11月20日的國務院常務會議上，李克強總理對于近期引起行業(yè)熱議的藥品集中采購作出了新的指示。根據(jù)官媒報道，在本次國務院常務會議上，李克強總理共提出了四點要求，分別是：
一是擴大集中采購和使用藥品品種范圍。優(yōu)先將原研藥與仿制藥價差較大的品種，及通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的基本藥物等納入集中采購，以帶量采購促進藥價實質(zhì)性降低。構(gòu)建藥品國家集中采購平臺，依托省（區(qū)、市）建設全國統(tǒng)一開放采購市場。
二是確保集中采購藥品穩(wěn)定供應和質(zhì)量安全。建立中標生產(chǎn)企業(yè)應急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，加強中標藥品抽檢，實行市場清退制度。建設藥品追溯系統(tǒng)，明年底前率先實現(xiàn)**和國家集中采購使用藥品“一物一碼”，并可由公眾自主查驗。
三是制定實施國家用藥管理辦法。推動醫(yī)療機構(gòu)首先使用國家基本藥物和醫(yī)保目錄藥品。加強醫(yī)院藥事管理，依法查處不合理用藥行為。建立健全藥品價格常態(tài)化監(jiān)管機制。在總體不增加患者負擔的前提下，穩(wěn)妥有序試點探索醫(yī)療服務價格的優(yōu)化。
四是推進醫(yī)保支付方式改革。原則上對同一通用名相同劑型和規(guī)格的原研藥、通過一致性評價的仿制藥等實行相同的支付標準。探索更加高效的藥品貨款支付辦法。
事實上，對于中國醫(yī)改進程而言，政策的影響占比相當大，所以對于未來藥品集中采購以及國家醫(yī)保談判準入將怎樣發(fā)展，我們亦可以從上述四點要求中找出一些端倪。
改革沒有回頭箭
首先需要明確的，對于公權(quán)力機關而言，改革是沒有回頭箭的，藥品集中采購在未來的發(fā)展不可能半路中止或改回之前的道路，改革亦是一個試錯的過程，在這場醫(yī)療改革中，任何一方都在摸著石頭過河，官方是，企業(yè)亦是。
李克強總理的第一條要求是擴大集中采購和使用藥品品種范圍，這一點非常重要的地方在于，官方已經(jīng)認為從去年年底進行的藥品集中采購招標等措施是可行的，符合官方當初想要降低藥價，加大醫(yī)?？刭M，擠掉虛高藥價水分以及滿足群眾對于新藥的可及性。
而從目前的情況來看，這些目的已經(jīng)達到或者在達到的路上，例如在首次招標中，原研藥吉非替尼片降價76%，與周邊國家和地區(qū)相比低25%以上。治療肺癌的吉非替尼由2360元降低到547元，降幅77%，減輕群眾就醫(yī)經(jīng)濟負擔。
醫(yī)?？刭M需繼續(xù)深入
除此之外，藥品集中采購還有重要的一點就在于繼續(xù)推進醫(yī)保控費，關于這一點我們可以從國家醫(yī)保局公布的《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》中找尋線索。在該公報中，2018年，全國基本醫(yī)保基金總收入21384億元，比上年增長19.3%；全國基本醫(yī)?；鹂傊С?7822億元，比上年增長23.6%，全國基本醫(yī)保基金累計結(jié)存23440億元，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存16156億元，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存7284億元。
對比2017年的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，不管是收入還是支出的增長速度皆有所放緩，2017年全國基本醫(yī)療保險基金總收入17932億元，支出14422億元，分別比上年增長37%和33.9%。年末基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存13234億元。
通過計算發(fā)現(xiàn)，去年醫(yī)保結(jié)存了2.1萬億元，2018年醫(yī)?；鸾Y(jié)存較2017年的確大幅增加，2018年醫(yī)?？刭M效果也有所提升，但從支出的情況來看，這些結(jié)存也只夠維系全國一年的基本醫(yī)?；鹂傊С觯癸L險性不高，有必要再將醫(yī)?？刭M進行下去。
改革責任，人人肩負
四點要求中還有很重要的一點是制定實施國家用藥管理辦法，這一點的重要意義在于對于藥品集中采購招標的成果官方有意通過立法的渠道加以鞏固。
目前的用藥管理可以說是九龍治水，各地有各地不同的政策，但是由于藥品集中采購是由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織進行的，那么將來制定統(tǒng)一的用藥管理政策也勢在必行。從這一點來看，這又可以看做是國家醫(yī)保局進一步集權(quán)的手段之一。（參見：醫(yī)保談判新思考：藥企杠上醫(yī)保局必然輸？）
第四點是筆者看來最重要的一點，推進醫(yī)保支付方式改革，關于這一點，此前國家醫(yī)保局在今年5月份公布疾病診斷相關分組（DRG）付費30個試點城市名單時就已出現(xiàn)端倪，根據(jù)官方時間表，DRG付費機制將在2020年模擬運行，2021年正式啟動。
在DRG付費方式下，依診斷、治療手段和病人特征的不同，每個病例會對應進入不同的診斷相關組。在此基礎上，醫(yī)保部門不再是按照患者在院的實際費用即服務項目支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付。
而這一點也可以和11月15日，國務院發(fā)布的《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》聯(lián)系在一起。據(jù)福建省三明市醫(yī)改領導小組副組長張元明介紹，三明DRG改革實現(xiàn)了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化， 調(diào)整了藥品耗材、檢查化驗、醫(yī)療服務三項的收入占比。
現(xiàn)在可以推測的是，未來的醫(yī)保支付改革有極大可能會借鑒三明醫(yī)改的有益之處，另外也可以看出，在本次國務院常務會議上，對于未來的醫(yī)藥衛(wèi)生改革，其責任不僅在于監(jiān)管部門和藥企身上，在一線的各級醫(yī)院亦擔負著沉淀的的責任。
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