一、“4+7”藥品采購著實揭開了一個人類歷史前所未有的黑幕。

       所謂“4+7”就是北京等11個城市（其中4個省級城市和7個副省級城市）啟動由國家醫(yī)保局主導下的藥品集中采購和使用試點工作，俗稱“4+7”藥品帶量采購。2019年的那些實行了“4+7”帶量采購的藥品價格出現(xiàn)了“懸崖式”下跌。這些藥價的大幅度下跌讓不少患者從中受益；同時它也讓廣大民眾看到了一個人類歷史前所未有的黑幕。筆者還是在此借用《“4+7”捅破了天，為什么不管？》文章中的部分資料和數(shù)據(jù)來證明這個黑幕究竟有多黑。以下都是作者（江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟穆然）原文的部分內(nèi)容：

       我們先看看帶量采購中標結(jié)果：齊魯制藥的阿托伐他汀鈣片10mg/粒的中標價從3.81元降到0.12元，降幅為96.85%（意味原中標價虛高3175%）；蘇州東瑞的恩替卡韋0.5mg/粒的中標價從9.47元降到0.18元，降幅為98.10%（虛高5161%）；成都倍特的替諾福韋二吡呋酯300mg/粒的中標價從14.33元降到0.47元，降幅為96.72%（虛高3048%）……

       尤值得注意的是，過去以品牌和質(zhì)量為支撐的外資原研藥，同樣降幅巨大：

       阿斯利康的吉非替尼250mg/粒在國家談判降價55%后再度降價76%，中標價從開始的500元降到54.7元，累計降幅近90%（虛高914%）；賽諾菲的氯吡格雷75mg/粒的中標價從16.8元降到2.55元，降幅為84.8%（虛高658%）；禮來的培美曲塞注射劑100 mg/支從3060元降到809元，降幅為73.56%（虛高378%）……

       4+7完全可以說揭開了一個人類歷史前所未有的黑幕，至今無人管也不足為奇，因為在10年前就已經(jīng)被揭開并演進至今。下為央視、新華社、人民日報等報道：

       2010年，蘆筍片中標價虛高1300%，回扣占中標價的40%；2011年，葛蘭素史克賄賂門，其中國副總裁梁宏承認，商業(yè)賄賂的價碼只能分攤到藥價中，成本僅30元的藥，最終賣給患者可達成本價的十倍或數(shù)十倍；2013年，漳州醫(yī)療腐敗案，全市公立醫(yī)院100%涉案，藥價50%是公關(guān)費；2016年，上海、湖南6家大型公立醫(yī)院藥品中標價虛高600%-1000%，回扣占30%-40%，醫(yī)藥代表提成占10%；2017年，南京某三甲醫(yī)院某科室副主任因遭到情人舉報而接受紀委調(diào)查，繼而牽連出多達618名涉及藥品回扣的醫(yī)生及醫(yī)藥代表；2019年5月21日，海南省萬寧市和樂中心衛(wèi)生院的醫(yī)生華生（化名）向海南特區(qū)報反映，包括他自己在內(nèi)，該院很多醫(yī)生存在收受藥商回扣的情況，衛(wèi)生院管理層卻對這種情況視而不見；2019年5月23日，河南一女子因丈夫季鋒（鄭州大學附一院在職醫(yī)生）出軌而舉報其收受藥品回扣……

       近10年來，我國公立醫(yī)療機構(gòu)臨床藥品中標價普遍虛高10倍以上，有些甚超百倍，而中標價中包含了6成地下交易費用，按當前公立醫(yī)院藥品年采購額1.2萬億算，地下費用達7200億。

       不止如此，在藥占比考核影響下，醫(yī)院為了實現(xiàn)既不影響達標，又不影響大處方、濫開藥的目標，最簡單有效的方法就是“做大分母”，即在藥品費用支出不變甚至增加的情況下，大幅提高檢查、耗材、診療等費用。這就需要增加1萬億的耗材、檢查、診療等費用支出，又浪費掉約6000億地下費用。

