藥品零售行業(yè)的發(fā)展，政策比市場更重要。一是政策變化可以影響甚至決定市場變化；二是政策變化的可預(yù)測性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于市場變化的可預(yù)測性；三是零售企業(yè)對(duì)政策的適應(yīng)程度決定了零售企業(yè)的強(qiáng)弱甚至存亡。4+7之后，零售藥店將向何處走去，是未來醫(yī)藥行業(yè)格局中一個(gè)關(guān)鍵的命題。

       藥品零售業(yè)的發(fā)展，政策比市場更重要

       第一，政策變化可以影響甚至決定市場變化；第二，政策變化的可預(yù)測性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于市場變化的可預(yù)測性；第三，零售企業(yè)對(duì)政策的適應(yīng)程度決定了零售企業(yè)的強(qiáng)弱甚至存亡。

       而一場4+7帶來整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)巨變的當(dāng)下，藥品零售的格局也正在發(fā)生關(guān)鍵性的變化。最直觀的體現(xiàn)，可以通過數(shù)字來體現(xiàn)。

       一方面，2018年，全國藥店總數(shù)48.9萬家，創(chuàng)歷史新高，店均覆蓋人數(shù)2854人，藥店市場處于超飽和狀態(tài)。連鎖率52.14%，也創(chuàng)歷史新高。

       但另一方面，藥品零售終端的增速卻呈現(xiàn)完全相反的局面。2018年全國藥品零售終端消費(fèi)3842億元，比上年增長4.85%（中康數(shù)據(jù)為增長4%），是本世紀(jì)增速的水平，也是藥店零售額增速首次低于全國GDP增速、低于全國醫(yī)藥產(chǎn)值增速、低于全國醫(yī)藥銷售額增速。

       2019年一季度，藥店銷售972億元，同比增速為5.1%。零售藥店依舊處于增長低谷。而且，一季度客單量下降4.3%，只是依靠客單價(jià)增長9.8%，才維持5.1%的增速。同時(shí)，非藥品銷售占比從前兩年的27.0%下降到25.0%，藥店多元化經(jīng)營之路受阻。

       至于原因，今年來以4+7為代表的集中采購，在其中扮演了很重要的作用。首先體現(xiàn)在，其推動(dòng)醫(yī)院藥品大幅度降價(jià)。

       2018年12月作為國家試點(diǎn)的4+7藥品集中采購中，31個(gè)試點(diǎn)通用名藥品入圍，25個(gè)中選。平均降價(jià)52%，降價(jià)96%。這次集中采購帶給藥品零售業(yè)的影響也是深遠(yuǎn)的。

       如此大幅度的采購降價(jià)，會(huì)否延伸到藥店？藥店的售價(jià)跟不跟？醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)怎么定？藥店享不享受醫(yī)保按照預(yù)采購量價(jià)格的30%給醫(yī)院的預(yù)付款？都是零售藥店面臨的問題。

       隨著通過一致性評(píng)價(jià)的國產(chǎn)仿制藥數(shù)量的增加，今年可能在秋季推出的第二次藥品集中帶量采購，采購入圍品種將遠(yuǎn)超首次的31個(gè)。

       其次，零差率帶來醫(yī)院藥品銷售的極低價(jià)

       醫(yī)院零差率所取消的加成，由醫(yī)療費(fèi)用提價(jià)（90%）和財(cái)政補(bǔ)貼（10%）彌補(bǔ)。這一措施，從醫(yī)院看，總收入不變；從醫(yī)保和病人看，總支出不變；從藥品生產(chǎn)企業(yè)看，總售價(jià)（二次議價(jià)另說）不變。

       但是零差率對(duì)藥品零售企業(yè)不公。當(dāng)前的醫(yī)院藥品采購，有行政強(qiáng)制壓價(jià)、有省級(jí)集中采購的競爭降價(jià)、有醫(yī)藥不分形成壟斷地位導(dǎo)致的二次議價(jià)，進(jìn)價(jià)已經(jīng)極低。零差率后，銷價(jià)也極低。反觀藥店的設(shè)施投入、人員工資、鋪底資金、經(jīng)營損耗、稅金繳納、投資者回報(bào)，都必須靠進(jìn)銷差價(jià)來分?jǐn)偂Ｔ谶@種財(cái)政扶持一方的競爭格局下，藥店生存越來越難。這也加劇了醫(yī)藥不分。

