國(guó)家醫(yī)保局日前在答復(fù)《政協(xié)第十三屆全國(guó)委員會(huì)第二次會(huì)議第0177號(hào)提案》的回復(fù)函中明確表示，今后將取消現(xiàn)有低價(jià)藥日均費(fèi)用上限、盡快建立短缺藥品使用監(jiān)測(cè)和預(yù)警平臺(tái)、加強(qiáng)臨床必需用藥定點(diǎn)定單生產(chǎn)、形成低價(jià)藥品價(jià)格監(jiān)管合力。
于是，近日業(yè)內(nèi)一片驚呼：低價(jià)藥廢除了，低價(jià)藥的春天來(lái)了！
筆者也想在此一聲驚呼：低價(jià)藥廢除一事，要正確看待。別高興的太早。
2019年11月26日，國(guó)家醫(yī)保局正式印發(fā)《關(guān)于做好當(dāng)前藥品價(jià)格管理工作的意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》內(nèi)容很豐富，其中，特別提到了關(guān)于低價(jià)藥的事宜。原文這樣描述：落實(shí)短缺藥品相關(guān)的掛網(wǎng)和采購(gòu)政策。各地醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)短缺藥品集中采購(gòu)和使用工作的指導(dǎo)，切實(shí)落實(shí)短缺藥品直接掛網(wǎng)采購(gòu)政策。對(duì)于國(guó)家和省級(jí)短缺藥品供應(yīng)保障工作會(huì)商聯(lián)動(dòng)機(jī)制辦公室短缺藥品清單所列品種，允許經(jīng)營(yíng)者自主報(bào)價(jià)、直接掛網(wǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按掛網(wǎng)價(jià)格采購(gòu)或與經(jīng)營(yíng)者進(jìn)一步談判議價(jià)采購(gòu)。省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上無(wú)企業(yè)掛網(wǎng)或沒(méi)有列入本省份集中采購(gòu)目錄的短缺藥品，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定自主備案采購(gòu)。醫(yī)?；饘?duì)屬于醫(yī)保目錄的短缺藥品及時(shí)按規(guī)定支付。醫(yī)療保障部門(mén)不再按藥品價(jià)格或費(fèi)用高低制定公布低價(jià)藥品目錄清單。
看完此文，很多朋友認(rèn)為，低價(jià)藥時(shí)代正式結(jié)束了。筆者認(rèn)為，就字面的理解，低價(jià)藥所言及部分，從頂層設(shè)計(jì)角度主要涉及短缺藥品掛網(wǎng)。當(dāng)年，低價(jià)藥清單制定時(shí)，是體現(xiàn)出逐步尊重市場(chǎng)機(jī)制，扭轉(zhuǎn)了過(guò)去藥品只降不升的做法。當(dāng)年低價(jià)藥清單最核心的思路，也是符合市場(chǎng)需求定律即利用價(jià)格調(diào)控市場(chǎng)供求，通過(guò)發(fā)揮市場(chǎng)本身的調(diào)節(jié)作用來(lái)實(shí)現(xiàn)調(diào)控的目的。
從這樣一個(gè)角度去思考，我們?cè)倩仡^看剛出臺(tái)的意見(jiàn)原文：“以現(xiàn)行藥品價(jià)格政策為基礎(chǔ)，堅(jiān)持市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，圍繞新時(shí)代醫(yī)療保障制度總體發(fā)展方向，持續(xù)健全以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制”。從這個(gè)角度來(lái)看，醫(yī)保局成立后對(duì)價(jià)格管理的思路基本上和發(fā)改委管理物價(jià)的后期思路是一脈相承的，凡是市場(chǎng)能有效調(diào)節(jié)的，就讓市場(chǎng)自我調(diào)節(jié)。
目前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)有充分的帶量采購(gòu)及不充分的掛網(wǎng)議價(jià)托底，低價(jià)藥其實(shí)從內(nèi)涵上來(lái)說(shuō)，清單的有與沒(méi)有，其實(shí)并不是十分重要了。市場(chǎng)的自我調(diào)節(jié)機(jī)制的引入已經(jīng)逐漸成熟，這也就是為什么醫(yī)保局將低價(jià)藥放在短缺藥的部分提及。
