解決醫(yī)院回款問(wèn)題，難道只能在夢(mèng)里？

       不論是藥企、械企還是流通企業(yè)，都巴不得醫(yī)院回款越快越好，自己的應(yīng)收賬款越低越好。

       但有企業(yè)偏偏不這么想。

       近日，多家媒體報(bào)道，某醫(yī)藥企業(yè)涉嫌偽造醫(yī)院印章將采購(gòu)總額僅100多萬(wàn)的應(yīng)收賬款“操作”成上億元。不僅如此，該企業(yè)在向信托機(jī)構(gòu)提供藥品購(gòu)銷(xiāo)協(xié)議時(shí)還表示，希望回款的時(shí)間是兩年。

       這么做的目的是為了將應(yīng)收賬款證券化，應(yīng)收賬款越高，可發(fā)行的證券就越多。只是該企業(yè)似乎在借此牟利。

       事實(shí)上，應(yīng)收賬款證券化是藥企、械企和流通企業(yè)為了應(yīng)對(duì)醫(yī)院回款周期長(zhǎng)、緩解資金緊張的壓力而采用的辦法，國(guó)藥股份、上海醫(yī)藥、瑞康醫(yī)藥等醫(yī)藥流通巨頭因存在巨額的應(yīng)收賬款，均采用過(guò)此方法緩解回款周期長(zhǎng)帶來(lái)的資金壓力。這背后凸顯出醫(yī)院回款周期長(zhǎng)的問(wèn)題。

       巨額應(yīng)收賬款

       據(jù)賽柏藍(lán)器械統(tǒng)計(jì)，上海醫(yī)藥、國(guó)藥股份、瑞康醫(yī)藥2018年底的應(yīng)收賬款分別有439.7億元、98.4億元和171.6億元，應(yīng)收賬款占總資產(chǎn)的比例分別高達(dá)34.7%、45.7%和49.3%。

       上海醫(yī)藥由于吞吐量巨大，雖然應(yīng)收賬款占比，但439.7億的數(shù)額遠(yuǎn)高于國(guó)藥股份和瑞康醫(yī)藥。

       上海醫(yī)藥和國(guó)藥股份均以藥品經(jīng)營(yíng)為主，相比之下，瑞康醫(yī)藥除了藥品，醫(yī)療器械也是主營(yíng)業(yè)務(wù)之一，2018年其醫(yī)療器械業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)營(yíng)收約128.8億元，占總營(yíng)收38%。

       同時(shí)，瑞康醫(yī)藥的應(yīng)收賬款占總資產(chǎn)的比例也是的，接近50%。

       巨額應(yīng)收賬款背后，其實(shí)是醫(yī)院回款周期長(zhǎng)的問(wèn)題。

       賽柏藍(lán)曾分析，如果公立醫(yī)院的回款期達(dá)到365天，表明醫(yī)藥或器械公司商品年周轉(zhuǎn)僅一次，而其他行業(yè)年周轉(zhuǎn)可達(dá)10次以上。

       以某商業(yè)公司年銷(xiāo)售公立醫(yī)院10億元藥品為例，商業(yè)公司需要10億元的資本金（如果年周轉(zhuǎn)十次，僅需一個(gè)億元的資本金）。

       在銀行貸款利息居高不下的今天，平均年化利率高達(dá)10%，亦即商業(yè)公司要為此10億元的藥品供應(yīng)承擔(dān)高達(dá)1億元的財(cái)務(wù)成本。

       而現(xiàn)在一些公立醫(yī)院的藥品和耗材回款已遠(yuǎn)超過(guò)365天，這將讓藥品和器械商業(yè)公司背負(fù)上沉重的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響正常經(jīng)營(yíng)和發(fā)展。

       隨處可見(jiàn)的拖欠回款

       醫(yī)院回款周期太長(zhǎng)，是藥械企業(yè)們的心頭重患。

       2018年9月，湖北省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)研了8家有代表性醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，結(jié)果表明，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品回款賬期最長(zhǎng)達(dá)960天，欠款金額達(dá)8600萬(wàn)元。

       2018年7月，河南省審計(jì)廳連發(fā)8條通告，公布了河南省7家三級(jí)醫(yī)院2016年1月至2017年6月財(cái)務(wù)收支情況審計(jì)結(jié)果。其中，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院拖欠供應(yīng)商半年以上藥品、器材、設(shè)備款等超過(guò)1.25億元；河南省胸科醫(yī)院拖欠藥品、試劑款近1.6億元。

       湖南省藥品流通行業(yè)協(xié)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)黃修祥也曾對(duì)媒體表示，2016年，僅長(zhǎng)沙市區(qū)的20所公立醫(yī)院就拖欠了藥品配送企業(yè)藥款超過(guò)100億元。

