六月，國(guó)家藥監(jiān)局再次征求《醫(yī)藥代表備案管理辦法（征求意見稿）》意見，重申醫(yī)藥代表不得承擔(dān)藥品銷售任務(wù)，醫(yī)藥代表未經(jīng)備案不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部開展學(xué)術(shù)推廣等相關(guān)活動(dòng)。

       諷刺的是，近日，三名身披白大褂、在南通某醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的醫(yī)藥代表被醫(yī)院保衛(wèi)處工作人員當(dāng)場(chǎng)抓獲。2015年，醫(yī)藥代表在《中華人民共和國(guó)職業(yè)分類大典（修訂版）》早已被正式定為一份職業(yè)。到了2020年，這幾名醫(yī)藥代表卻仍然需要借白大褂“偽裝”，一方面令人啼笑皆非，另一方面不得不唏噓醫(yī)藥代表的尷尬處境。

       在醫(yī)藥的購(gòu)銷中，醫(yī)藥代表群體向來(lái)處于風(fēng)口浪尖，“醫(yī)藥代表不得入內(nèi)”的牌子在醫(yī)院已矗立了十余年。而在30年前，醫(yī)藥代表群體可謂天之驕子，發(fā)財(cái)致富的不在少數(shù)。醫(yī)藥代表群體為何由“香饃饃”變成“過(guò)街老鼠”，本文通過(guò)分析我國(guó)制藥行業(yè)的發(fā)展歷史和醫(yī)藥代表的浮沉史，一探醫(yī)藥代表發(fā)展未來(lái)。

       我國(guó)制藥行業(yè)發(fā)展簡(jiǎn)史

       醫(yī)藥代表是我國(guó)制藥行業(yè)發(fā)展的縮影，在時(shí)代洪流的裹挾下，徐徐前行。

       1929年-1931年，美國(guó)學(xué)者Harry E.Seifert歷時(shí)兩年，在南京的農(nóng)村記錄下一名名中國(guó)人的死亡年齡。1933年，Harry發(fā)表論文，稱“民國(guó)平均壽命35歲”，這一結(jié)論被我國(guó)學(xué)界長(zhǎng)期沿用。

       民國(guó)時(shí)期短暫的壽命并非偶然，一個(gè)重要的因素在于我國(guó)制藥行業(yè)一窮二白的產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)。直到建國(guó)初期，我國(guó)居民的用藥選擇仍局限于“三大神藥”——土霉素、紅藥水和紫藥水。這三種藥品殺菌消毒能力一般，但副作用極大，如紅藥水又名紅汞，存在致癌性。

       1953年，我國(guó)啟動(dòng)一五計(jì)劃。從1958年開始，在蘇聯(lián)的援建下，我國(guó)先后建設(shè)了太原制藥廠、東北制藥廠、華北制藥廠和新華制藥廠，并稱中國(guó)制藥業(yè)的“四大家族”。盡管名號(hào)很響，但這四家企業(yè)當(dāng)時(shí)的定位均是原料藥企業(yè)，并不具備較強(qiáng)的制劑能力，并未改變我國(guó)缺醫(yī)少藥的窘境。

       相比于原料藥，制劑的門檻較高，對(duì)我國(guó)滯后的制藥工業(yè)提出了很高的挑戰(zhàn)。因此，國(guó)家將目光投向了國(guó)外先進(jìn)國(guó)家。1980年，在國(guó)家醫(yī)藥管理局的支持下，中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)公司與日本大冢制藥成立中國(guó)大冢制藥有限公司，標(biāo)志著我國(guó)首家合資制藥企業(yè)的誕生。

       在接下來(lái)的數(shù)年內(nèi)，我國(guó)制藥工業(yè)迎來(lái)了中外合資辦廠潮。天津大冢、上海施貴寶、無(wú)錫華潤(rùn)、西安楊森、蘇州膠囊紛紛落地，并稱為合資企業(yè)“老五家”。“老五家”在中國(guó)創(chuàng)造了諸多第一，助力我國(guó)制藥工業(yè)提質(zhì)增效，如無(wú)錫華潤(rùn)帶來(lái)了無(wú)菌生產(chǎn)，上海施貴寶將產(chǎn)品出口至美國(guó)、西安楊森為醫(yī)藥代表行業(yè)創(chuàng)造了典范。

