“3月31日，云南省醫(yī)保局通報8起打擊欺詐騙保典型案例，原昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院是其中典型，該醫(yī)院通過宣傳免費住院、免費接送病人等方式，誘導(dǎo)、組織參保人員住院，被處罰內(nèi)容是：責令退回違規(guī)費用1478萬余元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金近53萬元，合計追回費用1531萬余元，并終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。”

       這是在剛接觸此案時讀到的內(nèi)容。作為關(guān)注打擊欺詐騙保的研究者，我們一開始還為僅憑“醫(yī)院宣傳免費住院、免費接送病人等方式”就判定“醫(yī)院誘導(dǎo)、組織參保人員住院”，繼而被處以醫(yī)保懲罰感到擔憂。因為這在實際行為的性質(zhì)判定上有很多擦邊球可以打，假設(shè)一些醫(yī)院通過合規(guī)達標的技術(shù)和管理手段就是能壓縮治療成本，就是能減免或免除患者自負部分呢？愛爾眼科是個現(xiàn)實例子。

       近日，在一則深度報道中，又進一步了解到：“新康生醫(yī)院成立于2012年6月，屬于大專科小綜合型的醫(yī)院。2013年底，被納入二級醫(yī)保定點機構(gòu)。開設(shè)不到四年，因欺詐騙保被處罰近300萬元，并關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。2015年底，醫(yī)院從縣鄉(xiāng)找到一位毫不相關(guān)的農(nóng)民當法定代表人，辦理手續(xù)后重新申請醫(yī)保定點。從2014年開始，該醫(yī)院慣用與政府部門合作。”

       案情如何東窗事發(fā)的，報道曝光說：“昆明市醫(yī)保局街道祿勸縣一名下鄉(xiāng)扶貧的醫(yī)保系統(tǒng)干部反映，說偶然發(fā)現(xiàn)穿著白大褂的人在和村民喝酒，上前詢問得知是新康生醫(yī)院的醫(yī)生進村做義診。該院和云南省民政廳聯(lián)合發(fā)起‘助老助殘、聽力健康’公益活動。參加義診的村民大多診斷出同樣疾病，然后被推薦到醫(yī)院免費治療。發(fā)現(xiàn)異常后，昆明市醫(yī)保局即展開調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：這項公益活動涉及昆明市十一個縣區(qū)，重災(zāi)區(qū)便是祿勸縣。2018年至2019年6月，祿勸縣共有1585名村民到新康生醫(yī)院就診住院，占該院住院人數(shù)比例的43%。住過院的參保人反饋，他們的住院診斷都是慢性鼻竇炎，入院后進行了鼻內(nèi)鏡手術(shù)。然而大部分手術(shù)沒有給參保人**，只是進行鼻子噴藥，5分鐘就完成。每例由醫(yī)保支付5546元。”

       通過這則報道釋放的大量干貨信息，我們也改變之前的模糊看法，那時還擔心醫(yī)保部門濫用權(quán)力，現(xiàn)在看來：這家醫(yī)院不折不扣就有欺詐騙保，而醫(yī)保部門因為調(diào)查得及時、細致，可使權(quán)力運用合理、合法。我們現(xiàn)在擔憂兩點：新康生醫(yī)院欺詐騙保太容易，根本沒絞盡腦汁，不需要是什么天才；這次案情揭露有不小的戲劇性、偶然性，小勝利后應(yīng)做針對性防范。

       我們?yōu)槭裁创驌羝墼p騙保行為？理由實在很多，就不贅述了。我們?yōu)槭裁磮蟮来驌羝墼p騙保成果？是為殺一儆百、以儆效尤。但效果容易達到么？把困難和危局想嚴重緊迫一些，沒有什么不好。歸根結(jié)底，為壓制住欺詐騙保的囂張勢頭，我們必須“師其長技以制其”，必須從打擊案件中抓獲的“舌頭”這里摸清腦回路，堅決做到一掃一大片，原理很像開發(fā)**。

       那么，本文就從新康生醫(yī)院的具體騙保行為中做一些宏微觀分析，探討如何能整治后患。

       部分參保群眾、貧困群眾忽視醫(yī)保權(quán)利義務(wù)

