1、流感病毒傳染性強(qiáng)，易發(fā)生突變

       流行性感冒（Influenza）簡(jiǎn)稱(chēng)流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。流感病毒的傳染性強(qiáng)，主要是通過(guò)呼吸道傳播。流感病毒特別是甲型流感病毒易發(fā)生變異，而使人群普遍易感，發(fā)病率高，已多次引起全世界的暴發(fā)流行。臨床特點(diǎn)為上呼吸道卡他癥狀較輕，而高熱、頭痛、乏力等全身中毒癥狀較重。

       人流感病毒為單鏈負(fù)鏈RNA病毒，屬于正黏病毒科（Orthomyxoviridae），病毒顆粒呈球形或桿狀，直徑80-120 nm。病毒表面有一層薄膜，由基質(zhì)蛋白（Matrix protein，H或HA）和神經(jīng)氨酸酶（Neuraminidase，N或NA）構(gòu)成，二者均具有抗原性，是甲型流感病毒分亞型的主要依據(jù)。病毒的核心由核蛋白NP、多聚酶和RNA組成，其中NP和病毒核酸共同組成核糖核蛋白復(fù)合體（Ribonucleoprotein，RNP）[1]。

       根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白抗原性的不同，將流感病毒分為甲(A)型、乙(B)型、丙(C)型，其中，甲型和乙型流感病毒的主要抗原決定簇HA和NA均為跨膜糖蛋白?；贖A和NA抗原性的不同，現(xiàn)可將甲型流感分為18個(gè)H亞型(H1-H18)和11個(gè)N亞型(N1~N11)。其中，人類(lèi)流感主要與H1、H2、H3和N1、N2亞型有關(guān)。感染人和動(dòng)物甲型流感病毒有部分共同抗原成分，但一般彼此之間不發(fā)生交叉感染。但是，近些年發(fā)現(xiàn)禽流感病毒某些亞型如H5N1、H9N2、H7N7、H7N9型可通過(guò)抗原變異后直接感染人類(lèi)。針對(duì)HA的抗體為中和性抗體，能夠結(jié)合宿主細(xì)胞的病毒受體或阻止病毒包膜與細(xì)胞膜融合來(lái)抵抗流感病毒感染。NA可以促進(jìn)子代病毒從宿主細(xì)胞內(nèi)釋放，抗NA抗體雖不具有保護(hù)性但能在一定程度上限制病毒的復(fù)制，減輕感染后病情的嚴(yán)重程度。

       流感的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40°C，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無(wú)流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。無(wú)并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病3-4天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需較長(zhǎng)時(shí)間。

       最常見(jiàn)的并發(fā)癥為肺炎，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、膿**休克等。

       2、流感病毒人群普遍易感

       傳染源：流感病毒的傳染源主要為患者和隱性感染者。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-7天，兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周。

       傳播途徑：傳播途徑主要為打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過(guò)上述途徑感染。在特定場(chǎng)所，如人群密集且密閉或通風(fēng)不良的房間內(nèi)，也可能通過(guò)氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。

       易感人群：流感病毒人群普遍易感，但特定人群感染后較易發(fā)展為重癥病例[2]：

       1）年齡<5歲的兒童（年齡<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；

       2）年齡≥65歲的老年人；

       3）伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；

       4）肥胖者：體重指數(shù)（Body mass index，BMI）大于30；

       5）妊娠及圍產(chǎn)期婦女。

       季節(jié)性特征：流感病毒傳染具有季節(jié)性特征。流感病毒每年在溫帶的秋冬季節(jié)都引起大量散發(fā)性呼吸道疾病（季節(jié)性流行?。?。甲乙型流感病毒季節(jié)性的流行常有兩個(gè)高峰，一是在校學(xué)生及其鄰居中（一般為年輕人），第二是在閉居家中者和半封閉的機(jī)構(gòu)中的人，尤其是老年人。乙型流感病毒一般引起較輕的呼吸系統(tǒng)疾病，但在每3～5年的流行中可導(dǎo)致很高的發(fā)病率和病死率。盡管在某一時(shí)期的流行多由單一血清型引起，不同型的流感病毒可以先后在某一地區(qū)出現(xiàn)或者同時(shí)出現(xiàn)但不同地區(qū)的優(yōu)勢(shì)株不同 [2]。

       亞洲地區(qū)以H1N1型甲型流感為主，歐洲和北美洲同樣以甲型流感為主，但無(wú)亞型。非洲以H3型甲型流感為主。其中中國(guó)以H1N1型甲型流感為主，其次為H3型甲型流感和乙型流感。

       疾病負(fù)擔(dān)：全球范圍內(nèi)，有癥狀流感在成年人中的罹患率為4.4%；65歲以上人群為7.2%。所有流感（包括無(wú)癥狀感染）在成年人中的罹患率為10.7%[4]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)1970-2009年19個(gè)流行季未接種流感**的成人流感罹患率為3.5%[5]。

       2017-2018季節(jié)，北京市流感感染人數(shù)約為227.1萬(wàn)人，總感染率為10.5%，有癥狀發(fā)病率為6.9%；其中15-24歲組感染率和發(fā)病率分別為13.4%和8.8%，25-59歲組分別為6.4%和4.2%；60歲及以上組為5.6%和3.7%[6-7]。2016-2018年，北京市流感住院患者病死率為0.5%[8]。