       上述兩項所浪費的地下交易費用約合1.3萬億，這個數(shù)據(jù)有多么恐怖呢？我們簡單做個對比就知道：2017年中國扶貧資金1400億元，2017年中國國防支出10443.97億元，當前正在進行的中美貿(mào)易摩擦，如果美方對我國5600億美金全部加征25%的關(guān)稅，最多會給中國商品施加9800億人民幣的壓力。也就是說，我國過度醫(yī)療（過度用藥、過度檢查）導致的浪費超過了國家的軍費支出，超過了中美貿(mào)易戰(zhàn)帶來的損失，是扶貧資金的10倍。因此，說藥價虛高、回扣泛濫導致的資金浪費危及國家安全，一點也不夸張！

       可以說，新醫(yī)改以來，我國藥價虛高、回扣泛濫愈演愈烈，已經(jīng)制造了一場人類大災難。如果這都不算驚天大案，還有什么可以算呢？

       二、藥價虛高的根本原因是三個“自己點菜由別人買單”所帶來的體制性腐敗。

       是什么原因?qū)е箩t(yī)藥腐敗進而導致藥價虛高呢？筆者在2013年中央電視臺報道福建省漳州市所有市直區(qū)縣公立醫(yī)院的九成醫(yī)生收受藥品賄賂，藥商用藥價的50%用于“公關(guān)費”的腐敗案后，筆者連續(xù)寫了三篇評論文章（其中有一篇文章被《中國衛(wèi)生》雜志刊發(fā)）。其中有一篇文章的標題是《漳州“全線失守”的首要原因：三個“自己點菜別人買單”》。筆者認為，藥商之所以能用藥價的50%用于向漳州所有公立醫(yī)院的九成醫(yī)生提供藥品回扣，正是因為有三個“自己點菜別人買單”而導致的體制性腐敗，進而導致藥價虛高久禁不止，甚至愈演愈烈。以下是該文章的部分內(nèi)容：

       在計劃經(jīng)濟體制下，我國的藥品的產(chǎn)供銷都是由政府嚴格管制，因而醫(yī)療腐敗得到了最有效的控制。然而醫(yī)療服務行業(yè)不僅需要遏制腐敗，也要提高效率，否則無法實現(xiàn)醫(yī)改的最終目標：讓群眾看病不貴不難。所以醫(yī)療行業(yè)必須像其它行業(yè)一樣實行有充分競爭的市場體制。然而，由于醫(yī)療行業(yè)的復雜性和特殊性，其市場體制和機制遠不如其它行業(yè)完善，所以醫(yī)療行業(yè)成了腐敗案高發(fā)區(qū)。筆者分析，我國醫(yī)療腐敗產(chǎn)生的原因是多方面的，但其中一個極其重要原因就是我國的藥品，從使用、到采購、再到招標的三個環(huán)節(jié)都是“自己點菜由別人買單”的不合理機制。

       首先，在藥品的使用環(huán)節(jié)是“自己點菜別人買單”的不合理機制。

       其它行業(yè)因是需方（消費者）點菜由需方買單——“自己點菜自己買單”，所以市場規(guī)律能正常發(fā)揮作用；而醫(yī)療行業(yè)卻是供方（醫(yī)生）點菜由需方（患者、政府和單位）買單——“自己點菜別人買單”，所以市場規(guī)律失靈（任何行業(yè)如果是“自己點菜別人買單”市場規(guī)律都會失靈）。正是由于“自己點菜別人買單”，所以，無論政府是否對醫(yī)院實行藥品“差價率”（包括“零差率”，下同）管制，藥廠和藥商都會有用“高定價、大回扣”為醫(yī)生“開單提成”的沖動，醫(yī)生也會有為患者過度用藥和用高價藥的沖動。

       為什么醫(yī)療服務行業(yè)有“開單提成”，而飲食等其它服務行業(yè)卻沒有？根本原因是：前者是“自己點菜別人買單”，而后者卻是“自己點菜自己買單”。試想，如果商場的營業(yè)員和飯店的服務員也像醫(yī)生一樣有權(quán)為消費者點“菜”，廠家和商家同樣會用“高定價、大回扣”手段為商場的營業(yè)員和飯店的服務員“開單提成”。那么“開單提成”腐敗現(xiàn)象也會在商場和飯店滋生和漫延。