       更讓人咂舌的是，部分醫(yī)院院長(zhǎng)由于對(duì)回款有決定權(quán)，受賄近百次。

       中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)顯示，原安徽省廣德縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)徐明亮因受賄被告，行賄人多是藥械公司的業(yè)務(wù)員或經(jīng)理，近10位證人表示，給院長(zhǎng)塞紅包就是為了能在回款上多傾斜，多關(guān)照，不讓公司資金壓力太大。

       實(shí)際上，這些早已是業(yè)內(nèi)公開(kāi)的秘密。

       醫(yī)院欠款，企業(yè)兩難

       湖南省邵陽(yáng)市中級(jí)人民法院的一份二審判決書(shū)顯示，2018年，邵陽(yáng)市一家械企將公立醫(yī)院告上法庭，原因是醫(yī)院在三年間未付清貨款，仍欠款62萬(wàn)元，后續(xù)分期付款醫(yī)院也沒(méi)有按時(shí)付清。

       藥械企業(yè)和醫(yī)院對(duì)簿公堂的情形并不少見(jiàn)，但大多數(shù)企業(yè)在面對(duì)醫(yī)院拖欠賬款時(shí)，既想要回賬款，又不敢輕易將醫(yī)院告上法庭，陷入兩難，最終選擇忍氣吞聲。

       因?yàn)樗幮灯髽I(yè)與醫(yī)院在長(zhǎng)期業(yè)務(wù)關(guān)系的形成中天然處于弱勢(shì)方，很多產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，對(duì)于很多企業(yè)來(lái)講，醫(yī)院就是“衣食父母”。

       企業(yè)不僅在面對(duì)醫(yī)院時(shí)倍感壓力，而且隨著兩票制日益鋪開(kāi)，行業(yè)得到整合的同時(shí)，藥械企業(yè)，尤其是流通企業(yè)的資金壓力進(jìn)一步加大。

       廣東大翔藥業(yè)總經(jīng)理陳華生曾分析稱(chēng)，兩票制后，流通企業(yè)的調(diào)撥業(yè)務(wù)會(huì)越來(lái)越小，逐漸轉(zhuǎn)向純銷(xiāo)，這必然對(duì)流通企業(yè)帶來(lái)很大的資金壓力。

       “分析一個(gè)數(shù)據(jù)，廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均回款時(shí)間大概是150天左右。流通企業(yè)給生產(chǎn)企業(yè)付款的時(shí)間大概是30到60天，中間有三個(gè)月的資金需要沉淀，流通企業(yè)還要有將近一個(gè)月的庫(kù)存，即任何一個(gè)流通企業(yè)都必須沉淀有一年銷(xiāo)售額三分之一的資金，也就意味著要做100億的平臺(tái)的純銷(xiāo)流通，至少30億的資金一定要沉淀在這里，對(duì)資金的考驗(yàn)非常大。” 陳華生說(shuō)。

       回款“三角債”

       醫(yī)械企業(yè)和流通企業(yè)的回款時(shí)間長(zhǎng)則來(lái)自于醫(yī)院、企業(yè)和醫(yī)保部門(mén)之間的“三角債”。

       即企業(yè)的資金壓力來(lái)源于醫(yī)院資金壓力的轉(zhuǎn)嫁，而醫(yī)院的壓力來(lái)自醫(yī)保、收入、成本等各方面。

       在醫(yī)院和醫(yī)保之間，是原衛(wèi)生部推行的“先看病后付費(fèi)”制度，之前，患者看病自己墊付醫(yī)療費(fèi)，看完后走醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)程序，現(xiàn)在是醫(yī)院先墊付醫(yī)療費(fèi)，病人看完病只需交納自己的部分費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)保部門(mén)直接支付給醫(yī)院。

       如果醫(yī)保部門(mén)能夠及時(shí)支付醫(yī)院，醫(yī)院的資金壓力便不會(huì)太大，但是據(jù)相關(guān)業(yè)內(nèi)人士表述，醫(yī)保局一般會(huì)在一年半到兩年內(nèi)復(fù)查醫(yī)院是否違規(guī)，如果違規(guī)，可以拒付錢(qián)款，正常情況下，

       醫(yī)院收到醫(yī)保墊付部分的回款，可能需要一年甚至更久。

       再加上藥品、耗材取消加成，人力、物力成本上升，單靠尚未成熟的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，醫(yī)院收入無(wú)法實(shí)現(xiàn)收支平衡，不少全國(guó)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)余為負(fù)，很多醫(yī)院負(fù)債運(yùn)行，公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)問(wèn)題也有待化解。

       好在醫(yī)院雖然處于供應(yīng)鏈末端，但由于行業(yè)性質(zhì)，自身相對(duì)上游企業(yè)具有天然優(yōu)勢(shì)，于是將墊付醫(yī)療費(fèi)的資金壓力轉(zhuǎn)嫁到藥械企業(yè)身上，企業(yè)拿到回款時(shí)間也就越來(lái)越長(zhǎng)。

       多方嘗試，盤(pán)活死結(jié)

