核心提示：今年以來，上海、山東、湖南、貴州等地相繼發(fā)布別嘌醇、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、硝酸甘油、維A酸等藥品漲價斷貨或供應不足的消息。此外，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2018年我國短缺藥品超過2000個(不包括一些地方發(fā)布的短缺藥品)，藥品短缺已成為相關部門及社會高度關注的問題。

       為此，國家衛(wèi)健委于近日發(fā)布了短缺藥品分類分級與替代使用的相關文件，以促進短缺藥問題的緩解。但單靠一個部門之力終究有限，只有相關各方協(xié)同行動，才能破解目前藥品短缺愈演愈烈、“一藥難求”的困局。

       分類分級緩解臨床用藥短缺問題

       近日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于印發(fā)醫(yī)療機構短缺藥品分類分級與替代使用技術指南的通知》，以指導醫(yī)療機構對發(fā)生或預計可能發(fā)生的藥品開展信息評估、替代藥品遴選，并規(guī)范替代藥品使用。該通知表示，在《公立醫(yī)療衛(wèi)生機構短缺藥品管理指南（2018年版）》的基礎上，國家衛(wèi)健委組織制定了《醫(yī)療機構短缺藥品分類分級與替代使用技術指南》（以下簡稱《指南》）。

       《指南》規(guī)定，短缺藥品分為臨床必需不可替代、臨床必需且可替代（或不可完全替代）兩個類別，并給出了相應的分類標準。《指南》還明確了短缺藥品的具體分級辦法，在短缺藥品恢復供應前，根據(jù)醫(yī)療機構現(xiàn)有庫存和恢復供應的預期時間，將短缺程度分為三級：一級短缺，指連續(xù)六個月及以上不能正常供應；二級短缺，指連續(xù)三個月及以上不能正常供應；三級短缺，指連續(xù)一個月及以上不能正常供應。如供應商無法預期恢復供應時間，則以一級短缺處理。

       近幾年來，藥品短缺有著愈演愈烈的趨勢，國家層面也以不同的方式來解決這個問題。如今衛(wèi)健委出臺《指南》，并將短缺藥品分類分級，在蚌埠豐原醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司總經(jīng)理李士橋看來，其用意主要還是為了保障臨床用藥，一是加大等量替代；二是通過分類分級，制定一個合理庫存；三是進一步明確醫(yī)師在短缺藥工作中應盡的責任，希望短缺藥問題能在臨床上得到重視和緩解。

       本報特約觀察家、執(zhí)業(yè)藥師、專利代理人戴緒霖也表示，制定《指南》是為了根據(jù)臨床短缺風險，提前預警，有針對性地解決短缺問題。他還結合美國的情況進行分析：“建立短缺藥品清單是國際通行的做法。美國FDA針對短缺藥品，采取了許多相應的增加供應的措施。如FDA曾在我國某藥品生產(chǎn)企業(yè)的現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)了重大缺陷，發(fā)出了警告信，但只對部分藥品發(fā)出出口禁令，而允許市場短缺的部分藥品繼續(xù)出口。今年3月，F(xiàn)DA對我們企業(yè)進行現(xiàn)場檢查，就詢問過是否有生產(chǎn)短缺藥品，并提醒我們上FDA網(wǎng)站進行查詢。顯然，如果一旦出現(xiàn)藥品短缺，F(xiàn)DA就會采取不同的措施。另外，企業(yè)也有停產(chǎn)報備的責任。當然，我國也有停產(chǎn)報備的要求。”

       除了對短缺藥作出分類分級，《指南》還對替代藥品進行了明確，如推薦以“PICOS”（P為目標人群和目標疾病，I為潛在的、可作為替代的藥品及其規(guī)格、劑型、給藥方式等，C為對照藥品，O為結局指標，S為擬納入的文獻類型）形式明確評價問題，進行替代藥品的遴選。據(jù)了解，“PICOS”被廣泛應用于Meta分析，也就是統(tǒng)計分析或詢問醫(yī)學分析。替代藥品的遴選作為一個新領域，在蘇州天馬醫(yī)藥集團天吉生物制藥有限公司銷售總監(jiān)許劍鋒看來，“PICOS”形式是比較全面的。

