據(jù)“醫(yī)藥時(shí)間”消息，近日一則關(guān)于國(guó)家藥品集采的相關(guān)談話流傳出來(lái)。內(nèi)容包括：常態(tài)化開(kāi)展藥品集中采購(gòu)。只要符合集采條件的藥品品種數(shù)或其金額達(dá)到一定水平，即觸發(fā)啟動(dòng)國(guó)家集采。預(yù)計(jì)每年開(kāi)展兩批。

       此次重點(diǎn)談話內(nèi)容包括：加快推動(dòng)集中帶量采購(gòu)成為主導(dǎo)模式。目前，藥監(jiān)部門(mén)已加快注射劑仿制藥一致性評(píng)價(jià)進(jìn)度，兩家以上企業(yè)同時(shí)等待過(guò)評(píng)品種已達(dá)150個(gè)左右，從明年起，將逐步提高注射劑品種在國(guó)家集采中的比重。

       7月21日，上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展部分藥品相關(guān)基礎(chǔ)信息采集工作的通知》，按照采購(gòu)金額排序，覆蓋前80%的藥品約500個(gè)，到2021年覆蓋250個(gè)，2022年要全覆蓋，國(guó)家沒(méi)有開(kāi)展的，由各省組織開(kāi)展。在品類覆蓋上，化藥、生物制劑、中成藥都要納入集采。目前三批帶量采購(gòu)覆蓋的藥品僅113種，距離500種藥品尚有距離。

       近日，《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)文，期待國(guó)家藥品集中采購(gòu)和使用政策的不斷完善，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化開(kāi)展，以增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。從目前的趨勢(shì)來(lái)看，帶量采購(gòu)的常態(tài)化開(kāi)展已是板上釘釘。

       再過(guò)兩個(gè)月，便是“4+7”實(shí)施的兩周年，在這個(gè)時(shí)期，對(duì)帶量采購(gòu)進(jìn)行再思考，意義深遠(yuǎn)。

       01究竟做不做一致性評(píng)價(jià)

       幾年前，醫(yī)藥行業(yè)流傳著一句話，“不做一致性評(píng)價(jià)是等死，做一致性評(píng)價(jià)是找死”。這反映的是企業(yè)對(duì)做一致性評(píng)價(jià)的迷茫，企業(yè)想問(wèn)，做了究竟能干什么？盡管在2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)》中，明確同品種藥品通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，在藥品集中采購(gòu)等方面不再選用未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種，可是實(shí)際上并沒(méi)有相應(yīng)的配套措施。

       直到2018年底，“4+7”帶量采購(gòu)橫空出世，與一致性評(píng)價(jià)形成一套完美的“組合拳”，沒(méi)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種不能納入帶量采購(gòu)，這才進(jìn)一步推動(dòng)了企業(yè)開(kāi)展仿制藥一致性評(píng)價(jià)的熱情?？墒牵S著帶量采購(gòu)步入深水區(qū)，制藥企業(yè)面對(duì)一致性出現(xiàn)了第二次迷茫。

       在“4+7”帶量采購(gòu)中，獨(dú)家中標(biāo)的模式確保了中標(biāo)企業(yè)的銷(xiāo)量，但是這引發(fā)了其它未中標(biāo)企業(yè)的不滿。當(dāng)時(shí)企業(yè)的憤怒在于，“我們花了500萬(wàn)做一致性評(píng)價(jià)（一致性評(píng)價(jià)平均費(fèi)用為500萬(wàn)），可市場(chǎng)份額都給中標(biāo)企業(yè)了，一致性評(píng)價(jià)成本都收不回來(lái)。”在一片呼聲下，帶量采購(gòu)的規(guī)則迅速調(diào)整，中標(biāo)企業(yè)由一家變?yōu)榱巳?。這下，中標(biāo)企業(yè)不樂(lè)意了。“即使中標(biāo)了，平分的市場(chǎng)份額真的能保證“以量換價(jià)”的邏輯么？”

       實(shí)際上，一致性評(píng)價(jià)實(shí)屬冤枉，關(guān)鍵在于藥品價(jià)格的慘烈廝殺，動(dòng)輒70%~80%的價(jià)格下調(diào)，可否換來(lái)70%~80%的銷(xiāo)量提升？天量的銷(xiāo)量提升對(duì)于光腳的企業(yè)尚容易實(shí)現(xiàn)，對(duì)于穿鞋的恐怕實(shí)現(xiàn)起來(lái)較為困難。這里，穿鞋的優(yōu)秀代表當(dāng)屬跨國(guó)藥企們。當(dāng)然，目前這些來(lái)華的留學(xué)生也學(xué)精了，來(lái)帶量采購(gòu)的考場(chǎng)看看風(fēng)景，交個(gè)白卷，然后轉(zhuǎn)頭迅速鉆入院外市場(chǎng)。

       02究竟參不參加帶量采購(gòu)

       作為穿鞋的，跨國(guó)巨頭對(duì)于帶量采購(gòu)向來(lái)態(tài)度消極。“4+7”中，施貴寶的福辛普利納獨(dú)家中標(biāo)，但在隨后河北省宣布跟進(jìn)“4+7”帶量采購(gòu)時(shí)，施貴寶放棄跟標(biāo)，理由是生產(chǎn)能力不足。當(dāng)然，生產(chǎn)能力不足僅是托辭，正如馬克思說(shuō)過(guò)，資本如果有百倍的利潤(rùn)，他便會(huì)鋌而走險(xiǎn)。對(duì)于施貴寶而言，利潤(rùn)低下是關(guān)鍵因素。