       面對(duì)回款時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的資金壓力，部分企業(yè)對(duì)賬款進(jìn)行證券化，增加資金流動(dòng)性，但這只是“杯水車(chē)薪”，而且只有體量巨大的流通企業(yè)或藥械企業(yè)才能被信托機(jī)構(gòu)看上眼，實(shí)現(xiàn)賬款證券化，那些中小企業(yè)難道就只能游走在懸崖邊，無(wú)計(jì)可施嗎？

       實(shí)際上，單從企業(yè)角度是解不開(kāi)回款慢這一死結(jié)的，還是要在醫(yī)院和醫(yī)保方面下手。從全國(guó)來(lái)看，不論是國(guó)家層面還是地區(qū)層面，都在不斷出臺(tái)相關(guān)政策進(jìn)行嘗試。

       在地區(qū)層面，浙江從2015年開(kāi)始對(duì)省藥械采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行信息化建設(shè)，設(shè)立統(tǒng)一的省藥械采購(gòu)結(jié)算賬戶(hù)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將藥品貨款支付給結(jié)算賬戶(hù)，由結(jié)算賬戶(hù)將藥品貨款支付給生產(chǎn)企業(yè)。業(yè)內(nèi)將其稱(chēng)之為“一票制”。

       《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見(jiàn)》要求，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須在藥品交貨驗(yàn)收合格后的30天內(nèi)將貨款支付給結(jié)算賬戶(hù)，結(jié)算賬戶(hù)收到次日按時(shí)支付給企業(yè)。

       新疆哈密市近日對(duì)89家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的醫(yī)用耗材及檢驗(yàn)試劑進(jìn)行公開(kāi)集中帶量招標(biāo)采購(gòu)，值得注意的是，本次采購(gòu)強(qiáng)調(diào)醫(yī)保統(tǒng)一支付，不再是醫(yī)院墊付，對(duì)企業(yè)的回款無(wú)疑是利好。

       在國(guó)家層面，從2018年底開(kāi)始實(shí)施的11城市藥品帶量采購(gòu)，上海市在文件中要求，簽訂協(xié)議后 5 個(gè)工作日內(nèi)，工作機(jī)構(gòu)向指定配送企業(yè)支付全部貨款的 50%；剩余50%在后期進(jìn)行支付。

       雖然沒(méi)有一次性付清，但對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，能迅速拿到50%貨款大大緩解了資金的壓力。

       與此同時(shí)，醫(yī)用耗材領(lǐng)域也不斷有帶量采購(gòu)的消息，7月16日，安徽省印發(fā)《安徽省省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)談判議價(jià)（試點(diǎn)）實(shí)施方案》，規(guī)定省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為貨款結(jié)算第一責(zé)任人人，應(yīng)按合同約定與企業(yè)及時(shí)結(jié)算，在90天內(nèi)支付貨款，降低企業(yè)交易成本。

       關(guān)鍵點(diǎn)在醫(yī)保付費(fèi)

        雖然安徽省強(qiáng)制要求90天內(nèi)支付貨款，但結(jié)算主體是醫(yī)院，企業(yè)的回款仍有風(fēng)險(xiǎn)，如果能像新疆哈密一樣，醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算，醫(yī)院和企業(yè)的心里都會(huì)更踏實(shí)。

       回款問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)之一就在醫(yī)保，如果醫(yī)保能夠做到提前付費(fèi)，不再“先看病后付費(fèi)”，那么無(wú)疑醫(yī)院的資金壓力會(huì)大大減少，也就不必再轉(zhuǎn)嫁到企業(yè)身上，讓企業(yè)承受回款之痛了。

       實(shí)際上，讓醫(yī)保從“先看病后付費(fèi)”轉(zhuǎn)變到提前給醫(yī)院付費(fèi)，就是從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變到按病種或按疾病診斷相關(guān)分類(lèi)付費(fèi)（DRGs）。

       而我國(guó)也正在對(duì)DRGs進(jìn)行試點(diǎn)，今年6月，國(guó)家醫(yī)療保障局公布通知，部署北京、天津、河北邯鄲、山西臨汾等30個(gè)城市為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRG)國(guó)家試點(diǎn)城市。

       而且7月18日，浙江省發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》，要全面推行住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，由省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合頒布DRGs標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，作為醫(yī)保支付和績(jī)效管理的依據(jù)。省醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門(mén)，制定頒布DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)辦法。

       DRGs的試點(diǎn)和推行對(duì)解決回款問(wèn)題是關(guān)鍵的一步，而且在推動(dòng)整個(gè)行業(yè)向好發(fā)展，但目前我國(guó)絕大部分醫(yī)院仍然是按項(xiàng)目付費(fèi)，仍然是醫(yī)院墊付藥品耗材費(fèi)用，仍然是企業(yè)承受回款的壓力。

       想要短期改變這一現(xiàn)狀基本不可能，DRGs雖然正在試點(diǎn)施行，但道路依然長(zhǎng)遠(yuǎn)。面對(duì)回款困境，企業(yè)唯一要做的就是盡一切可能活下去，解決回款難題的曙光終會(huì)到來(lái)。