       醫(yī)藥代表浮沉史

       醫(yī)藥代表在中國(guó)制藥行業(yè)一窮二白的時(shí)期進(jìn)入中國(guó)，可謂“奉命于危難之間”。但其在國(guó)內(nèi)的發(fā)展可謂一波三折，從香饃饃到過(guò)街老鼠歷經(jīng) “誕生期”、“混亂期”和“恢復(fù)期”三大階段。

       1985-1995年，含著金鑰匙誕生期。上世紀(jì)80年代，藥品的匱乏與醫(yī)療水平的低下是兩大頑疾。長(zhǎng)期的對(duì)外封閉導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)長(zhǎng)期游離于國(guó)際主流學(xué)術(shù)體系之外，醫(yī)生無(wú)法接觸到先進(jìn)的藥物，在藥品的選擇上十分局限。

       合資企業(yè)醫(yī)藥代表學(xué)術(shù)化的推廣為行業(yè)注入了新鮮血液。1985年，隨著西安楊森的成立，醫(yī)藥代表進(jìn)入國(guó)內(nèi)。瞄準(zhǔn)了醫(yī)生學(xué)術(shù)體系不完善這一問(wèn)題，楊森在代表的招聘和培訓(xùn)上不遺余力。在招聘上，候選人大多是臨床醫(yī)生，包括一批專業(yè)能力強(qiáng)的主治醫(yī)生；在培訓(xùn)上，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的閱讀、幻燈的演練、溝通的技巧等均是核心要點(diǎn)，當(dāng)年的培訓(xùn)時(shí)常甚至達(dá)到了30天。完善的人才培養(yǎng)計(jì)劃造就了楊森優(yōu)秀的醫(yī)藥代表團(tuán)隊(duì)，在業(yè)內(nèi)楊森被譽(yù)為中國(guó)醫(yī)藥代表的“黃埔軍校”。

       這一時(shí)期可謂醫(yī)藥代表的“高光時(shí)刻”。憑借高水平的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，楊森的代表在院內(nèi)常受到張燈結(jié)彩般的歡迎。一名楊森的老代表回憶，90年代拜訪醫(yī)院時(shí)，院長(zhǎng)親自接待并邀請(qǐng)代表授課。而代表的收入也直接“一步登天”，與數(shù)百元的社平工資相比，代表的起薪即可達(dá)到數(shù)千元。這些現(xiàn)象的核心原因在于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療產(chǎn)品供需嚴(yán)重失衡，由于供給的不足，形成了強(qiáng)烈的賣方市場(chǎng)。

       1995-2014年，群雄割據(jù)混亂期。到九十年代中期，合資企業(yè)賺得盆滿缽滿，這令國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)看得眼睛發(fā)紅。一批國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)試圖效仿外企的醫(yī)藥代表推廣模式，然而，事情并沒(méi)有想象的容易。一方面，國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品并未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證，自然不會(huì)有過(guò)多指導(dǎo)醫(yī)生用藥的經(jīng)驗(yàn)；另一方面，國(guó)企人才的準(zhǔn)入和培訓(xùn)機(jī)制極其不完善，企業(yè)不愿意也沒(méi)能力投入大量的資金構(gòu)建自身的人才隊(duì)伍。因此，國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)普遍認(rèn)為，學(xué)術(shù)推廣的模式并不適用。

       帶金銷售很快成為了突破口。九十年代中期，醫(yī)生每月的工資僅數(shù)百元，醫(yī)生收入提升訴求強(qiáng)烈。在這種背景下，行賄這一簡(jiǎn)單粗暴的方式迅速成為了提升銷量的利器。以10%~30%的回扣率為例，處方一盒100元的藥品醫(yī)生可以收到10-30元的回扣，由于回扣的金額與處方量掛鉤，醫(yī)生處方的積極性大幅提升。

