進入2020年四季度，多元化的藥品采購更加呈現出兩極分化的局面。省級帶量采購如火如荼，常規(guī)掛網聯動的動作同樣鋪開蓋地。
從微觀來看，原隸屬于各省衛(wèi)計委系統的藥品集采部門已經逐步完成整合優(yōu)化，藥品采購已經從穩(wěn)字當頭進入快速推進的階段。
目前，全國藥品采購的主流重點，主要圍繞省際聯盟集采的談判與降價，這種采購方式，既可以為未來國家醫(yī)保局在藥品采購的頂層規(guī)劃方面投石問路，又可以通過兩個不同類別的采購項目，檢驗未來藥品采購區(qū)域交易的“純度”。
某省級藥品集采領導的原話講，國家醫(yī)保局助推區(qū)域交易要有四要素考慮：要有跨區(qū)合作基礎、要有戰(zhàn)略伙伴資源、要有組織實施能力、要有主動配合意愿！
另外，值得注意的是，在藥品采購層面，一致性評價的動態(tài)開展，無疑是一種幸福的煩惱。近一年來，許多省份的藥品采購對此類品種經常是被動的打補?。喝珖畹腿∑骄鶅r與本省現行掛網價格取低值作為議價參考的，有采購價格由醫(yī)療機構或采購共同體與生產企業(yè)直接談判確定的；有填報通過仿制藥質量和療效一致性評價后，以該藥品全國中標（掛網）價的最低價作為該藥品在省平臺參考價格的。最主要的目前主流做法是，地方避開過評品種，主要聚焦非過評品種的帶量采購與掛網。
與此同時，醫(yī)保支付標準的確定、原研藥專利懸崖效應、基藥目錄的調整、針對通過一致性評價品種的采購（比如4+7及各地的專項采購）等政策的制定、出臺義價及推進落實。無不受到一致性評價工作進度的影響，一致性評價受阻，其他工作均受阻。
值得注意的是醫(yī)保支付標準方面，雖然，目前國家醫(yī)保支付標準相關政策并未實質性出臺，但相關配套政策正逐漸從“國家醫(yī)保目錄準入”、“國談品種續(xù)約”的角度切入，同時，各省也正在加快醫(yī)保支付標準的制定。以福建的陽光采購為例，從過去連續(xù)兩年的藥品采購直到現在的全省動調，醫(yī)保支付參考價格與藥品的最高銷售限價、采購價正形成一個相對契合的價格生態(tài)閉環(huán)，既有機聯動，同時又持續(xù)滾動。窺一斑而知全豹，從這個角度來說，在現階段的過渡時期，各省的醫(yī)療機構在結余留用利益刺激的大背景下，正充分撬動醫(yī)保支付標準的杠桿，以量換價的積極性不會有絲毫降低。
目前，經過規(guī)范調整，國家集中采購與地方集采，會在局部開展方式上有所優(yōu)化，但以量換價、降價控費的整體思路不會調整，生產經營企業(yè)要學會適應。經過三批四輪國家?guī)Я坎少?，國家對帶量帶預算采購已經不僅僅是有了初步印象，對于用量大藥企眾多的產品，各省將以國家聯采為藍本進行集團采購，用量少及部分獨家、專利藥品將開展議價確標或談判。
同時，備案采購、撮合交易、詢價采購將呈現常態(tài)步驟。醫(yī)院將擁有采購的話語權和決定權，尤其是在臨床路徑與按病種付費的背景下，資源利用控制將更加嚴格，將講究療效確切的同時醫(yī)院將主動參與成本控制。
新形勢下的藥品集中采購，仍然會統籌考慮到國家與地方的性質區(qū)分，大概率仍然將繼續(xù)繼承分類采購的大原則，劃分充分競爭、直接掛網、議價談判、試點聯盟采購、定點生產等方式，進行帶量采購。值得一提的是，今后的采購目錄將越來越難進。實行藥品集中采購目錄規(guī)范化調整已經是大勢所趨。
同時要值得留意的是，在集采結余留用政策逐步推廣下，在有關方面要求的同治療領域產品逐步開始臨床替代的背景下，在臨床路徑與按病種付費的要求下，醫(yī)療資源利用控制將更加嚴格，醫(yī)療機構在各項運營考核的基礎上，將進一步主動收縮成本。
通過三批四輪國采來看，國家?guī)Я坎少彸浞煮w現了 從“為用而采”向“應采盡采”的思路，未來過評企業(yè)達到 3 家及以上的都有極大可能被納入國家?guī)Я坎少?。而其它零星?ldquo;石頭塊”、“石子”（未過評或基本上過評無望的仿制藥），由省級組織帶量采購或區(qū)域聯盟組織開展。
通過上述分析，基本上可以判斷出，國家有關方面對下一步集中采購已經有了大體的方向，目前基本可以肯定的是有關方面仍然希望以省際聯合為主，一方面省級平臺資源相對成熟，另一方面覆蓋的面積能夠迅速擴大。筆者前期曾揣測過，國家?guī)Я坎少徴跇淞⑹痉缎?，省級正與國家形成互相促進的招采格局，如果部分地級市再創(chuàng)新性的單獨搞帶量采購，可能會對整體的藥品及耗材帶量采購格局產生一定的影響。
從目前來看，全力以赴做好第四批國采，然后參照國采藍本再繼續(xù)做好省級及地級市的帶量采購，仍然將堅定不移地走下去。即國家和地方先后以試點為主，抓大放小，將大魚收網，起到示范作用。待時機合適，將所有大魚小蝦全部收網，做到交叉無死角多維度價格調整，從而真正形成質量優(yōu)先、成本優(yōu)先的醫(yī)藥市場新格局。
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