辦醫(yī)多年的瓶頸。而人才短缺，又源于社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)在職稱評定、學(xué)術(shù)培訓(xùn)上未得到一視同仁的待遇。

       對于這一問題，近年來的宏觀政策頻頻引導(dǎo)，但微觀落地上卻遲遲不見成效。2015年的45號文規(guī)定了社會(huì)辦醫(yī)在職稱評定等方面，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有同等待遇，并鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)參與規(guī)培基地、醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)等。但在現(xiàn)實(shí)中，社會(huì)辦醫(yī)在這些領(lǐng)域的參與度很低。

       成功的例子鳳毛麟角。以三博腦科為例，這家醫(yī)院最早由幾位腦科神經(jīng)外科的專家離開體制，與投資人張陽一起創(chuàng)辦。2010年由于幾位專家與首都醫(yī)科大學(xué)的淵源，獲得了該校唯一的民營臨床醫(yī)學(xué)院，設(shè)有碩士點(diǎn)、博士點(diǎn)以及博士后流動(dòng)站，從而奠定了人才發(fā)展的基礎(chǔ)。

       張陽表示，學(xué)術(shù)團(tuán)體任職以及職業(yè)晉升才能讓民營醫(yī)院留住人才，而現(xiàn)狀是不少醫(yī)生離開公立體系后，就會(huì)被迅速邊緣化，所以也容易出現(xiàn)人才又回到公立醫(yī)院的情況。“三博腦科一家不具普遍性，還是需要政策層面去落實(shí)。”

       此次《意見》在討論階段，一度有細(xì)節(jié)上的突破性提議。在職稱評定上，曾提出職稱評審委員會(huì)中要納入社會(huì)辦醫(yī)的代表，且代表人數(shù)占比要與社會(huì)辦醫(yī)的服務(wù)量占比一致。在臨床和學(xué)術(shù)培訓(xùn)上，同樣要求各培訓(xùn)基地和臨床教學(xué)基地的認(rèn)定，社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)占比要與其服務(wù)量占比一致。

       在最終定稿中，上述“量化占比”并未出現(xiàn)，相關(guān)措辭偏于抽象，僅作“平等對待”、“要有一定比例”等表述。

       多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

       對于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問題，2017年的44號文里，提到全面實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊，并首次提出建立醫(yī)師電子注冊制度，這一突破在當(dāng)年掀起了醫(yī)生下海設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的熱潮。

       新文件比44號文更近一步，提出全面實(shí)行醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)電子化注冊制度。更重要的是明確了設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生范圍，“允許在職或停薪留職的醫(yī)務(wù)人員”申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這相當(dāng)于醫(yī)生設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需以辭職為先決條件，給予了醫(yī)生更充分的自由。

       公私合作

       多位參與此次文件征求意見工作的人士告訴八點(diǎn)健聞，公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)之間如何合作是討論稿中最有爭議的內(nèi)容。

       最早2015年45號文中提到了公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)之間的業(yè)務(wù)合作，但并無落地細(xì)則。2017年44號文提出了允許公立醫(yī)院與社會(huì)力量舉辦新的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)等等。而此次《意見》則指明了雙方合作的具體領(lǐng)域——

       支持社會(huì)辦醫(yī)與公立醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等合作，倡導(dǎo)開展各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛協(xié)作、聯(lián)動(dòng)、支持模式試點(diǎn)等。此外，也引導(dǎo)和規(guī)范社會(huì)力量通過各種形式參與公立醫(yī)院改制重組等。

       醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是落實(shí)分級診療戰(zhàn)略的抓手，基本由公立醫(yī)療體系壟斷。對于社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)而言，公立醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體一直被視為一種強(qiáng)大的“威脅”，擔(dān)心自己被排除在外而越發(fā)弱勢。

       此次《意見》在征求意見階段，曾“激進(jìn)”提出在2019年內(nèi)，“將三級民營醫(yī)院全部納入醫(yī)聯(lián)體”。此次發(fā)布的定稿中，則不再提及時(shí)限和“全部納入”，僅提出“社會(huì)辦醫(yī)可選擇加入”。但定稿中也保留了討論稿中的一條規(guī)定——“社會(huì)辦醫(yī)可牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，鼓勵(lì)適度競爭”。

