醫(yī)保藥品目錄是我國醫(yī)保政策的核心組成，目錄制定的科學(xué)合理性則直接決定了有限的醫(yī)保資金的利用效率，決定其是否滿足臨床基本需求，是否符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。
每次醫(yī)保藥品目錄的變動都牽動著全國醫(yī)藥企業(yè)老板的心，而眾多的專家、醫(yī)生則對每一個擬進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品進(jìn)行深入的評估。雖然我們對入選品種有詳細(xì)的評價(jià)體系與流程，但對醫(yī)保藥品目錄整體合理性卻只有直觀感受。很多人說醫(yī)保目錄獨(dú)家品種過多，地方保護(hù)主義嚴(yán)重，創(chuàng)新藥難以進(jìn)醫(yī)保，但真實(shí)情況究竟如何，卻缺乏客觀的評價(jià)體系。本文嘗試用定量的方法建立客觀評價(jià)體系，從地方指數(shù)、獨(dú)家指數(shù)、醫(yī)保指數(shù)三個維度對地方醫(yī)保藥品增補(bǔ)目錄進(jìn)行討論分析。
2017年版國家醫(yī)保目錄出臺后，目前已有21個省市陸續(xù)進(jìn)行了醫(yī)保目錄的地方增補(bǔ)，本文基于這21個省市的增補(bǔ)目錄進(jìn)行討論。
首先，來看地方指數(shù)。我們通過圖1能夠直觀感受到，不同地方省市目錄差異大、個性鮮明，如湖南、湖北兩省，一湖之隔卻形成天壤之別，約200個增補(bǔ)西藥品種中只有一個品種相同(按通用名計(jì)，一個通用名為一個品種)。筆者把一省市與其他省市增補(bǔ)目錄的品種差異性指標(biāo)稱為“地方指數(shù)”，用于評價(jià)各省市間的差異，看地方因素對增補(bǔ)目錄的影響。
本文中計(jì)算公式普通讀者可略過，不影響理解。根據(jù)公式，當(dāng)某省的所有品種與其他省市都不相同時(shí)，該省地方指數(shù)為滿分100；如果某省的所有品種與其他省市都相同時(shí)，該省的地方指數(shù)接近0。指數(shù)越高，提示我們地方因素(地方特點(diǎn)、地方保護(hù)，人為因素)對增補(bǔ)目錄的影響越大。
圖2是各省市醫(yī)保增補(bǔ)目錄地方指數(shù)，目前只基于21個省市目錄統(tǒng)計(jì)，全部省市納入統(tǒng)計(jì)后指數(shù)會適當(dāng)下降。從這張圖中可看出整體上差異指數(shù)都比較大，皆在40以上，高者達(dá)74，筆者試圖從地理區(qū)域、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等維度去尋找其與指數(shù)高低的關(guān)聯(lián)性，但未能發(fā)現(xiàn)，歡迎讀者提供線索。
我們可以看到河南省地方指數(shù)，是隨大流的“乖學(xué)生”，選擇的品種與其他省市相似度，你有我也有；地方指數(shù)的四川省則是一個性格張揚(yáng)、眼光獨(dú)特的“個性青年”，選的品種不一樣就是不一樣。
地方指數(shù)高，就一定不好嗎？我們是否可以僅憑四川省地方指數(shù)，就認(rèn)定四川的醫(yī)保目錄不合理？
讓我們先來看看第二個指數(shù)，也是最重要的一個指數(shù)——獨(dú)家指數(shù)。獨(dú)家指數(shù)是評價(jià)一個省增補(bǔ)目錄中（準(zhǔn)）獨(dú)家品種多寡的指數(shù)，指數(shù)越高，說明獨(dú)家或者準(zhǔn)獨(dú)家品種（生產(chǎn)廠家少）越多，科學(xué)性越弱，醫(yī)保資金壓力越大。
根據(jù)公式（可略過公式），當(dāng)某省的所有品種都是獨(dú)家品種（以通用名計(jì)算，獨(dú)家劑型也作為獨(dú)家品種），該省獨(dú)家指數(shù)為滿分100，如果當(dāng)某省的所有品種都有很多廠家生產(chǎn)時(shí)，該省獨(dú)家指數(shù)接近0。
圖3是計(jì)算出的各省市醫(yī)保增補(bǔ)目錄獨(dú)家指數(shù)，從圖中可以看出多數(shù)省市的獨(dú)家品種指數(shù)畸高，平均值超過50，貴州省高達(dá)66。瞧著這么高的獨(dú)家指數(shù)，筆者擔(dān)心計(jì)算失誤，或者公式不合理，于是又對每個省增補(bǔ)目錄中的獨(dú)家品種作了統(tǒng)計(jì)來驗(yàn)證（見下表）：
