近日，福建省醫(yī)保局對于部分醫(yī)保甲類藥品公開詢價，涉及99個西藥、58個中成藥，共計157個品種。針對這157個品種，《福建省部分藥品公開詢價文件》(以下正文均簡稱《文件》)明確，藥品配送詢價掛網(wǎng)藥品嚴格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”。根據(jù)福建省醫(yī)保局2020年2月26日發(fā)布的《福建省藥品集中帶量采購文件》，上述中選品種的帶量采購嚴格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵實行“一票制”，中選藥品由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一代為結(jié)算貨款。此外，3月5日《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(以下正文均簡稱《意見》)再一次確認未來醫(yī)?；鸬呢浛罱Y(jié)算方式：推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。這是否意味著“一票制”的風聲近了？

       醫(yī)?；鹋c藥企直接結(jié)算不等于“一票制”

       福建省的詢價文件要求，配送企業(yè)應按照合同約定和醫(yī)療機構(gòu)采購需求及時送達藥品。同時，公開詢價掛網(wǎng)藥品由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一代為結(jié)算貨款——當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每月15日前按合同規(guī)定向企業(yè)支付上一月的藥品貨款。不少業(yè)內(nèi)人士將“醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算”視為“一票制”逼近的信號。武漢哈瑞醫(yī)藥有限公司副總經(jīng)理盧傳勇就說，“一票制”是藥品配送層面的鼓勵性要求，醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算是貨款結(jié)算層面的要求。基于此，醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，可視為“一票制”逼近的信號。

       不過，本報特約觀察家、資深醫(yī)藥人胡曉春認為這是一種過度解讀。“但想來有此認為倒也正常，畢竟近幾年醫(yī)藥流通行業(yè)在不斷整肅中，一方面得到了撥亂反正般的凈化，另一方面也如驚弓之鳥般神經(jīng)很敏感。在深化醫(yī)改大趨勢之下，官方和輿論其中一個焦點論斷就是‘看病難、看病貴’主要反映在流通秩序混亂，以及公立醫(yī)院過度檢查和用藥等方面。這似乎很容易就會將本來只是密切相關(guān)者的流通領(lǐng)域，而非醫(yī)改真正的主體醫(yī)療領(lǐng)域，抑或更相關(guān)的醫(yī)療體制和機制上的問題，推上焦點位置，甚至替罪羊角色。”

       胡曉春進一步解釋說，從《意見》中第六項協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革中的十八條內(nèi)容看，主旨應該是繼續(xù)強調(diào)招采合一、量價掛鉤、帶量采購，推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。醫(yī)保基金與藥企直接結(jié)算更多的表達是資金支付保障性、快捷性舉措的嘗試，不應該過度反應。當然，若這里將投標主體也即《意見》中的藥企視為生產(chǎn)企業(yè)，那么直接支付之下，商業(yè)企業(yè)完成一個完整的規(guī)范的票據(jù)流、物流、資金流“三流合一”，就顯然出現(xiàn)缺失。因此，希望政府有關(guān)部門能夠站在市場經(jīng)濟規(guī)律及運行體系良性發(fā)展上作決策。

       另外，在胡曉春看來，“醫(yī)保基金與藥企直接結(jié)算”的推進還存在一些阻力。他說，早在2012年，前衛(wèi)生部長陳竺就指出，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了重要進展，跨入具有全民醫(yī)保制度國家行列。這里個人的理解是，雖然我們通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民和新農(nóng)合醫(yī)保的制度構(gòu)建，實現(xiàn)了全民醫(yī)保制度的建立。但目前在醫(yī)保病種、醫(yī)保藥品、不同地區(qū)、不同醫(yī)療層級報銷比例等方面，尚處于不斷完善的過程中，那么自然在操作層面上還存在諸多需要解決的問題。雖然《意見》中提到“醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制”，但畢竟醫(yī)保基金只是負責醫(yī)保藥品，以及能夠醫(yī)保報銷的診療費用范圍內(nèi)的支付。盡管有強大的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)支持，但個人不認為在醫(yī)保和自費藥品都要滿足醫(yī)療機構(gòu)用藥需求情況下，對于醫(yī)保機構(gòu)、供應商和醫(yī)院而言，這種結(jié)算模式是最優(yōu)選擇。事實上，不少省市因醫(yī)?；鸩蛔?，對醫(yī)院的醫(yī)保額度控制在直接支付上具體怎么表達也是一個梗。

       對于推行醫(yī)?；鹋c藥企直接結(jié)算對醫(yī)藥行業(yè)的影響，胡曉春也談了自己的觀點：“毫無疑問，針對醫(yī)保部門的結(jié)算體系權(quán)力會進一步放大，但結(jié)算表面上一步到位，實則面對一個地區(qū)保障藥品需求的眾多生產(chǎn)企業(yè)、供應商的貨款支付，肯定會有更復雜繁瑣的‘扁平化’結(jié)算。當然，若這里的藥企也指醫(yī)藥商業(yè)流通企業(yè)，反倒是一個不錯的主意。針對醫(yī)院而言，應該不存在原則性影響，反倒會減輕醫(yī)院的資金壓力，并消除醫(yī)院在貨款支付上的權(quán)力尋租。對于藥企（這里泛指配送商和生產(chǎn)企業(yè)）肯定是一個好事，不僅能夠更及時回收貨款，還少了醫(yī)院這道關(guān)卡。”