       李碧菁說，和睦家與北京的一些三甲醫(yī)院已有互相合作、交流和培訓(xùn)的模式，“我們有一批國際人才，他們有興趣，他們也有一批專業(yè)人才我們感興趣。他們的專家來和睦家，能體驗(yàn)到不一樣的服務(wù)環(huán)境和一個(gè)不同的行醫(yī)模式與服務(wù)方式，這樣大家都受益。”

       醫(yī)保審批時(shí)限三月，“醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制”難產(chǎn)

       醫(yī)保，在很大程度上直接決定了一些民營醫(yī)療的生死存亡。從2015年45號文首提社會(huì)辦醫(yī)的醫(yī)保政策，到最新文件的表述，五年的政策演進(jìn)是一條曲折路。

       醫(yī)保國民待遇

       45號文提出了社會(huì)辦醫(yī)要與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有同等政策，不得以“數(shù)量已滿”為由拒絕社會(huì)辦醫(yī)納入醫(yī)保，甚至細(xì)到提及營利性機(jī)構(gòu)使用發(fā)票也可以作為醫(yī)保支付憑證等，給予了非營利性與營利性社會(huì)辦醫(yī)同等醫(yī)保待遇。2017年的44號文，則改醫(yī)保定點(diǎn)管理為醫(yī)保協(xié)議管理，其政策背景是國務(wù)院希望取消過多的行政審批事項(xiàng)，但在實(shí)施的過程中卻發(fā)現(xiàn)了另一個(gè)問題：協(xié)議管理更加隨意，簽不簽定協(xié)議，具體辦事人員的自由裁量權(quán)極大。

       細(xì)讀此次《意見》則發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保協(xié)議管理已不再提，而代之以“優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)”的措辭，突破之處則在于“社會(huì)辦醫(yī)正式運(yùn)營3個(gè)月后即可提出定點(diǎn)申請”，“定點(diǎn)評估完成時(shí)限不得超過3個(gè)月”。

       “這個(gè)時(shí)間比現(xiàn)在大大提前了，現(xiàn)在醫(yī)保審批基本要等待半年到一年左右，”郭躍說，“大多數(shù)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保都是非常依賴的，比如九悅有60-70%的醫(yī)療支付來自于醫(yī)保。”

       據(jù)其介紹，江浙一帶的醫(yī)保審批已非常高效，甚至在浙江開業(yè)當(dāng)天就能拿到醫(yī)保資質(zhì)的情況，但現(xiàn)在有了國家層面的明確規(guī)定，則給到了業(yè)內(nèi)非常大的信心。

       醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制難產(chǎn)

       此次《意見》討論稿中，曾突破性突出“探索醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度，開展醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分制管理”。

       中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬解釋，醫(yī)保簽約醫(yī)師制度意味著與醫(yī)生個(gè)體來簽約，相當(dāng)于醫(yī)保資格跟醫(yī)師走，不再絕對依附于醫(yī)院。據(jù)了解，江蘇、浙江等省份已有醫(yī)保資格醫(yī)師的試點(diǎn)開展了一段時(shí)間，即醫(yī)師需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局獲得認(rèn)證資格。

       “這是對醫(yī)師的一種約束和管理，也是一種信任，”郭躍說，“這個(gè)規(guī)定提高了醫(yī)保監(jiān)管的力度，防止醫(yī)師亂開藥，浙江也已經(jīng)有一些醫(yī)師因?yàn)檫`反了醫(yī)保規(guī)定被取消醫(yī)保資格的個(gè)案。”

       在《意見》定稿中，未見上述突破性條款。

       診所醫(yī)保定點(diǎn)

       此外，新文件依然沒有給診所醫(yī)保開口子。據(jù)八點(diǎn)健聞了解，這與單體診所目前在醫(yī)保違規(guī)中的問題比較大有關(guān)。一些學(xué)者建議，診所進(jìn)醫(yī)保需要設(shè)定一些前置條件，比如有一定品質(zhì)的連鎖診所可以考慮，連鎖的業(yè)態(tài)會(huì)有“連坐”效應(yīng)，違規(guī)成本高，因而社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)會(huì)更審慎對待。