一、新冠試劑納入醫(yī)保的必要性

       當前批準上市的新冠肺炎檢測試劑主要包括兩類，一類是核酸檢測試劑，一類是抗體檢測試劑。核酸檢測特異性強，敏感度相對較高，是確診新冠肺炎的“金標準”?？贵w檢測可用于對核算檢測陰性的病例進行輔助診斷，也可以對病例進行排查篩查，但還不能代替核酸檢測。

       “應檢盡檢”所需費用由各地政府承擔，“愿檢盡檢”費用由企事業(yè)單位或個人承擔。衛(wèi)健部門公布有檢測資質(zhì)的機構名單，指定醫(yī)療機構、疾控機構、海關、社會檢測機構為“應檢盡檢”人群提供檢測服務，指定醫(yī)療機構、社會檢測機構為“愿檢盡檢”人群提供檢測服務。

       我們清楚地看到：第一，抗體檢測可進行輔助診斷，鑒于其部分的有效性，以及公衛(wèi)安全的需要，在防疫工作中發(fā)揮不可或缺作用；第二，“應檢盡檢”、“愿檢盡檢”是政策和市場兩個方面的結合，但所謂的“愿檢盡檢”形成的市場，其效率、質(zhì)量也對公衛(wèi)全局直接影響。

       在這場公衛(wèi)保衛(wèi)戰(zhàn)中，從技術客觀上講，輔助診斷并非“輔助用藥”；從社會經(jīng)濟利益看，“愿檢盡檢”并非完全自由的細分市場。歸成一句話，在涉及國家生物安全、公衛(wèi)安全的新冠疫情防控未結束階段，需要三醫(yī)聯(lián)動、醫(yī)保改革來關注新冠病毒檢測試劑等有力的武器。

       “6月19日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于配合做好進一步提升新冠病毒檢測能力有關工作的通知》，要求各省在綜合考慮新型冠狀病毒肺炎防控工作需要、本地區(qū)醫(yī)保基金支付能力等因素的基礎上，按程序將針對新冠病毒開展的核酸、抗體檢測項目和相關耗材納入省級醫(yī)保診療項目目錄，并同步確定支付條件。目前湖北、黑龍江、江蘇等部分省市已經(jīng)將新冠病毒檢測納入醫(yī)保支付。以黑龍江為例，主要分為三種情況：首先，住院患者因治療需要進行核酸檢測，按醫(yī)保政策報銷費用。其次，將新冠肺炎確診、疑似患者因救治發(fā)生的在住院和門診核酸檢測費用，由醫(yī)保和財政按規(guī)定支付，個人不用負擔。第三，職工個人在定點醫(yī)療機構門診進行核酸檢測，由職工醫(yī)保個人賬戶資金支付。”

       二、黑龍江“納入模式”的可借鑒性

       自新型冠狀病毒疫情防控以來，醫(yī)保部門身先士卒，通過一系列積極、及時政策，完美詮釋了中國特色醫(yī)療保障制度的優(yōu)越性、責任感。在三醫(yī)聯(lián)動框架內(nèi)，醫(yī)保配合醫(yī)藥、醫(yī)療取得階段性勝利，與各級財政聯(lián)合兜底救治疫病患者。將新冠病毒檢測試劑等納入醫(yī)保更是加碼。

       就已經(jīng)將新冠病毒檢測納入醫(yī)保的湖北、黑龍江、江蘇三省來看，湖北、黑龍江是在疫情期間受過明顯影響的，動作很快；江蘇在其他大多數(shù)省份中又一次牽頭。在我們看來，黑龍江將使用新冠檢測試劑的情形細分，并分別制定待遇政策，體現(xiàn)了精打細算，尤有借鑒價值。

       將醫(yī)療與公衛(wèi)服務相銜接，必然帶來彼此制度內(nèi)運行資金的統(tǒng)籌使用問題。目前看，純粹需要從醫(yī)保基金中單劃出專項資金予以支持，醫(yī)保部門已第一時間將新冠治療納入醫(yī)保，現(xiàn)在陸續(xù)將與醫(yī)療治療相關的檢測試劑等納入醫(yī)保，明確了醫(yī)保制度邊界，伴隨著有支出風險。