       很快，外企也加入了回扣的隊(duì)伍。與國(guó)企赤裸裸的利益輸送不同，外企更傾向于采用“臨床觀察費(fèi)”的模式。臨床觀察費(fèi)表面上是企業(yè)為了鼓勵(lì)醫(yī)生客觀記錄患者的用藥效果，予以的獎(jiǎng)勵(lì)。實(shí)際上，許多用藥效果的填報(bào)均是由醫(yī)藥代表完成的，臨床觀察費(fèi)淪為行賄的隱秘途徑。

       帶金銷售徹底改變了醫(yī)藥代表賣方市場(chǎng)的地位，不過(guò)這種轉(zhuǎn)變?cè)谒y免。隨著藥物選擇的多樣化，掌握著處方大權(quán)的醫(yī)生勢(shì)必受到皇帝般的待遇，而誰(shuí)伺候得好自然更容易受到皇帝的寵幸。

       2014年，葛蘭素史克因行賄被處以30億元的罰款，四大高管全部鋃鐺入獄。該事件具有劃時(shí)代的意義，一方面揭開了醫(yī)藥行賄的黑幕，另一方面推動(dòng)了制藥企業(yè)內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制的形成，有助于醫(yī)藥行業(yè)撥亂反正。

       2015年至今，撥亂反正恢復(fù)期。經(jīng)歷了數(shù)個(gè)低谷后，醫(yī)藥企業(yè)開始自我糾偏。一方面，淡化醫(yī)藥代表的概念，設(shè)立醫(yī)藥信息溝通專員和醫(yī)學(xué)聯(lián)絡(luò)員等職位。這類代表不以銷售指標(biāo)為考核依據(jù)，在拜訪中重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)品在使用中出現(xiàn)的臨床問(wèn)題；另一方面，設(shè)置合規(guī)專員，從后端監(jiān)控違規(guī)行為，嚴(yán)格審批和監(jiān)管市場(chǎng)活動(dòng)。

       除了企業(yè)的“自救”，國(guó)家亦出臺(tái)諸多政策確保醫(yī)藥代表的規(guī)范性和有序性。2015年，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)分類大典》將醫(yī)藥代表正式定為一份職業(yè)，工作任務(wù)包括向醫(yī)務(wù)人員傳遞醫(yī)藥產(chǎn)品相關(guān)信息、反饋藥品臨床使用情況等。2017年，食藥總局和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《醫(yī)藥代表登記備案管理辦法（試行）》，規(guī)定醫(yī)藥代表不得承擔(dān)藥品銷售任務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得允許未經(jīng)備案的人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部開展學(xué)術(shù)推廣等相關(guān)活動(dòng)等。

       在國(guó)家和企業(yè)的共同努力下，醫(yī)藥代表的工作逐漸回歸本位，由不成熟、不規(guī)范變得成熟、規(guī)范。當(dāng)下，盡管灰色的推廣活動(dòng)仍然存在，但其勢(shì)力正在弱化，學(xué)術(shù)推廣正重新站上山頭。

       但不可否認(rèn)，灰色的地帶難以被消滅，我們要做好與之長(zhǎng)期共存的準(zhǔn)備。破除醫(yī)藥腐敗并非一句簡(jiǎn)單的“醫(yī)藥代表不得入內(nèi)”即可解決，需要從體制機(jī)制的角度決策與謀劃。正如有記者將藥品價(jià)格居高不下歸因于回扣過(guò)高，這顯然是未經(jīng)深思熟慮的。藥品價(jià)格由招采部門談判確定，醫(yī)藥代表群體實(shí)際并無(wú)權(quán)利干預(yù)。

       不忘初心，牢記使命。30年前，醫(yī)藥代表以藥品宣傳大使的身份進(jìn)入國(guó)內(nèi)，大放異彩；30年后的今天，衷心希望這一群體盡快回歸本位，以學(xué)術(shù)化的推廣模式為中國(guó)的醫(yī)藥事業(yè)添磚加瓦，重拾輝煌。