       比如飲食服務業(yè)，在中央控制“三公經(jīng)費”文件頒發(fā)之前，高檔餐館的生意很火，再貴的菜也有人點，這是因為有許許多多的人在花別人（公家）的錢，而且逢年過節(jié)餐館老板還會給公款消費的點菜者和簽單者發(fā)不菲的紅包，這就是“高定價、大回扣”在飲食服務行業(yè)的表現(xiàn)形式；可是在中央控制“三公經(jīng)費”文件頒發(fā)之后，許多高檔餐館卻面臨停業(yè)甚至倒閉的危機，因而不得不降低菜價，通過薄利多銷吸引顧客，從而讓許多普通百姓也能進高檔餐館消費。之所以出現(xiàn)這種大好形勢，是因為上高檔餐館花別人的錢的人少了，而掏自己腰包的人多了。正是因“讓點菜者自己買單”，所以讓高檔餐館的“高定價、大回扣”不正當營銷手段自然而然失去其存在價值。

       其次，在藥品的采購環(huán)節(jié)也是“自己點菜別人買單”的不合理機制。

       由于我國的醫(yī)療市場基本上被公立醫(yī)院（包括公立基層醫(yī)療機構(gòu)）所壟斷，而公立醫(yī)院的決策者均不是公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者（產(chǎn)權(quán)所有者一般都是政府），所以公立醫(yī)院藥品采購的點菜者并不是買單者。因是別人買單，無論是否政府實行藥品“差價率”管制，無論政府是否允許第二次藥品議價，同樣有可能藥廠和藥商用“高定價、大回扣”向醫(yī)院領(lǐng)導公關(guān)，因而醫(yī)院領(lǐng)導有可能亂點菜（即采購質(zhì)次價高的藥品）。因是別人買單，政府官員和醫(yī)院其他管理人員也有可能插手藥品采購，也想從中分一杯羹，因而出現(xiàn)腐敗窩案。

       為什么藥廠和藥商不用“高定價、大回扣”向民營醫(yī)院公關(guān)？原因顯而易見：因為民營醫(yī)院的老板在藥品采購中既是點菜者也是買單者，只要老板的腦子沒有進水，絕不會接受藥廠和藥商的“高定價、大回扣”公關(guān)。為什么這么多年，腐敗案在公立醫(yī)院頻發(fā)，而在民營醫(yī)院未見有一例報道，即便是在這次漳州的公立醫(yī)院及其醫(yī)生“全軍覆沒”的情況下，也未見有一家漳州民營醫(yī)院及其一個醫(yī)生和管理人員涉案的媒體報道。這并不是民營醫(yī)院比公立醫(yī)院的道德和廉政教育搞得更好，而是因民營醫(yī)院的藥品采購是老板“自己點菜自己買單”，因而老板會盡量避開中間環(huán)節(jié)，直接向廠家采購，并通過討價還價用“底價”（即沒有水份的價格）成交。因是“底價”成交，那么藥廠和藥商也就無力用藥品回扣向民營醫(yī)院的醫(yī)生和其它管理人員公關(guān)。

       再次，在藥品的招標環(huán)節(jié)還是“自己點菜別人買單”的不合理機制。

       為了防止公立醫(yī)院在藥品采購環(huán)節(jié)接受藥廠和藥商的“高定價、大回扣”公關(guān)，政府采用了集中招標采購的行政干預手段。然而，事實證明，這樣做的結(jié)果并沒有遏制藥廠和藥商的“高定價、大回扣”公關(guān)行為，而只是為藥廠和藥商用“高定價、大回扣”公關(guān)再增加一個環(huán)節(jié)和一次成本。這是因為在政府組織的藥品集中招標環(huán)節(jié)，也是“自己點菜別人買單”：藥品的招標者并不是藥品的使用者，招標者并不會為其不當招標所帶來的損失買單。所以，當有藥廠和藥商用“高定價、大回扣”向其公關(guān)，招標者就有可能通過暗箱操作等方式讓質(zhì)次價高的藥品中標。

       綜上所述：我國藥品的招標是自己（政府指派的組織）點菜由別人（公立醫(yī)院）買單 + 藥品的采購是自己（公立醫(yī)院管理者）點“菜”由別人（政府）買單+藥品的使用是自己（醫(yī)生）點“菜”由別人（患者、政府和用人單位）買單。這樣，藥品的“高定價、大回扣”從招標到采購再到使用的三個環(huán)節(jié)都是一路綠燈。在這種情況下，即使漳州的行政、紀檢、檢察部門責任心和能力再強，也無法改變在醫(yī)療腐敗案中“全線失守”和“全軍覆沒”的惡運。