       第三，統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)卡死了藥店對(duì)一些藥品的銷售

       統(tǒng)一醫(yī)院和藥店的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)最為嚴(yán)重、最不合理的是，醫(yī)院藥店處于兩種完全不同的體系之內(nèi)，兩者之間不應(yīng)該采用同一個(gè)價(jià)格。

       醫(yī)院：醫(yī)院藥品銷價(jià)雖低，但由于以財(cái)補(bǔ)藥和以醫(yī)補(bǔ)藥，所以，醫(yī)院可以接受較低的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，如有二次議價(jià)，還能繼續(xù)獲利。

       藥店：藥店沒有政府對(duì)藥價(jià)的補(bǔ)貼，售價(jià)必然大大高于醫(yī)院。所以，如果藥店以和醫(yī)院相同的價(jià)格銷售藥品，則可能虧本。

       面對(duì)以財(cái)補(bǔ)藥、以醫(yī)補(bǔ)藥的醫(yī)院這樣的對(duì)手，處于市場配置資源、公開競爭狀況下的藥店絕無招架之功，更無還手之力。

       這種統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)加上集中采購加上取消藥品加成，分明是要把病人買藥繼續(xù)滯留在醫(yī)院，強(qiáng)化并固化了醫(yī)藥不分。

       統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，藥店或被迫退出經(jīng)營醫(yī)保藥品；或直接倒閉。對(duì)面向千家萬戶的藥店來說，將是大幅度行業(yè)萎縮、人員下崗。

       所以，統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)不僅僅是醫(yī)藥不分，而是以醫(yī)代藥、以醫(yī)驅(qū)藥，藥品零售業(yè)似乎已經(jīng)沒有存在的必要了。

       幸好現(xiàn)在國內(nèi)還沒有一個(gè)省全面推開，只有一個(gè)省開始了試點(diǎn)。

       第四，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不當(dāng)重復(fù)投資、浪費(fèi)資源引發(fā)惡性競爭

       國家在建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過程中，沿用了傳統(tǒng)的包辦思路，忽視現(xiàn)在遍布城鄉(xiāng)、開放競爭的零售藥店這個(gè)現(xiàn)成資源，使用財(cái)政投入建設(shè)藥房和維持藥房運(yùn)轉(zhuǎn)，這就破壞了藥品零售市場的正常競爭?，F(xiàn)在國務(wù)院文件已經(jīng)要求醫(yī)院首先是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)停建和剝離門診藥房，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)決貫徹好。

       基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)小而全的內(nèi)部藥房，使用率不高，功能還不如藥店，而建設(shè)投入和運(yùn)轉(zhuǎn)成本卻很高。應(yīng)該鼓勵(lì)零售藥店承辦衛(wèi)生服務(wù)中心。

       零售藥店承辦基層衛(wèi)生服務(wù)中心，可以配備醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師、美容師、健康管理師，建立和大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)院的業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò)，增強(qiáng)服務(wù)能力，還可以對(duì)本轄區(qū)人員建立健康管理檔案，提供有針對(duì)性的醫(yī)藥服務(wù)和普遍性的健康服務(wù)，將醫(yī)療保障落實(shí)到每一個(gè)家庭。

       第五，醫(yī)保定點(diǎn)政策尚未公正完善

       醫(yī)保定點(diǎn)藥店的醫(yī)保藥品銷售和的非藥品銷售，是零售藥店經(jīng)營的兩大支柱。前者以社會(huì)效益為主，后者以經(jīng)濟(jì)效益為主。這完全符合醫(yī)療保障以疾病預(yù)防和健康保障為主的改革方向。