       在《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，提出加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制。在我們看來，預謀精算，首先要精打細算，這是初心勿忘。黑龍江這次的做法很好將臨床需要、既有政策做法和醫(yī)保口袋里有限的救命錢相結合。

       黑龍江的新政策既有疫情期間政策傳承，也有創(chuàng)新和聯(lián)動。住院患者因治療需要進行核酸檢測，明確不包括不必要的抗體檢測，有利于防范院感，在醫(yī)院面臨諸多利空影響的2020年，提供一項醫(yī)保支持；對職工個人“應檢盡檢”“愿檢盡檢”用個人賬戶也屬應急救急之舉。

       眾所周知，黑龍江作為東北老工業(yè)基地，在職退休比負擔嚴重。同樣在三醫(yī)聯(lián)動、醫(yī)保改革下，對比一些經(jīng)濟勢頭好的省份，以黑龍江為代表的中西部省份、醫(yī)保收支壓力大的省份在共性改革以外，更強調(diào)抓微觀、細節(jié)，更忌憚過度保障的危害性，避免“把好事做失敗”。

       在我們看來，這也是值得經(jīng)濟現(xiàn)狀、勢頭好的省份借鑒的。我們常說醫(yī)療費用急劇增長的十來年是公衛(wèi)潰敗、體量失衡的十來年，那么公衛(wèi)接下來再抬頭、入軌健康有效發(fā)展的若干年，是與醫(yī)保制度相銜接的路程，而并非醫(yī)?？梢园k太多。醫(yī)保制度本身發(fā)展需要保持邊界。

       在《通知》中提到將新冠病毒檢測試劑等納入醫(yī)保，需同步確定支付條件。這確實是個技術問題：一是不確定支付條件，無法醫(yī)保結算，無法形成醫(yī)保結算清單；二是檢測試劑等進入醫(yī)保，就面臨支付標準的統(tǒng)一性問題。從改革經(jīng)驗看，統(tǒng)一的支付標準才更加管用、高效。

       三、公衛(wèi)試劑進醫(yī)保，帶量采購是關鍵

       在剛過去的這個“三節(jié)”周末，因先前北大國際醫(yī)院急診科有一名醫(yī)護人員確診，北京市內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構所屬人員均集中接受了新冠病毒檢測。醫(yī)院醫(yī)護人員不落一人，也是頭一遭集體感受到了醫(yī)藥費用壓力，好在可由工作所在的企事業(yè)單位補償支付。其他人群尚需自付。由于流行病學調(diào)查和行程大數(shù)據(jù)查詢，與疫情發(fā)生地、確診病例的密切接觸者人數(shù)可統(tǒng)計。

       在1月27日國家醫(yī)保局會同財政部、衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《關于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補充通知》中明確，對防控疫情所需的藥品和醫(yī)用耗材，在省級平臺不能保障供應的情況下，可由醫(yī)療機構先在網(wǎng)下采購應急使用。各省級醫(yī)療保障部門要密切關注相關藥品價格和供應變化情況，對于供應和價格情況異常的，要及時通報移交相關部門。

       現(xiàn)在要求普遍開展公開掛網(wǎng)采購，標志著省級平臺可以保障供應，且之前各省醫(yī)保部門密切關注相關藥品量價變化的工作成果也在當前派上用場。在全面推進藥品集中采購的2020年，因DRG工作進度表醫(yī)療機構對各類試劑也開始帶量采，適用于新冠病毒防控的核酸檢測試劑和抗體檢測試劑等難道還不應該、還做不成帶量采購么？這一項工作十分重要并且緊迫。

       4月下旬，湖北率先對新冠檢測試劑集中采購，符合條件的企業(yè)按報價由低到高競價入圍，六家企業(yè)低價中標，中標價格執(zhí)行周期原則上為1年。5月4日，黑龍江對新冠檢測試劑啟動集中采購，6家企業(yè)擬中選。5月9日，福建公布本省對新冠檢測試劑集中采購的擬中選結果。在這三場省級專項集采，既有知名企業(yè)落選，也有知名企業(yè)連續(xù)中選，體現(xiàn)一定競爭。