       然而，我國的業(yè)界和學術(shù)界并未充分認識和高度重視藥品的三個“自己點菜別人買單”的特性及其危害，而只是把更多的時間和精力都用在政府是否實行藥品“差價率”和第二次議價管制等問題的爭論上，用在對“以藥養(yǎng)醫(yī)”的批評上。這正是導致我國醫(yī)藥腐敗和藥價虛高久禁不止，群眾看病貴和看病難并未明顯改觀的首要原因。

       三、通過“4+7”帶量采購讓藥價“懸崖式”下跌，這對患者是天大的好事，但這條路究竟能走多遠，令人擔憂。

       為何會令人擔憂？其理由是：

       其一，藥品過去也是由政府集中招標，其招標的藥價很多比未招標的市場價還高；而現(xiàn)在的政府“4+7”招標價卻出現(xiàn)了“懸崖式”下跌。其主要原因應是兩者的政治環(huán)境不同：過去沒有中央“高壓反腐”，政府部門官員權(quán)力尋租，甚至出現(xiàn)“塌方式腐敗”；而現(xiàn)在有中央“高壓反腐”，權(quán)力尋租被遏制，再說新的招標制度還只是剛剛實行第一年?？陀^的說，中央“高壓反腐”也是有階段性的，如果中央不再“高壓反腐”，藥價虛高很有可能死灰復燃。政府組織招標采購的層級越高，藥企和藥商公關(guān)的成本越低。

       其二，《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》2019年共收錄的藥品是2709個，而目前進入“4+7”帶量采購藥品目錄的僅有幾十個。如果今后進一步擴大招標的品種數(shù)量，用于組織招標工作量太大，成本太高，政府部門能否承受得了，招標工作質(zhì)量能否得到保證，目前還是個未知數(shù)。

       其三，目前“4+7”帶量采購和“零差率”是在藥品試點，該做法下一步必將擴大到醫(yī)藥耗材。醫(yī)院要生存和發(fā)展就只能通過其它途徑創(chuàng)收?，F(xiàn)在醫(yī)院的過度檢查已讓患者怨聲載道，而如果醫(yī)院的用藥和耗材再沒有半點收入，更加過度檢查會讓患者負擔更加不堪重負。“按下葫蘆浮起瓢”目前依然是個待解的難題。

       四、“4+7”捅破了天后的藥價又該如何管？僅僅不再讓政府集中招標就能解決問題嗎？

       一直以來，業(yè)界和學界都有一種很普遍的觀點：由于藥都是由醫(yī)院自己用，政府不必插手，由醫(yī)院自己采購就可以了。筆者并不贊同這種觀點，認為這種想法過于簡單。

       筆者已在前面分析了藥價虛高的主要原因：不僅僅在藥品招標環(huán)節(jié)有“自己點菜別人買單”不合理機制，而且在藥品的采購和使用環(huán)節(jié)也有“自己點菜別人買單”的不合理機制，這三種不合理機制的轉(zhuǎn)變?nèi)币徊豢?。所以要遏?ldquo;4+7”捅破了天后的虛高藥價是個系統(tǒng)工程。要建立這個系統(tǒng)工程的方法是：運用市場化（而非行政化）方式在全國推廣羅湖和天長醫(yī)共體（也稱緊密型醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團）模式。

       這樣做的道理很簡單：由于羅湖和天長醫(yī)共體模式的核心做法就是“緊密型醫(yī)療集團+醫(yī)保按人頭付費”，如果再用市場化的運作方式，有非公立醫(yī)共體參與公平競爭，那么我國長期以來在藥品招標、采購和使用三個環(huán)節(jié)的“自己點菜別人買單”機制就會發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。這具體體現(xiàn)在：

       首先，在藥品的使用環(huán)節(jié)會發(fā)生轉(zhuǎn)變。由于醫(yī)共體與政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是實行按人頭付費（即保費自負盈虧），保費超支不補，節(jié)余歸醫(yī)共體。這樣，無論是公立醫(yī)共體還是非公立醫(yī)共體，它們在使用藥品環(huán)節(jié)就不再是“自己點菜別人買單”，而是“自己點菜自己買單”，那么它們都會不僅自覺嚴格控制醫(yī)生的騙保和過度醫(yī)療行為，而且會自覺嚴格控制醫(yī)生“不選對的只選貴的”用藥行為。