       在第三批帶量采購(gòu)中，外企則更加直接，干脆給出“自殺式”報(bào)價(jià)。就乙肝藥拉米夫定片而言，石家莊迪康龍澤報(bào)價(jià)11.94元/盒，GSK報(bào)價(jià)904.2元/盒。奧氮平口腔崩解片5mg，最高有效價(jià)9.25元，禮來(lái)報(bào)價(jià)129元。可以說(shuō)，在這次帶量采購(gòu)中，外企一腳踢開(kāi)了帶量采購(gòu)這一“價(jià)格絞肉機(jī)”，外企攤牌了，就是不玩了。

       未來(lái)，外企的動(dòng)向如何，國(guó)家又會(huì)出臺(tái)什么樣的政策回應(yīng)外企的不配合，十分值得關(guān)注。

       03究竟能不能更好地落地

       帶量采購(gòu)的落地一直是個(gè)大問(wèn)題。帶量采購(gòu)的設(shè)計(jì)初衷是隨著一致性評(píng)價(jià)的落地，仿制藥與原研藥質(zhì)量和療效實(shí)現(xiàn)一致，伴隨著藥品價(jià)格的下降，為老百姓實(shí)實(shí)在在地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，即通過(guò)降低藥品價(jià)格破除“看病貴”的頑疾。

       因此，在帶量采購(gòu)的落地中，計(jì)劃的落地路徑是：藥品通過(guò)一致性評(píng)價(jià)（前提）——藥品進(jìn)入集采——藥品價(jià)格下降——患者購(gòu)買(mǎi)藥品——患者享受實(shí)惠——患者進(jìn)一步購(gòu)買(mǎi)集采品種。從理論上分析，該鏈條是一個(gè)良性循環(huán)，患者養(yǎng)成自發(fā)購(gòu)買(mǎi)集采品種的習(xí)慣后，推動(dòng)中標(biāo)產(chǎn)品銷(xiāo)量，激發(fā)藥企開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)的熱情，更多優(yōu)質(zhì)、低廉的國(guó)產(chǎn)仿制藥涌入市場(chǎng)。

       可實(shí)際上，這一鏈條落地的難度很高。一方面，一致性評(píng)價(jià)并未深入人心。有記者報(bào)道，由于一致性評(píng)價(jià)宣傳的不到位，許多老百姓并不了解一致性評(píng)價(jià)，部分醫(yī)務(wù)人員也始終堅(jiān)信“仿制藥不如原研藥”。另一方面，藥品價(jià)格下降的吸引力有限。盡管價(jià)格降幅顯著，例如“4+7”25個(gè)藥品平均降幅52%，最大降幅96%；第三批帶量采購(gòu)55個(gè)品種平均降幅53%，但是，由于帶量采購(gòu)的產(chǎn)品以普藥居多，本身價(jià)格不高，即使降幅超過(guò)50%，對(duì)患者沖擊力并不大。以20mg阿托伐他汀鈣片為例，4+7中標(biāo)的北京嘉林阿樂(lè)降價(jià)83%，降價(jià)后每片0.94元，與降價(jià)前5.52元/片相比，降價(jià)4.58元。以一盒7片計(jì)算，每盒降價(jià)32元。但對(duì)于患者而言，幾十元價(jià)格的節(jié)約實(shí)際上并沒(méi)有多大的影響（這還沒(méi)考慮醫(yī)保因素，報(bào)銷(xiāo)后節(jié)約的更少）。而20mg立普妥每片3.53元，雖然價(jià)格接近阿樂(lè)的四倍，但由于藥品支出并不高，仍有一批患者堅(jiān)持原研藥品。

       因此，原寄希望患者消化的量實(shí)際轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和醫(yī)生的頭上，最終落地的路徑為：藥品通過(guò)一致性評(píng)價(jià)（前提）——藥品進(jìn)入集采——藥品價(jià)格下降——約定的量分配到各省醫(yī)保局頭上——各省醫(yī)保局分配到各地醫(yī)院的頭上——各地醫(yī)院分配到醫(yī)生的頭上——醫(yī)生處方“消化掉”集采任務(wù)。帶量采購(gòu)的“量”實(shí)際上轉(zhuǎn)變成為了醫(yī)生的任務(wù)指標(biāo)，如果不按指標(biāo)完成，則績(jī)效會(huì)受到影響。

       行業(yè)內(nèi)有個(gè)段子，以前到了年底，醫(yī)生便不愿意再處方較為昂貴的藥品，因?yàn)閾?dān)心超出藥占比。現(xiàn)在到了年底，醫(yī)生便不愿意再處方一批較為便宜的藥品了，因?yàn)閹Я坎少?gòu)的指標(biāo)終于完成了。

       帶量采購(gòu)實(shí)施兩年來(lái)，給醫(yī)藥行業(yè)帶來(lái)了深遠(yuǎn)的變化。從三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的角度，帶量采購(gòu)實(shí)際上是醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保間的一次深度博弈，最直接的受益方是醫(yī)保，醫(yī)?？刭M(fèi)現(xiàn)象明顯。但醫(yī)藥和醫(yī)療在其中作為弱勢(shì)的配合方，卻如同啞巴吃黃連一般。作為醫(yī)藥人，我們理解改革伴隨著陣痛，但也衷心希望通過(guò)政策的完善，盡快理順帶量采購(gòu)中不完善的機(jī)制，在醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保中尋覓一個(gè)平衡，充分調(diào)動(dòng)藥品供需雙方的積極性，可持續(xù)地推動(dòng)帶量采購(gòu)常態(tài)化發(fā)展。