       《通知》還做出兩條要求，“一是普遍開展公開掛網(wǎng)采購。各地醫(yī)藥集中采購機構要做好新冠病毒檢測試劑掛網(wǎng)工作，完善省級集中采購平臺之間信息共享、價格聯(lián)動機制。公立醫(yī)療機構應從所在省份的省級藥品耗材集中采購平臺陽光采購新冠病毒檢測試劑。二是鼓勵開展集中采購。鼓勵省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門積極探索開展新冠病毒檢測試劑集中采購，選擇產(chǎn)品質(zhì)量較高、生產(chǎn)能力較強、供應穩(wěn)定、誠信較好的企業(yè)，通過競爭促進價格回歸合理水平。新冠病毒檢測試劑集中采購原則上應多家中選，保證供應穩(wěn)定性。對于有大規(guī)模人群檢測需求的地區(qū)，應優(yōu)先開展集中采購。有條件的地區(qū)積極開展集中帶量采購。”

       我們知道，新冠病毒檢測試劑作為一種企業(yè)生產(chǎn)、銷售的商品，也有放量期的概念，銷售放量與疫情防控期高度重疊，我們希望這個期間越短越好，按目前情勢預計也不會過于漫長。大批供應企業(yè)為產(chǎn)業(yè)、為社會前赴后繼，許多同類競爭產(chǎn)品甚至來不及推廣商品名，這既體現(xiàn)了企業(yè)應有的社會責任，也從一些上市企業(yè)市值高企得到回報。政策和市場終于相遇了。

       從產(chǎn)業(yè)、市場看，新冠病毒檢測試劑等都屬于生物醫(yī)藥制品，是醫(yī)藥改革、結構升級的核心產(chǎn)業(yè)和市場，我們樂見高質(zhì)量的百家爭鳴，樂見醫(yī)保鼓勵多家中選、合規(guī)放量。從公益、政策看，促進價格回歸合理水平，在放量競爭中，交易價是由需求端的承受能力和意愿說了算的，沒有最便宜只有更便宜，目前是200元，通過帶量采的競爭環(huán)節(jié)，100元也是合理的。

       在此，我們以化藥一致性評價政策舉例，主要有三條：一是三家廠家通過一致性評價后，其余未過評的產(chǎn)品將被暫停醫(yī)院采購。二是自首家品種過評后，其他企業(yè)的相同品種應在3年內(nèi)過評，否則不予注冊。三是過評產(chǎn)品在未來將與原研藥同價。這三條分別從醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保為創(chuàng)新提出鼓勵和節(jié)制。鼓勵高質(zhì)量的多點開花，節(jié)制只講療效，不講經(jīng)濟性的做法。

       四、不同中選產(chǎn)品的支付標準可否統(tǒng)一

       帶量采購的黃金原則是“量價掛鉤”，原來我們理解是關注中選企業(yè)，用更實惠價格斬獲70%以上的年采購、使用量；現(xiàn)在我們建議應關注所有競標企業(yè)，否則容易出現(xiàn)群體作壁上觀的老問題。解決方案之一是：仍然用70%以上的預計采購、使用量吸引豪爽降價，對于剩余份額要求包括中選企業(yè)在內(nèi)的所有企業(yè)同價跟標，使帶金銷售也遷就響應中選價格、支付價格。

       有人提到，醫(yī)保管好支付價格就行了，支付標準要不要統(tǒng)一還是個待定問題。我們認為：第一，支付標準統(tǒng)一或不統(tǒng)一在藥品集中采購中已積累豐富經(jīng)驗，不是個討論問題，是個決策問題，統(tǒng)一更有利；第二，醫(yī)療與公衛(wèi)服務相銜接，要照顧公衛(wèi)特點，那就是用量大、消費意識較差，醫(yī)保既要管支付價格，也應會同醫(yī)療衛(wèi)生部門兼顧自付部分，支持共付要謹慎。