       我們不僅在醫(yī)保權(quán)利上需要加大宣傳，亟待向人民群眾宣傳與醫(yī)保權(quán)利相對應(yīng)的醫(yī)保義務(wù)，特別是待遇享受時應(yīng)遵守的義務(wù)。具體到欺詐騙保關(guān)注的核心點，就是禁止參保人協(xié)同不法的騙保定點機構(gòu)享受虛假治療。在本案中，許多參保人本來沒病，也被忽悠就醫(yī)住院，甚至手術(shù)。許多參保人沒有接受真手術(shù)，只是鼻腔噴些藥水，就花了幾千元醫(yī)保報銷。我們認為：有部分群眾是知道其中弊病的，也有一部分群眾不明就里，受到不良醫(yī)生和醫(yī)療代表蒙蔽。

       教育參保群眾，是打擊欺詐騙保長效機制中最長的一根線，也將是有效、高效的基層保護線。我們常說：群眾的眼睛是雪亮的，怎么一到醫(yī)保待遇領(lǐng)域就渾濁了呢？這里面有個重要原因是私利保護意識，這種意識，你有我有，無可厚非。但私利保護意識一定是與公益約束原則對立存在發(fā)揮制衡才行。為保護廣大群眾少被虛偽誘惑、省掉損失，應(yīng)該對虛偽用途監(jiān)控。

       監(jiān)控可能查到，查到還要能切實管到，形成實際約束力。我們倡議：對參保群眾、貧困群眾的實名就醫(yī)費用進行統(tǒng)計分層，越是發(fā)生額度、頻度高的治療費用就對應(yīng)越嚴格的重點監(jiān)控。參保人個體的醫(yī)療需求無法標準化，而一旦有費用發(fā)生，費用統(tǒng)計可以標準化分層，重點監(jiān)控主要震懾那些不法分子。對反復(fù)、任意協(xié)同不法分子的個別群眾，完善妥當?shù)膽土P措施。

       部分騙保醫(yī)院，特別是專科醫(yī)院只看一種病

       從一些欺詐騙保案件看，?？漆t(yī)院只看一種單病種報銷的病，從本案看，新康生醫(yī)院打著“助老助殘、聽力健康”公益活動的旗號，卻對祿勸縣就醫(yī)群眾統(tǒng)一作出慢性鼻竇炎的臨床診斷。?？漆t(yī)院只看一種病，行不行？沒問題。專科醫(yī)院只看一種病，在一個環(huán)節(jié)上可能有問題。問題就出在該地區(qū)從時間軸上突然出現(xiàn)大量慢性鼻竇炎患者，就出在與相鄰地區(qū)、全國其他地區(qū)相比慢性鼻竇炎在該地區(qū)的人群發(fā)病率畸高。變態(tài)突顯出公共衛(wèi)生與醫(yī)療能力矛盾。

       這么看，?？漆t(yī)院是欺詐騙保專項打擊的重點醫(yī)院。在所有醫(yī)院中，都適宜在醫(yī)療信息化、智慧醫(yī)保工具的助力下，運用大數(shù)據(jù)開展廣域的單病種比較，不僅比較單病種的發(fā)病率、就醫(yī)率，還比較單病種的成本核算和權(quán)重分值，這是公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)的銜接點，是分級診療與醫(yī)保支付改革的聯(lián)動項，是醫(yī)院科室排名與跨區(qū)域科室費用比較的助推器。新康生是家二級定點醫(yī)院，如果不是案情敗露，誰知道它在慢性鼻竇炎治療領(lǐng)域有如此高的排名要素呢？

       進行欺詐騙保的醫(yī)院，無論大小，都在悶聲發(fā)大財、都存在高靠、虛假治療，DRG、單病種付費原理再先進，也要靠實際工作數(shù)據(jù)跑出迭代效率。對于單病種收入為王、為主的一些醫(yī)院，三醫(yī)聯(lián)動部門都有權(quán)利請其證明可持續(xù)的營利模式。我們相信：一部分醫(yī)院會有所收斂、退縮，還有部分醫(yī)院真敢試敢說，那就單看效率，盯緊了核實，鞭打快牛，“壞事”變好事。

