美國(guó)FDA于8月14日批準(zhǔn)了抗結(jié)核新藥pretomanid，與貝達(dá)喹啉和利奈唑胺組成BPaL方案針對(duì)有限特定患者人群，即廣泛耐藥結(jié)核（XDR-TB）或無(wú)法耐受治療/治療欠佳的耐多藥結(jié)核（MDR-TB）成人患者。

       Pretomanid是近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)批準(zhǔn)上市的第3個(gè)抗結(jié)核病新藥，在此之前，強(qiáng)生的耐多藥結(jié)核藥貝達(dá)喹啉于2012年和2013年分別獲FDA和EMA有條件批準(zhǔn)上市，大冢制藥的德拉馬尼于2013年底獲得歐洲EMA的有條件批準(zhǔn)治療耐多藥結(jié)核。Pretomanid的獲批代表著應(yīng)對(duì)難以治療的耐藥結(jié)核病又多了一重希望。

       Pretomanid由非營(yíng)利組織全球結(jié)核病藥物研發(fā)聯(lián)盟（TB Alliance，簡(jiǎn)稱結(jié)核聯(lián)盟）研發(fā)，獲得澳大利亞、德國(guó)、英國(guó)和美國(guó)等多國(guó)政府和慈善機(jī)構(gòu)支持。結(jié)核聯(lián)盟以“致力于發(fā)現(xiàn)、開發(fā)并向需要治療的結(jié)核病患者提供更好、更快和更可負(fù)擔(dān)的抗結(jié)核藥物”為使命，自成立以來(lái)積極尋找和開發(fā)新的結(jié)核病治療方案，并促成公共部門、私營(yíng)企業(yè)、學(xué)術(shù)界、政府和資助者等跨部門合作，推動(dòng)更好的抗結(jié)核病治療。

       這是第一個(gè)由非營(yíng)利組織研發(fā)和注冊(cè)的抗結(jié)核新藥。在評(píng)審過(guò)程中，pretomanid獲得了FDA的一系列優(yōu)惠，包括優(yōu)先審評(píng)資格、合格治療傳染病產(chǎn)品資格（Qualified Infectious Disease Product, QIDP）及孤兒藥資格。結(jié)核聯(lián)盟還獲得一張熱帶疾病優(yōu)先審評(píng)券，它可以出售這張優(yōu)先審評(píng)券（該券曾有過(guò)高達(dá)3.5億美元的售價(jià)記錄）。

       此外，pretomanid還是在抗菌藥和抗真菌藥有限人群使用途徑（Limited Population Pathway for Antibacterial and Antifungal Drugs, LPAD途徑）下獲批的第二個(gè)新藥。LPAD途徑是美國(guó)國(guó)會(huì)根據(jù)《21世紀(jì)治愈法》制定的一項(xiàng)新計(jì)劃，在該計(jì)劃下，有資格獲得批準(zhǔn)的藥品可以遵循簡(jiǎn)化的臨床開發(fā)方法，進(jìn)行規(guī)模更小、時(shí)間更短或者數(shù)量更少的臨床經(jīng)驗(yàn)，但仍要求這些藥品符合FDA安全性和有效性的批準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。FDA去年剛發(fā)布了《行業(yè)指南：針對(duì)有限人群的抗菌藥和抗真菌藥途徑（草案）》以指導(dǎo)通過(guò)該途徑計(jì)劃進(jìn)行的藥物研發(fā)。在審評(píng)你通過(guò)LPAD途徑提交的申請(qǐng)時(shí)，F(xiàn)DA會(huì)考慮該藥品擬治療感染的嚴(yán)重程度、罕見程度和流行性，同時(shí)很重要的一點(diǎn)是，F(xiàn)DA還會(huì)考慮該治療在有限人群中的可及性或者是否存在替代療法。