       其次，在藥品采購環(huán)節(jié)也會發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。如果不是采用行政化，而是采用市場化的方式建立醫(yī)共體，那么就能很快打破公立醫(yī)共體壟斷局面，非公立醫(yī)共體就能順利的建立起來，并能迅速崛起。非公立醫(yī)共體絕大多數(shù)是由個人出資創(chuàng)辦，所以醫(yī)共體的決策者，既是藥品采購時的點菜者也是買單者，它們絕不干那種“不選對的只選貴的”傻事。同時，由于有強大的市場競爭壓力，公立醫(yī)共體也不敢像過去的公立醫(yī)院那樣，其負責人為了拿回扣，而“不選對的只選貴的”，否則就會被市場無情淘汰。

       其三，在藥品招標環(huán)節(jié)也會發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。一方面，由于市場化的羅湖和天長醫(yī)共體模式能讓藥品的使用和采購兩個環(huán)節(jié)都變“自己點菜別人買單”為“自己點菜自己買單”，在這兩個環(huán)節(jié)均能做到變“不選對的只選貴的”為“不選貴的只選貴的”，那么政府的集中招標就變得可有可無，甚至完全沒有必要了。這就像與老百姓生活息息相關(guān)衣食住行商品，如果老百姓都能自覺選擇質(zhì)優(yōu)價廉的商品，那政府還有必要再為老百姓購買衣食住行商品再增加一個統(tǒng)一招標環(huán)節(jié)嗎？另一方面，如果采用市場化的方式建立醫(yī)共體，那么優(yōu)秀的醫(yī)共體（包括公立和非公立的）就能很快做大做強，最終建立若干個跨市、跨省，乃至全國性的連鎖特大型醫(yī)共體（享譽全球的有一千多萬會員的凱撒醫(yī)療集團就是一家特大型醫(yī)共體）。如果有這樣規(guī)模的醫(yī)共體向藥企招標，同樣具有“以量換價”的優(yōu)勢。

       也許有人會說，我們不是在全國大力推廣羅湖和天長醫(yī)共體模式嗎？為什么該模式的優(yōu)勢并未在推廣過程中得到充分體現(xiàn)，老百姓的看病就醫(yī)感受并不如意呢？

       導致這種結(jié)果的原因其實很簡單：是因全國各地在推廣該模式時過度行政化。主要表現(xiàn)在以下三個方面：

       一是由于醫(yī)共體的成員單位都是由當?shù)卣?ldquo;拉郎配”方式勉強湊合在一起，同床異夢，依然是各打自己的小算盤，不是真正的“一家人”，缺少凝聚力和向心力。

       二是現(xiàn)已成立的公立醫(yī)共體，全國普遍保留著原來單位的若干個“不變”，醫(yī)共體并沒有真正的獨立法人地位，而且很多地方還是“一家獨大”，既缺少生存壓力，也缺少發(fā)展動力。

       三是全國現(xiàn)已建立的醫(yī)共體，城鄉(xiāng)居民（包括職工）普遍沒有自主選擇醫(yī)共體簽約的權(quán)力，即使自己所簽約的醫(yī)共體服務質(zhì)量再差也別無選擇。由此帶來的后果是：1.居民的服務質(zhì)量無法提高；2.優(yōu)秀的醫(yī)共體無法做大做強；3.社會力量永遠辦不成非公立醫(yī)共體，國家支持社會力量牽頭辦醫(yī)共體的政策永遠無法落地，結(jié)果只能是任由公立醫(yī)院以建醫(yī)共體為名關(guān)起門來“跑馬圈地”。

       如果目前全國已建立起來的數(shù)千家公立醫(yī)共體依然是“大鍋飯”低效率，而非公立醫(yī)共體一時難以建立起來，藥品三個環(huán)節(jié)的“自己點菜別人買單”機制一時無法改變，在這種情況下，再加上現(xiàn)在有中央“高壓反腐”的有利政治背景，那么政府“4+7”和非“4+7”帶量采購還是十分必要的。當然，從長遠考慮，這也只是權(quán)宜之計。