       關(guān)于醫(yī)保藥品銷售

       醫(yī)保支付的費(fèi)用要占到藥店藥品銷售的近一半。鑒于當(dāng)前社會(huì)醫(yī)保費(fèi)用承擔(dān)已經(jīng)不輕、醫(yī)療費(fèi)用支出卻高企不下的現(xiàn)實(shí)狀況，醫(yī)保部門對(duì)零售藥店的嚴(yán)格監(jiān)管是必然的。但是現(xiàn)在有的地方還存在著定點(diǎn)不科學(xué)和定點(diǎn)以后監(jiān)管不公平的問題：主要是不必要的名額限制，不合理的定點(diǎn)條件限制，不相同的醫(yī)院藥店的政策待遇限制。建議醫(yī)保局應(yīng)做調(diào)整。

       一是公布醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)規(guī)則。按定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議（包含規(guī)則），按照服務(wù)協(xié)議處理雙方糾紛。處理意見不一致的，可以申請相關(guān)政府部門裁定。

       二是統(tǒng)一和公開醫(yī)保支付政策。醫(yī)保支付對(duì)藥店在醫(yī)保藥品的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷手續(xù)、報(bào)銷經(jīng)費(fèi)來源（當(dāng)年經(jīng)費(fèi)和上年積存經(jīng)費(fèi)）的政策待遇方面，至少應(yīng)當(dāng)和最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。為了體現(xiàn)醫(yī)藥分開，可以更優(yōu)惠的政策，鼓勵(lì)病人到藥店買藥。

       三是嚴(yán)厲打擊侵犯醫(yī)保資金的違法行為。對(duì)被查獲的違法行為，依服務(wù)協(xié)議處理，包括給予停止乃至取消執(zhí)行服務(wù)協(xié)議的懲處。并鼓勵(lì)企業(yè)自律，爭取企業(yè)的配合支持，以實(shí)現(xiàn)不違法為上。對(duì)醫(yī)保部門沒有發(fā)現(xiàn)而企業(yè)自己發(fā)現(xiàn)、自己糾正、自己報(bào)告、自己處理責(zé)任人的，應(yīng)該免于處罰。

       關(guān)于非藥品銷售

       藥店銷售非藥品，具有獨(dú)特的集約經(jīng)營和市場信譽(yù)優(yōu)勢。

       醫(yī)保定點(diǎn)藥店騙取醫(yī)保資金支付非藥品或非醫(yī)保藥品，是嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，理應(yīng)受到懲處。醫(yī)保查騙是正當(dāng)合法的行為，應(yīng)當(dāng)?shù)玫剿幍甑闹С峙c配合。2018年11月29日國家醫(yī)保局印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》20條，明確欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為共五個(gè)方面20種。并規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議；被解除服務(wù)協(xié)議的機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點(diǎn)。

       但是，醫(yī)保部門因此對(duì)所有的醫(yī)保定點(diǎn)藥店都限制不允許經(jīng)營非藥品，這是既不合法也不合理的“有罪推定”，不但超越法律許可，讓無辜的人受到了牽連，同時(shí)也超越權(quán)限，涉嫌違法設(shè)置行政許可。醫(yī)保部門也沒有權(quán)力在定點(diǎn)協(xié)議中作出不允許多種經(jīng)營的約定，因?yàn)槎喾N經(jīng)營并不必然導(dǎo)致違反醫(yī)保規(guī)定。2018年3月21日四川省醫(yī)療保險(xiǎn)局正式函復(fù)該省藥品零售行業(yè)協(xié)會(huì)，“確認(rèn)在現(xiàn)行醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議中，‘零售藥店不得陳列和銷售除藥品以外的化妝品、食品和日用品’的要求缺少法律和行政依據(jù)。同意采納貴協(xié)會(huì)提出的建議，并對(duì)零售藥店服務(wù)協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)修改。”下文取消了相關(guān)限制性條款。這幾年已有湖南、云南等多省醫(yī)保部門明確，此類行為非法、違法、超越權(quán)限。