2014年國(guó)家發(fā)改委制定低價(jià)藥政策時(shí)，雖然當(dāng)時(shí)賦予了直接掛網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，但是，其地位卻一直比較尷尬。而當(dāng)時(shí)出臺(tái)的基本藥物目錄，國(guó)家一直有明朗的政策支持，包括基層醫(yī)院使用比例，二三級(jí)醫(yī)院的使用比例等等，但一直在保障方面沒(méi)有到位。因此，低價(jià)藥當(dāng)時(shí)出臺(tái)的背景主要是保障基本藥物使用，低價(jià)藥清單的出現(xiàn)更像是基本藥物的一種補(bǔ)充手段，是考慮到“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的連續(xù)性和穩(wěn)定性一種戰(zhàn)略性考量。
從2015年起，隨著7號(hào)文的出臺(tái)以及藥品價(jià)格改革，在新一輪分類(lèi)采購(gòu)周期內(nèi)，低價(jià)藥取得的效果有限：部分省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)對(duì)低價(jià)藥仍然實(shí)行全國(guó)最低價(jià)掛網(wǎng)、價(jià)格聯(lián)動(dòng)，甚至以聯(lián)動(dòng)的價(jià)格作為參考價(jià)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)進(jìn)行議價(jià)。結(jié)果導(dǎo)致出現(xiàn)了局部區(qū)域低價(jià)藥消失、降價(jià)效果不明顯、部分品種涉及壟斷等大大小小的問(wèn)題。同時(shí)，公立醫(yī)院用藥機(jī)制當(dāng)時(shí)仍然存在扭曲和不正常的行為，已經(jīng)形成了一條脫離藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、向變色情感營(yíng)銷(xiāo)脫軌狂奔的用藥規(guī)則，同時(shí)制度層面對(duì)臨床過(guò)度治療的制約措施有所缺失。在這樣的背景下，部分利潤(rùn)較低的低價(jià)藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸消失，而部分利潤(rùn)較高的低價(jià)藥則風(fēng)生水起。
直到2018年國(guó)家4+7項(xiàng)目開(kāi)展之后，隨著聯(lián)采擴(kuò)圍及第二批國(guó)家聯(lián)采的即將開(kāi)展，全國(guó)各地對(duì)帶量采購(gòu)有了全新的理解，低價(jià)藥這一名詞更多的是與短缺藥聯(lián)系得更緊密。也就是說(shuō)，新形勢(shì)下的藥品管理是由市場(chǎng)和行政左右手管控，如果價(jià)格低了就往上提一下，如果價(jià)格高了就往下壓一下，建立價(jià)格供應(yīng)異常變動(dòng)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制并不僅僅是為了防止提價(jià)，還有一個(gè)關(guān)鍵的作用是防止價(jià)格被壓制過(guò)低導(dǎo)致無(wú)法供應(yīng)，因此，從這個(gè)角度來(lái)看，明確提出廢止低價(jià)藥其實(shí)是穿著雨衣打傘——多此一舉。既然廢與不廢一個(gè)樣，既然不廢還能起到一定的作用，那，為什么要廢呢？！今后不制定清單即可。
所以，今后將取消現(xiàn)有低價(jià)藥日均費(fèi)用上限、至于各地低價(jià)藥政策，其實(shí)已經(jīng)融入到帶量采購(gòu)的實(shí)際操作中，作為一種有效的控價(jià)手段來(lái)平衡了。但這并不意味著放開(kāi)低價(jià)藥的日均費(fèi)用上限，就允許企業(yè)調(diào)價(jià)了（短缺類(lèi)品種除外）。
沒(méi)有了低價(jià)藥身份護(hù)持之后，意味著原來(lái)的低價(jià)藥將與其它充分競(jìng)爭(zhēng)、不充分競(jìng)爭(zhēng)的品種一起裹挾到帶量采購(gòu)的洪流中去，拼目錄、擠資格、爭(zhēng)價(jià)格、搶市場(chǎng)。那么，這樣的日均費(fèi)用取消，對(duì)低價(jià)藥來(lái)說(shuō)，究竟是一個(gè)好消息呢還是一個(gè)新挑戰(zhàn)？就不言而喻了。
在國(guó)家藥品用藥越來(lái)越細(xì)分的背景下，在帶量采購(gòu)繼續(xù)深入的基礎(chǔ)上，低價(jià)藥的確是沒(méi)有什么存在的必要了，但低價(jià)藥也真的不像1+1=2那么簡(jiǎn)單，但結(jié)果究竟是等于3還是等于1，企業(yè)要有清醒的認(rèn)識(shí)與判斷。
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