由上海市抗癌協(xié)會(huì)、上海醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院承辦，上海市抗癌協(xié)會(huì)肺癌分子靶向與免疫治療專業(yè)委員會(huì)、上海市抗癌協(xié)會(huì)胸部腫瘤專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)分子腫瘤與免疫治療專委會(huì)協(xié)辦的“第五屆胸部腫瘤浦江論壇” 在上海隆重舉行。會(huì)議期間，有幸采訪到浙江省腫瘤醫(yī)院的范云教授，就Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的診療現(xiàn)狀和免疫治療前移做一專訪。
中國(guó)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌診療現(xiàn)狀
Ⅲ期NSCLC是臨床醫(yī)生最為關(guān)注的一個(gè)群體，因?yàn)檫@類患者的治療最為復(fù)雜，需要綜合治療，涉及多個(gè)科室，如放療、外科、內(nèi)科等。除此之外，在診斷上還會(huì)涉及放射科。因此，在臨床上，Ⅲ期NSCLC的診療通常需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的討論。對(duì)于Ⅲ期肺癌，首先在診斷環(huán)節(jié)上，我們需要明確患者到底是真正的Ⅲ期還是潛在的Ⅳ期。因此，影像學(xué)檢查要仔細(xì)，除了腦MRI及骨掃描外，至少要進(jìn)行胸腹部增強(qiáng)CT檢查，有條件的患者盡量推薦進(jìn)行PET/CT檢查。有研究發(fā)現(xiàn)，約20%左右的Ⅲ期患者經(jīng)PET/CT檢查后，被診斷為Ⅳ期。此外，Ⅲ期的病理診斷也非常關(guān)鍵，影像學(xué)上常常將縱膈淋巴結(jié)≥1cm的患者診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)大小并不是評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素，是否轉(zhuǎn)移最終還是需要病理活檢確診。指南推薦對(duì)于縱膈淋巴結(jié)腫大可以進(jìn)行縱隔鏡、EBAS等檢查。對(duì)于Ⅲ期NSCLC的診斷，我們需要獲得病理確診。
經(jīng)過診斷環(huán)節(jié)確診為Ⅲ期NSCLC后，接下來(lái)的關(guān)鍵工作就是進(jìn)行分類。臨床上大致可以將Ⅲ期NSCLC分為兩類，一類是可以手術(shù)切除的Ⅲ期肺癌；還有一類是不可切除的Ⅲ期肺癌，在這部分人群中，有一些是潛在可切除的，即經(jīng)過新輔助治療后轉(zhuǎn)化為可切除，最終通過手術(shù)治療達(dá)到根治目的?？傮w而言，Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的診斷和分類對(duì)治療的選擇非常關(guān)鍵的。對(duì)于不可手術(shù)切除的患者，需要進(jìn)一步細(xì)分，判斷患者是否可以進(jìn)行同步放化療。目前，臨床醫(yī)生已經(jīng)樹立了同步放化療的理念，但在具體實(shí)施時(shí)，會(huì)有各種各樣的顧慮，如擔(dān)心**肺炎發(fā)生率較高，或患者不能耐受等。因此，我們建議對(duì)于有同步放化療指征的患者盡量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療，期望通過綜合治療達(dá)到根治目的。
PACIFIC研究對(duì)不可切除Ⅲ期NSCLC的臨床意義
Ⅲ期NSCLC經(jīng)過傳統(tǒng)治療后，絕大多數(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，預(yù)后欠佳，5年生存率偏低。雖然既往進(jìn)行了多項(xiàng)研究的探索，如采用不同化療藥物進(jìn)行誘導(dǎo)或維持治療等，但均以失敗告終。直到PACIFIC研究結(jié)果的公布，這一局面才得到改善。PACIFIC研究在同步放化療后未進(jìn)展的患者中，采用PD-L1單抗Durvalumab（簡(jiǎn)稱“I”藥）進(jìn)行鞏固治療。結(jié)果顯示，與未接受鞏固治療的患者相比，Durvalumab免疫鞏固的患者，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）延長(zhǎng)接近12個(gè)月（17.2 vs 5.6個(gè)月）。在今年ASCO年會(huì)上，進(jìn)一步報(bào)道了PACIFIC研究的3年OS數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示兩組的3年總生存率有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用Durvalumab進(jìn)行鞏固治療后，能夠明顯改善患者的生存，3年OS率達(dá)到57%。從3年生存曲線來(lái)看，患者基本進(jìn)入平臺(tái)期，存活的患者有希望得到治愈。免疫治療的優(yōu)勢(shì)是能夠達(dá)到長(zhǎng)期生存，最終的5年生存率，兩組可能仍存在差異。
如何看待免疫治療前移
目前免疫治療已經(jīng)改變了Ⅳ期NSCLC的治療格局，在Ⅳ期NSCLC一線治療上，應(yīng)用免疫聯(lián)合化療；在PD-L1高表達(dá)人群中應(yīng)用免疫單藥治療。在二線治療上，免疫單藥是優(yōu)選治療。因此，免疫治療已經(jīng)成為驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)一線和二線治療。既然免疫治療對(duì)Ⅳ期患者有效，那么對(duì)早期或中期患者而言，是否同樣有效呢？從理論上而言，免疫治療完全有可能在早期和中期患者取得療效。在Ⅲ期NSCLC中，目前已經(jīng)有PACIFIC的研究數(shù)據(jù)。此外，免疫治療在新輔助治療領(lǐng)域已經(jīng)進(jìn)行了不少的研究探索，在今年的ASCO會(huì)議上，有兩項(xiàng)新輔助治療的研究非常出彩，Nivolumab和Atezolizumab在新輔助治療上都取得了不錯(cuò)的數(shù)據(jù)。因此，我相信免疫治療會(huì)整合到整個(gè)肺癌的治療之中。最早是Ⅳ期NSCLC的OS取得延長(zhǎng)，目前Ⅲ期NSCLC也觀察到OS獲益，接下來(lái)將期待早期和中期患者的新輔助和輔助治療的療效情況。但是，到目前為止，在臨床上常規(guī)開展免疫的輔助和新輔助治療為時(shí)尚早，還需要等待研究數(shù)據(jù)。我們期待免疫治療在早期肺癌中取得療效。
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