       部分醫(yī)院不必要存在，被邊緣化就更加消極

       上述報道提到，“2012年正好是民營醫(yī)院狂飆突進的大潮，民營醫(yī)院數(shù)量從不到1萬，2019年底已超過2.2萬家，是公立醫(yī)院數(shù)量的兩倍。但民營醫(yī)院整體獲客能力偏弱，門診人次與住院人數(shù)分別占15.3%和17.1%。”在我們看來，民營醫(yī)院門診人次和住院人數(shù)如果均占據(jù)兩成市場份額，已經(jīng)不低了。我們也該考慮：新增醫(yī)院一下數(shù)量爆發(fā)，又吃不飽存在哪些弊病。

       醫(yī)療行業(yè)有重資產(chǎn)特點，幾年間增加這么多新增醫(yī)院都有合理水平的硬投入么？是不是有點大干快上的局促感？醫(yī)療行業(yè)更有人才密集型特點，雖然醫(yī)生集團有一定發(fā)展進步，但不少新增醫(yī)院缺醫(yī)生、缺合理治療。于是，有新增醫(yī)院從其他醫(yī)院挖一些墻角或者共享醫(yī)生，一樣的和尚在不同的廟里完全可能念出兩種不一樣的經(jīng)。市場競爭的大環(huán)境不順利，就應(yīng)該有自然淘汰，就應(yīng)該倒掉一批不必要存在的醫(yī)院，為什么又會冒出許多特色不明顯的醫(yī)院呢？

       從本案犯案人數(shù)、金額及受害者人數(shù)看，都可算得上是有組織犯罪。但主案犯搖身一變就隱匿了，由張三或李四做法人代表繼續(xù)張冠李戴地搞醫(yī)、搞藥、搞保。這是個仍難解決的問題。換身馬甲后，他仍會狗屁膏藥似的黏住這個生態(tài)，不僅有毒害性，還有傳染性。他自然想設(shè)法把前面被查處時虧去的本錢、借貸及利潤從跌倒的地方撈回來，且繼續(xù)辦醫(yī)是他的權(quán)利。

       一部分不必要開設(shè)的醫(yī)院遭自然淘汰，主要靠市場調(diào)節(jié)作用。市場調(diào)節(jié)作用比單純通過行政審批來控制醫(yī)院數(shù)量過剩，更合理高效。當一些醫(yī)院存在欺詐騙保情形時，醫(yī)保部門有理有據(jù)予以懲戒，應(yīng)該是導(dǎo)致破產(chǎn)關(guān)停的最后一根稻草。對于有欺詐騙保行為的醫(yī)院及主案犯、刻意參與的參保人，在醫(yī)保懲戒之外納入階段長短不一的重點監(jiān)控狀態(tài)，也值得探討必要性。

       一些欺詐騙保有極強的欺騙性及社會危害性

       本案中，可能有一部分聲音認為：新康生醫(yī)院只是業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)上有瑕疵，更何況客觀上為普及群眾健康醫(yī)療好像有貢獻。我們認為：這是一個偽論斷，類似新康生醫(yī)院這種欺詐騙保行為，弊病很大。看似仁義，其實鉆營。也從來沒有把人民群眾健康利益放在主要位置上，否則為什么要做虛假治療，為什么不愿針對群眾剛需提供多種疾病合理治療。天下沒有免費的午餐。

       部分醫(yī)院欺詐騙保有很大欺騙性。比如本案包括的：醫(yī)院刻意與政府部門、公益單位合作，實際上吸引眼球后偷換概念，公益行動合作方不被告知、無法監(jiān)管。又比如未來在欺詐騙取三重醫(yī)療保障制度資金以外，部分醫(yī)院可能參與欺詐商業(yè)醫(yī)療保險資金、紅十字會捐贈資金等，這種風險可能性警示我們：有必要沿著醫(yī)療行為的付費來源建立有效的監(jiān)管發(fā)現(xiàn)機制。