       但戴緒霖對“PICOS”的作用持保留意見。他說：“替代藥品能否起到替代作用，得看臨床試驗是不是等效，不等效或優(yōu)效，怎么替代？”

       的確，替代藥品能否真正起到替代作用，是一個需要正視的問題。此外，還有一個值得注意的問題是，當出現(xiàn)不可替代的時候，又該怎么辦？如今年2月，湖南省衛(wèi)健委發(fā)布的《2018年醫(yī)療機構短缺藥品清單》便顯示，包括甲氨蝶呤、別嘌醇片等在內(nèi)的24種藥品暫無替代。為應對這種情況，《指南》提出了兩種方法：第一，立即聯(lián)系其他采購渠道；第二，評估是否應當暫?；蛘{(diào)整與短缺藥相關的臨床診療項目。

       對于這兩種方式，李士橋表示，他更多地還是傾向于第一種。至于是否暫停臨床診療項目，要是遇到一些危及臨床健康的，還真沒法暫停。他進一步解釋道，其實很多藥品之所以出現(xiàn)短缺，就是因為臨床不可替代，如臨床用量非常小的品種，以及孤兒藥。所以，在出現(xiàn)不可替代的情況下，李士橋覺得可以采取臨時性進口的方式，拓寬采購渠道，滿足臨床需求。

       戴緒霖則表示，單靠上述兩種方式是不夠的。藥品短缺往往是整個供應鏈都缺，變更采購渠道通常沒有用，暫停相關的臨床診療項目，患者也很難找到替代的醫(yī)療機構。所以，關鍵還是要增加或促進供應，如采取提高藥價，提高藥企生產(chǎn)積極性等方法。另外，清單的發(fā)布確實可以起到提醒生產(chǎn)企業(yè)哪些品種短缺的作用，但要起到促進供應的作用，還是必須解決企業(yè)停產(chǎn)的問題，如果是價格低導致企業(yè)虧本不生產(chǎn)了，價格控制死了不能提高，企業(yè)即使知道市場短缺，也不會生產(chǎn)。

       加強短缺藥生產(chǎn)供應迫在眉睫

       隨著《指南》的發(fā)布，有業(yè)內(nèi)人士指出，《指南》細化了短缺藥品的分級分類管理，可操作性高，將給一批短缺藥的替代藥品帶來臨床增量的機會。事實是否真的如此？

       李士橋表示，正如前面所說，很多短缺藥是不可替代的。分類細化確實會給替代產(chǎn)品的臨床增量帶來一定的機會，但不會有特別明顯的效果。戴緒霖也說，缺藥品的分級分類管理是一個好制度，但缺乏配套細則，作用有限。即使不發(fā)布短缺清單，大部分生產(chǎn)企業(yè)依然清楚市場供需情況，以及自己的產(chǎn)品可能被哪些產(chǎn)品替代，或可以替代哪些產(chǎn)品，如果對市場一點都不了解，企業(yè)早就倒閉了。

       而對于短缺藥品使用替代藥品能否有效緩解如今“一藥難求”的困境，上述三位專家一致表示，會有一定作用，但僅憑《指南》很難說非常有效。戴緒霖便指出，國內(nèi)正在進行仿制藥質量和療效一致性評價，同品種之間很難替代，可見不同品種之間替代有多難。這個短缺藥品使用替代藥品的政策科學性不強。許劍鋒則強調(diào)，使用替代藥品只能部分解決藥品短缺問題，關鍵還是要改善短缺藥品的供應渠道。