獨(dú)家品種進(jìn)入醫(yī)保是每個藥企的“夙愿”，企業(yè)會根據(jù)醫(yī)保目錄納入的條件，想法做足功課。一旦進(jìn)入醫(yī)保，由于沒有競爭、沒有降價(jià)壓力，可以獨(dú)自愜意享用醫(yī)保蛋糕。業(yè)內(nèi)人員都知道目錄中獨(dú)家品種多，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)卻告訴我們獨(dú)家品種比您想象的還要多，貴州省、安徽省、江蘇省、吉林省、甘肅省等5省增補(bǔ)目錄中超過一半的品種是獨(dú)家品種。
建議我們在制定醫(yī)保目錄納入規(guī)則時(shí)，考慮到上述因素，對于獨(dú)家品種加以限制，優(yōu)先納入生產(chǎn)廠家較多的批文。
現(xiàn)在回到前文討論地方指數(shù)提出的問題：“地方指數(shù)高，就一定不好嗎？我們是否可以僅憑四川省地方指數(shù)，來說明四川的醫(yī)保目錄不合理？”
通過分析獨(dú)家指數(shù)，我們可以看到四川省的獨(dú)家指數(shù)（33），獨(dú)家品種納入比例（23%）。但由于大多省市目錄中獨(dú)家品種眾多，當(dāng)不合理成為常態(tài)時(shí)，合理的目錄反而顯得有些格格不入了（差異大）。
通過兩個指數(shù)關(guān)聯(lián)分析，四川省的目錄是相對科學(xué)合理的；只有當(dāng)?shù)胤街笖?shù)高，獨(dú)家指數(shù)也高，這種情況醫(yī)保目錄的合理性才是問題，說明該省市不但獨(dú)家品種多，還專選和其他省市不一樣的品種。
那獨(dú)家品種指數(shù)過高就一定不好嗎？也許進(jìn)入醫(yī)保目錄的品種都是新藥呢，往往新藥都是獨(dú)家品種喲。
于是引出第三個評價(jià)指數(shù)——創(chuàng)新指數(shù)。創(chuàng)新指數(shù)是評價(jià)增補(bǔ)目錄中新藥品種多寡的指數(shù)，用于評價(jià)醫(yī)保目錄在促進(jìn)創(chuàng)新、滿足新藥可及性方面努力與成果。
根據(jù)公式（可略過公式），當(dāng)某省的所有品種都是新藥，所有新藥都納入醫(yī)保時(shí)，該省創(chuàng)新指數(shù)為滿分100，如果當(dāng)某省目錄中一個新藥都沒有時(shí)，該省創(chuàng)新指數(shù)為0。指數(shù)越高，說明新藥越容易納入醫(yī)保，目錄對創(chuàng)新促進(jìn)越大，患者能越快使用上新藥。
由于數(shù)據(jù)整理工作繁多，正式數(shù)據(jù)尚在統(tǒng)計(jì)中，但我們可以直接通過圖4感受一下?？梢钥吹?，我國的新藥并不受醫(yī)保目錄的親睞，只有少數(shù)品種進(jìn)入到了少數(shù)省市的增補(bǔ)目錄。
我們是否可以給新藥更多的包容、更優(yōu)的條件，讓新藥能快速納入醫(yī)保，促進(jìn)醫(yī)藥創(chuàng)新，同時(shí)讓患者更快地用上新技術(shù)研發(fā)出的新藥？
地方指數(shù)、獨(dú)家指數(shù)、創(chuàng)新指數(shù)三個維度，各有側(cè)重，相互關(guān)聯(lián)，相互補(bǔ)充，筆者希望能從學(xué)術(shù)上探討建立一個較為全面的客觀的醫(yī)保目錄評價(jià)體系。
本指數(shù)還可以按中藥、西藥分別進(jìn)行分析評價(jià)，同時(shí)上述的三個指數(shù)中，除了地方指數(shù)不能用之外，獨(dú)家指數(shù)與創(chuàng)新指數(shù)還可以用于國家醫(yī)保目錄的分析評價(jià)。這是另外的課題，筆者將另寫文章闡述。
好鋼用在刀刃上，不僅醫(yī)保目錄需要對每一個藥品進(jìn)行評價(jià)，我們也需要對醫(yī)保目錄整體及其納入規(guī)則進(jìn)行評價(jià)。筆者拋磚引玉，希望能有更多的人來探討醫(yī)保目錄的評價(jià)體系，讓醫(yī)保目錄納入更科學(xué)合理，減少醫(yī)保資金的浪費(fèi)。
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