       pretomanid結(jié)構(gòu)式

       Pretomanid是一種新型化合物，屬于硝基咪唑類藥物，與另一款抗結(jié)核新藥德拉馬尼（Delamanid）一樣均由日本大冢制藥開發(fā)，結(jié)核聯(lián)盟2002年獲得pretomanid的授權(quán)開始臨床前開發(fā)。新的BPaL方案將治療時(shí)間縮短至6-9個(gè)月，也減少了片劑用量，有助于提高治愈率。除了BPaL方案外，還有由貝達(dá)喹啉、pretomanid、莫西沙星和吡嗪酰胺聯(lián)合的針對(duì)藥敏結(jié)核和耐多藥結(jié)核的4-6個(gè)月全口服治療方案（BPaMZ）也在臨床試驗(yàn)中。結(jié)核聯(lián)盟也已向EMA提交了pretomanid和BPaL方案的申請(qǐng)，同時(shí)將相關(guān)研究數(shù)據(jù)提交給WHO評(píng)估，以便該治療方案能納入針對(duì)高耐藥結(jié)核病的治療指南。另外，結(jié)核聯(lián)盟和國(guó)際人道醫(yī)療救援機(jī)構(gòu)無(wú)國(guó)界醫(yī)生還在開展臨床試驗(yàn)來(lái)評(píng)估基于pretomanid的其他治療方案，為將來(lái)確定更安全的治療。

       抗結(jié)核新藥的可及性難題

       結(jié)核病是一種古老的傳染病，是全球第九大致死疾病，耐藥結(jié)核（DR-TB）的上升更加劇了結(jié)核病的蔓延。2016年，全球范圍新增49萬(wàn)耐多藥結(jié)核新增患者，包括一部分泛耐藥結(jié)核患者。2017年，耐藥結(jié)核患者估計(jì)超過(guò)55萬(wàn)，高度耐藥患者尤其難以治愈，2015年只有34%的耐多藥結(jié)核患者成功獲得治療。

       就pretomanid而言，預(yù)計(jì)Mylan會(huì)在今年底或明年初正式上市，但這也取決于WHO是否會(huì)更新耐藥結(jié)核病推薦用藥以及Mylan是否會(huì)在耐藥結(jié)核高負(fù)擔(dān)的幾個(gè)國(guó)家申請(qǐng)注冊(cè)。

       所以，pretomanid獲得 FDA批準(zhǔn)只是萬(wàn)里長(zhǎng)征第一步，新藥是否對(duì)所有國(guó)家可及，尤其結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)是否可以負(fù)擔(dān)是更重要的問(wèn)題。今年4月，結(jié)核聯(lián)盟與Mylan達(dá)成全球合作協(xié)議，授權(quán)pretomanid的商業(yè)化權(quán)益，由其負(fù)責(zé)該藥的注冊(cè)、生產(chǎn)和供應(yīng)。Mylan有望成為第一個(gè)在特定中低收入國(guó)家對(duì)pretomanid商業(yè)化的企業(yè)，不少中低收入國(guó)家都是結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)，但結(jié)核聯(lián)盟為了踐履自身使命，授權(quán)Mylan關(guān)于 pretomanid在中低收入國(guó)家的商業(yè)開發(fā)權(quán)并不具有排他性，未來(lái)可能會(huì)遇到其他競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，但是Mylan在高收入國(guó)家獲得的pretomanid的商業(yè)化權(quán)益則是獨(dú)家排他的。

       至今，結(jié)核聯(lián)盟和Mylan還沒(méi)有公布pretomanid的價(jià)格。根據(jù)估計(jì)，pretomanid的仿制藥價(jià)格可能會(huì)定在每天0.36至1.14美元之間；而BPaL方案中的另兩款藥物，貝達(dá)喹啉和利奈唑胺的全球價(jià)格已達(dá)每天3美元。不考慮pretomanid的價(jià)格，需要這個(gè)三聯(lián)組合治療的結(jié)核病患者需要服用6~9個(gè)月，總支出達(dá)548~776美元，而不少倡導(dǎo)藥物可及性的組織和團(tuán)體都呼吁抗耐藥結(jié)核治療每人一個(gè)完整療程不應(yīng)高于500美元。不少公民社會(huì)組織都呼吁結(jié)核聯(lián)盟和Mylan應(yīng)公開許可協(xié)議具體條款和條件，因?yàn)檫@將極大地影響全球結(jié)核病患者獲得新藥治療的可能性。