       李士橋也分析指出，藥品短缺局面的形成受到了很多復雜因素的影響，包括：一、整個醫(yī)改進程的影響；二、如今行業(yè)內(nèi)愈演愈烈的原料藥壟斷；三、藥品低價中標的現(xiàn)狀；四、藥企在用量很小的品種的生產(chǎn)上積極性不高；五、相關部門和藥企之間的信息沒有形成連通或者共享，導致監(jiān)管部門或臨床不能有效地掌握藥品短缺的信息。短缺藥品的解決需要從國家層面形成多部門聯(lián)動機制，進一步明確相關各方在短缺藥保障供應方面的責任和義務。若是僅憑單一的政府部門，效果還是有限的。

       在藥品短缺問題突出的背景下，加強短缺藥品的生產(chǎn)供應迫在眉睫。事實上，近些年來，許多地方政府都在積極采取行動，切實保障短缺藥品正常供應，目前已有30個省份建立會商聯(lián)動機制、健全監(jiān)測哨點網(wǎng)絡布局。如江西省衛(wèi)健委就于近日公布了《關于建立企業(yè)短缺藥品監(jiān)測預警制度的通知》，在醫(yī)療機構短缺藥品監(jiān)測網(wǎng)絡的基礎上，前移監(jiān)測預警端口，將藥品生產(chǎn)、配送企業(yè)納入監(jiān)測預警體系，建立企業(yè)短缺藥品監(jiān)測預警報告制度。

       對于短缺藥品究竟該如何保障供應，三位專家也給出了自己的建議。戴緒霖表示，必須有短缺藥品如何增加供應的政策和措施，如對短缺藥品采取加速審評審批、提高藥品價格、在風險可控的機場上免予部分行政處罰等。

       許劍鋒提出三點建議：第一，短缺藥品中標價格可以突破；第二，打擊原料藥控制壟斷；第三，建立短缺藥品保障庫存，政府承擔一定費用。

       李士橋則表示，可以參考美國FDA對短缺藥品的管理模式。近年來，F(xiàn)DA也面臨著藥品短缺問題，其采取的措施成效比較明顯，特別是通過互聯(lián)網(wǎng)的信息共享。首先，F(xiàn)DA始終把短缺藥管理作為一個非常重要的內(nèi)容，不僅在官方主頁上設置專題，還在2015年專門建立了一個APP，實現(xiàn)信息的共享和查詢。其次，F(xiàn)DA對于企業(yè)的責任和要求非常明確，若出現(xiàn)藥品不能供應的，F(xiàn)DA要求企業(yè)必須提前預警和提供相關信息。反觀國內(nèi)藥企，覺得不生產(chǎn)也沒有關系，沒有“如果你一旦停產(chǎn)，可能就會帶來這個品種整個供應的短缺”的意識。所以，相比于這一點，F(xiàn)DA在制度化建設方面考慮得更加周全，對藥企有非常明確的制度化約束。

       最后，李士橋指出，對我國來說，本身藥品管理的相關部門就比較多，也就是過去常說的“九龍治水”，如藥品的生產(chǎn)監(jiān)管是藥監(jiān)部門，臨床使用是衛(wèi)健委，招標現(xiàn)在是由超級醫(yī)保局負責，過去的藥品定價是歸發(fā)改委管理，地方層面還有經(jīng)信委。在這樣的情況之下，就必須明確短缺藥品管理的主體部門是誰。雖然現(xiàn)在出臺了《指南》，但這只是對臨床的使用明確了替代藥品而已，一旦出現(xiàn)不可替代，臨床依然束手無策。因此，藥監(jiān)局、衛(wèi)健委、醫(yī)保局這三個部門應該聯(lián)動起來，在制度化方面形成科學的部門規(guī)章，對供應鏈上的所有相關方明確相應的職責，特別是要明確藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和臨床使用單位在短缺藥的供應鏈中各自應該承擔的職責。此外，國家還要建立基本藥物的保障體系，對于小品種和藥企生產(chǎn)積極性不高的品種，可以采取國家儲備或加快定點生產(chǎn)的措施，保證這些品種的小規(guī)模生產(chǎn)。總之，只有相關各方共同來推進短缺藥品的供應，才能破解目前藥品短缺愈演愈烈的困局。