       但是，最近又有不少市縣的醫(yī)保部門發(fā)文不允許醫(yī)保定點(diǎn)藥店經(jīng)營非藥品，這是典型的因噎廢食。只要落實(shí)打擊侵犯醫(yī)保資金的行為，就不必?fù)?dān)心藥店經(jīng)營非藥品。

       第六，藥店配備藥師的要求和藥店藥師業(yè)務(wù)的充足還不相稱。

       2018年末，全國執(zhí)業(yè)藥師注冊人數(shù)46.8萬，其中注冊在社會(huì)藥店的41.8萬，平均每店僅0.85人。供不應(yīng)求矛盾十分突出。所以，現(xiàn)在執(zhí)業(yè)藥師在零售藥店掛證，已經(jīng)較為常見。這里面當(dāng)然有經(jīng)濟(jì)原因，但也與當(dāng)前工作所需不相稱有關(guān)。

       職責(zé)中規(guī)定的有些內(nèi)容，需要的是知識(shí)和權(quán)威；有些內(nèi)容，難以有剛性要求。唯一可考核檢查的是審核與調(diào)配處方職責(zé)。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)流出的處方并不多，一般只約占零售藥店銷售額的1～2%，發(fā)揮的作用不大。執(zhí)業(yè)藥師無事可做、少事可做，零售藥店自然不愿意花大代價(jià)去聘用執(zhí)業(yè)藥師。

       一些地方就采用了遠(yuǎn)程審方、線上藥事服務(wù)的辦法，以提高執(zhí)業(yè)藥師的工作效率，也有在柜臺(tái)上放一塊牌子，注明“執(zhí)業(yè)藥師不在崗，暫不銷售處方藥”。各地藥監(jiān)部門對(duì)這些變通辦法認(rèn)同程度并不一致。

       國家嚴(yán)查藥師掛證，再加上國家實(shí)施分類分級(jí)管理其他措施所增加的成本，可能促使一些藥店退出市場。所以希望國家能設(shè)一個(gè)過渡期、有一個(gè)過渡辦法來因應(yīng)這個(gè)過程。

       第七，處方外配困難重重

       外配處方雖經(jīng)各級(jí)政府多次發(fā)文，卻依然難以落地。其原因：一是醫(yī)院對(duì)用藥風(fēng)險(xiǎn)的恐懼，尤其在當(dāng)前醫(yī)患矛盾比較劇烈的時(shí)期；二是衛(wèi)健部門既是醫(yī)院的主辦部門又是醫(yī)院的主管部門，明里暗里對(duì)醫(yī)院的相助；三是醫(yī)保部門傳統(tǒng)觀念的束縛，總認(rèn)為應(yīng)對(duì)少數(shù)醫(yī)院要比應(yīng)對(duì)多數(shù)藥店簡單，總認(rèn)為直接管理醫(yī)院要比間接管理藥店容易，總認(rèn)為醫(yī)院藥價(jià)比藥店還低，總認(rèn)為藥店騙保比醫(yī)院還多；四是藥品監(jiān)管方式改革的滯后，藥監(jiān)部門對(duì)處方藥的銷售，從銷售主體、銷售方式、處方約束等方面都有嚴(yán)格的規(guī)定，還沒有與時(shí)俱進(jìn)；五是醫(yī)院藥品價(jià)格遠(yuǎn)低于藥店，藥店根本沒有競爭力；六是病人認(rèn)為在藥品銷售的安全廉價(jià)方便和售后服務(wù)方面，醫(yī)院都具有優(yōu)勢，所以，配藥首選醫(yī)院。

       綜上所述，到藥店買藥的大多是憑一次處方就可以長期配藥的慢性病用藥、未經(jīng)過集中采購大幅度降價(jià)的醫(yī)院藥店價(jià)格相近藥品、小毛病不需要處方即可在社會(huì)藥店購藥自治的藥品、以及通過DTP方式可以享受到藥廠優(yōu)惠的藥品。總量也不過1%左右。

       藥品零售業(yè)和零售藥店正處在一個(gè)生死存亡的關(guān)鍵時(shí)期。希望業(yè)內(nèi)人士深入研究、理清思路、改革應(yīng)對(duì)。