       3、流感基本的治療原則為對(duì)臨床診斷病例和確診病例盡早隔離

       衛(wèi)健委發(fā)布的流行性感冒診療方案2019版指出：

       基本治療原則為對(duì)臨床診斷病例和確診病例盡早隔離治療。

       對(duì)癥治療：高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者給與止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療。

       抗病毒治療：重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無(wú)重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，充分評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。

       藥物治療方面：

       中國(guó)診療指南中推薦的藥物如下表。

       除上述化學(xué)藥物外，還可采用中醫(yī)治療，常用的中成藥包括：

       疏風(fēng)解表、清熱解毒類(lèi)，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、清開(kāi)靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片、口服液）、疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類(lèi)、桑菊感冒類(lèi)等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。

       清熱解毒、宣肺止咳類(lèi)，如連花清瘟膠囊（顆粒）、銀黃類(lèi)制劑、蓮花清熱類(lèi)制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。

       美國(guó)方面，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)IDSA臨床實(shí)踐指南2018版中推薦的藥物如下表。

       如上表所示，美國(guó)臨床指南中僅推薦了神經(jīng)氨酸酶抑制劑類(lèi)藥物，且可同時(shí)用于治療及預(yù)防。

       綜上，中美兩國(guó)的指南中均推薦了神經(jīng)氨酸酶抑制劑類(lèi)藥物作為流感治療的藥物，尤其是奧司他韋，其應(yīng)用范圍較廣，可應(yīng)用于嬰兒、兒童以及成人。

       預(yù)防方面，除接種流感**外，中美兩國(guó)指南中均推薦了藥物預(yù)防，即奧司他韋、扎那米韋及帕拉米韋，預(yù)防劑量與治療劑量相比需有所減少。另外，中國(guó)指南中指出，藥物預(yù)防不能代替**接種，建議對(duì)有重癥流感高危因素的密切接觸者（且未接種**或接種**后尚未獲得免疫力）進(jìn)行暴露后藥物預(yù)防，建議不要遲于暴露后48小時(shí)用藥。

       另外，不同流感病毒株對(duì)于上述藥物均有一定的敏感性，如下表。

       由上表可知，大部分常見(jiàn)的甲型流感病毒以及所有的乙型流感病毒都對(duì)金剛烷胺或金剛乙胺耐藥，僅H1N1對(duì)金剛烷胺或金剛乙胺敏感，而除了H1N1對(duì)奧司他韋耐藥外，其余的常見(jiàn)的甲型流感病毒和所有的乙型流感病毒都對(duì)奧司他韋敏感，常見(jiàn)的甲型流感病毒和所有的乙型流感病毒都對(duì)扎那米韋敏感。

       4、流感的預(yù)防

       2020年9月疾控中心發(fā)布了《中國(guó)**預(yù)防接種技術(shù)指南》，該指南對(duì)**種類(lèi)進(jìn)行了推薦，如下表。

       如上表所示，流感**安全、有效。原則上，接種單位應(yīng)為≥6月齡所有愿意接種**且無(wú)禁忌證的人提供免疫服務(wù)。往年，我國(guó)推薦孕婦、6月齡-5歲兒童、60歲及以上老年人、慢性病患者等流感高風(fēng)險(xiǎn)人群和醫(yī)務(wù)人員為優(yōu)先接種人群。結(jié)合今年新冠疫情形勢(shì)，為盡可能降低流感的危害和對(duì)新冠疫情防控的影響，推薦按照優(yōu)先順序?qū)χ攸c(diǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行接種，包括醫(yī)務(wù)人員；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)、福利院等人群聚集場(chǎng)所脆弱人群及員工；重點(diǎn)場(chǎng)所人群；其他流感高風(fēng)險(xiǎn)人群等。

       參考文獻(xiàn)

       [1] 李蘭娟，任紅主編，傳染病毒（第9版）[M]，2018年

       [2] 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，流行性感冒診療方案（2019年版）

       [3] https://www.who.int/wer/en/

       [4] Somes MP, Turner RM, Dwyer LJ, et al. Estimating theannual attack rate of seasonal influenza among unvaccinated individuals: Asystematic review and meta-analysis[J]. Vaccine, 2018, 36(23): 3199-3207.

       [5] Jayasundara K, Soobiah C, Thommes E, et al. Naturalattack rate of influenza in unvaccinated children and adults: a meta-regressionanalysis[J]. BMC Infect Dis, 2014, 14: 670.

       [6] 張惺惺, 吳雙勝, 王全意, 等. 北京市2017-2018流行季流感感染率和發(fā)病率研究[J]. 國(guó)際病毒學(xué)雜志, 2019, 26(2): 73-76.

       [7] 張奕, 潘陽(yáng), 趙佳琛, 等. 2016-2018年北京市流行性感冒住院病例的流行病學(xué)和臨床特征分析[J]. 疾病監(jiān)測(cè), 2019,(07): 626-629.

       [8] Cruz JLG, Sola I, Be cares M, et al. Coronavirusgene 7 counteracts host defenses and modulates virus virulence[J]. PLoSPathogens, 2011, 7(6): e1002090