       就先前獲批的兩個(gè)抗結(jié)核新藥來(lái)看，可及性程度同樣非常有限。強(qiáng)生的貝達(dá)喹啉以6個(gè)月療程400美元的價(jià)格賣給符合全球抗結(jié)核藥品基金（Global Drug Facility）資格要求的國(guó)家，強(qiáng)生沒(méi)有披露貝達(dá)喹啉在其他國(guó)家的定價(jià)。雖然強(qiáng)生公司通過(guò)慈善贈(zèng)藥擴(kuò)大貝達(dá)喹啉的可及性，但藥企贈(zèng)藥計(jì)劃因其限制條件、有限受益人數(shù)及不具有可持續(xù)性等等一直以來(lái)都飽受詬病。從2012年獲得FDA批準(zhǔn)上市至2018年11月，全球只有28700名患者獲得貝達(dá)喹啉治療，不足治療需求人數(shù)的20%。今年4月，無(wú)國(guó)界醫(yī)生致信強(qiáng)生公司要求將貝達(dá)喹啉的價(jià)格降至每天1美元，以體現(xiàn)該藥是多方聯(lián)合努力研發(fā)的成果，因?yàn)樨愡_(dá)喹啉的早期研發(fā)獲得公共資金支持，美國(guó)和南非等國(guó)政府和科研機(jī)構(gòu)、包括無(wú)國(guó)界醫(yī)生在內(nèi)的多個(gè)組織以及全球結(jié)核病社群也都為證明貝達(dá)喹啉的治療價(jià)值做出了貢獻(xiàn)。

       與pretomanid同類的德拉馬尼6個(gè)月療程的價(jià)格也很高，全球價(jià)也要1700美元，不少患者可能需要用藥20個(gè)月，總價(jià)會(huì)更高。如果pretomanid的定價(jià)低于德拉馬尼，也許會(huì)對(duì)德拉馬尼形成競(jìng)爭(zhēng)壓力。

       除了pretomanid之外，結(jié)核聯(lián)盟的管線上還有幾款在研新藥，而且，結(jié)核聯(lián)盟將其中Sutezolid的專利授權(quán)藥品專利池，鼓勵(lì)仿制藥企業(yè)向藥品專利池申請(qǐng)?jiān)S可，但目前為止，還沒(méi)有公開信息顯示有任何藥企向藥品專利池申請(qǐng)這款抗結(jié)核藥的專利許可。

       中國(guó)也是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)之一。根據(jù)WHO去年發(fā)布的《全球結(jié)核病報(bào)告2018》顯示，2017年全球估計(jì)有超過(guò)1000萬(wàn)結(jié)核病患者，其中，中國(guó)有近90萬(wàn)結(jié)核病人，死亡人數(shù)將近4萬(wàn)，耐藥結(jié)核病患者7.3萬(wàn)，占全球總數(shù)的13.1%，在全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中位列第二。2016年，原食品藥品監(jiān)督管理總局有條件批準(zhǔn)將貝達(dá)喹啉作為聯(lián)合治療的一部分，用于成人耐多藥結(jié)核的治療，2018年德拉馬尼也獲批用于耐多藥結(jié)核治療。通過(guò)新藥引入和保護(hù)機(jī)制，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用貝達(dá)喹啉聯(lián)合其他抗結(jié)核藥物對(duì)耐多藥患者進(jìn)行規(guī)范的治療管理。但總體而言，結(jié)核病人的治療，特別是耐藥病人診療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重，非常需要醫(yī)保支持，而新藥如果不降價(jià)則很難進(jìn)入醫(yī)保。

       近半個(gè)世紀(jì)僅研發(fā)獲得三款新藥，與擁擠的PD-1等抗腫瘤藥賽道相比，抗結(jié)核藥研發(fā)管線幾近枯竭，新藥可及性偏低，仿制藥企積極性也不高，這是包括中國(guó)在內(nèi)的結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家面臨的公共健康挑戰(zhàn)。

       參考資料：

       [1] TB Alliance: FDA approves new treatment for highlydrug-resistant forms of tuberculosis.

       [2] FDA News Release: FDA approves new drug for treatment-resistantforms of tuberculosis that affects the lungs.

       [3] MSF: New drug to fight deadliest form of TB mustbe made affordable.

       [4] MSF response to Janssen’s bedaquiline donationannouncement.

       [5] MSF: Johnson & Johnson should make TB drugavailable for all at $1/day.

       [6] 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局視頻藥品審核查驗(yàn)中心：FDA加快推出抗菌藥耐藥性問(wèn)題解決的新方法。