       “一票制”推進的條件還末成熟

       事實上，到目前為止，“兩票制”才實施三年多，“進一步降低藥品虛高價格”的初衷是否達到也還存在爭議，相關(guān)部門就急于推行“一票制”，條件是否成熟？對此，胡曉春也表示懷疑：“降低藥品虛高價格本身是應該的，也是必須的，但不從整個醫(yī)療體制系統(tǒng)上剖析問題本質(zhì)，而是一味地從流通領(lǐng)域，從‘兩票制’、‘一票制’下手，以為這樣就可以解決根本問題，并實現(xiàn)藥品價格降低，我認為這是違背市場經(jīng)濟規(guī)律的表現(xiàn)。既然如此，或許我們在醫(yī)藥行業(yè)實行純粹計劃經(jīng)濟的供給制模式更能夠解決藥價虛高問題，但行得通嗎？是否是走回頭路呢？另外，若我們真把‘一票制’當作降低藥品虛高價格的制勝法寶，甚至‘救命稻草’，試問，誰又能夠保證‘一票制’能根本解決問題？”

       盧傳勇也不認為“兩票制”乃至“一票制”就是降低藥品虛高價格的有力舉措。“政府認為可大幅降低藥品流通費，凈化流通環(huán)境，促進行業(yè)信息透明，便于監(jiān)管和追溯藥品。其實，藥品價格在中標時已經(jīng)確定，藥品從生產(chǎn)企業(yè)送到醫(yī)療機構(gòu)到底幾票，根本不影響其最終價格，且到底是采取商業(yè)配送還是工業(yè)直配，都是商業(yè)行為，不能作強制規(guī)定。此外，藥品購銷領(lǐng)域的不正之風，其根源不在流通環(huán)節(jié)，而是‘以藥補醫(yī)’機制。”他解釋說。

       從專家的分析來看，我國全面推進“一票制”的條件顯然不夠成熟。盧傳勇指出，推行“一票制”，未深入解構(gòu)流通成本增加成分和成因，忽視了流通企業(yè)在市場化機制社會分工中的不可替代的特殊功能。公立醫(yī)療機構(gòu)的日常用藥品種結(jié)構(gòu)不同，藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量配送也不同，無論是一家醫(yī)院對接眾多生產(chǎn)企業(yè)，還是一家生產(chǎn)企業(yè)服務幾千家醫(yī)院，都不現(xiàn)實。況且，全國各地經(jīng)濟條件不同，醫(yī)?；鹬Ц赌芰Σ煌t(yī)保基金能直接與生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算的實現(xiàn)程度存在較大地區(qū)差異，這可能影響“一票制”的進程。“一票制”短期內(nèi)能覆蓋的還是一些用量龐大的常用品種和醫(yī)藥資源相對集中的地區(qū)。而基層醫(yī)療地區(qū)、藥店和小型醫(yī)療機構(gòu)等，“一票制”可能難以覆蓋。

       然而，可以預見，“一票制”一旦實現(xiàn)全覆蓋，將會引發(fā)醫(yī)藥行業(yè)一系列的“連鎖反應”。盧傳勇就表示，“一票制”的推行將沖擊傳統(tǒng)醫(yī)藥商業(yè)的價值，醫(yī)藥商業(yè)公司的職能除傳統(tǒng)的配送業(yè)務外，還需要負責資金墊付、信息反饋、產(chǎn)品經(jīng)銷、渠道分銷等。如果“一票制”大范圍、多品種推進，醫(yī)保部門直接和生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算費用，將倒逼醫(yī)藥商業(yè)的功能退化為單一的醫(yī)藥配送。醫(yī)藥代理商和配送商在可能到來的“一票制”面前，需重新明確自身價值，找到不可或缺之處，轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;服務商”，已經(jīng)成為當務之急。對于生產(chǎn)企業(yè)而言，“一票制”可以理解成是企業(yè)的直銷模式。在這種模式下，生產(chǎn)企業(yè)可以建立自己的商務團隊，搭建銷售網(wǎng)絡，廠商一體化，也就是“整體解決方案提供商”，增強對各環(huán)節(jié)的可控性，及時取得終端和消費者的反饋。

       對于“一票制”的影響，胡曉春還分析說，有可能會給現(xiàn)有醫(yī)藥流通領(lǐng)域或者醫(yī)藥行業(yè)帶來毀滅性打擊，除了醫(yī)藥零售業(yè)以外，醫(yī)藥商業(yè)將有可能因此消失不復存在，只會出現(xiàn)純粹的收取物流傭金的配送企業(yè)。國家在醫(yī)藥商業(yè)流通領(lǐng)域征收的增值稅，也將因醫(yī)療機構(gòu)作為事業(yè)單位的特殊性不復存在。他表示，馬克思曾經(jīng)在資本論中指出，社會越發(fā)展分工就越細，是勞動生產(chǎn)率不斷提高的重要根據(jù)，是符合社會整體利益最大化要求，是社會歷史發(fā)展的必然趨勢，這一論述在醫(yī)藥流通領(lǐng)域?qū)⒉粫玫接∽C?！兑庖姟分械?ldquo;建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應保障體系”客觀上因政策主導和“一票制”存在不能完整施行的事實。至于相關(guān)企業(yè)怎么來應對？悲觀來說，很難，企業(yè)不斷地被動轉(zhuǎn)型，完全有可能轉(zhuǎn)著轉(zhuǎn)著就轉(zhuǎn)沒了，在強大的政策主導趨勢下，幾乎大多數(shù)流通領(lǐng)域企業(yè)沒有“過冬的棉襖”。